BI 5,2 K

NAMA : ……………………...…….……….…..………
ASSESMENT PRA ANESTESI / SEDASI
TGL.LAHIR: ……….………..…....…………… L / P.
UMUR : …………….… Berat Badan : …...……

Tanggal Operasi : …………………………… Dokter Anestesi : …………………………… Ass.Anestesi : …………………...…..…

Dokter Bedah : …………………………… Ass.Bedah : …………………...…..…
ASSESMENT PRA ANESTESI / SEDASI

Pemeriksaan ( Tanggal : …………………..…….………………… Oleh : …………..……..………..…..………………………...…..……..……… )

Diagnosis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
RencanaPenyakit
Riwayat Operasi :: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Asthma COPD ISPA TBC Effusi Pleura

Hypertensi PJK Penyakit Katub Jantung Pace Maker Gagal Jantung

Stroke Epilepsi Parkinson Kejang Keluhan Punggung

DM Penyakit Ginjal Thyroid Hepatitis Sirosis Gastritis
Malignan Hipertemia Alergi
Evaluasi Jalan Nafas
Geriatri Bebas : Ya / Tidak
Buka Mulut : Lebih dari 3 jari / Tidak
Lain-lain………………… Malampathy : 1 2 3 4 5
Jarak Mentohyoid : Lebih dari 4 jari / Tidak
Keterangan riwayat penyakit : Leher
Gerak leher :: Pendek
Bebas / /Tidak
Tidak

Gigi palsu : Ada / Tidak

Lain-lain : ………………………………………
Pemeriksaan Fisik :
- Evaluasi jalan nafas :
- ……………………………………………………………………………………………………………
- ….……………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………
- ….……………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………
- ….……………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………
- ….……………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………
- ….……………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………
- ….……………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………
- Puasa/Makan terakhir jam : Puasa/Minum terakhir jam :
- Hasil Pemeriksaan Lab :
Hb : …………………. GDA : …………………. PPT : ...….…. /…….... T 3 : ……..…… BGA, PH : …………
WBC : …………………. GD 2 jam pp : …………………. APPT : ...….…. /…….... T 4 : ……..…… PCO2 : …………
Plt : …………………. Ureum : …………………. SGOT : ...……...… TSH : ……..…… PO2 : …………
Hct : …………………. Creatinin : …………………. SGPT : ...……...… BE : …………
Na : …………………. Albumin : ………………….
K : …………………. Gol.Darah : ………………….
Hasil Pemeriksaan Lain : ( X-Ray, ECG, Echo, CT Scan, MRI, IVP )

Kesimpulan Assesment Pra Anestesi / Sedasi : PS ASA : 1 2 3 4 5 D

Penyulit : ……………………….. Antisipasi : ……………………….

……………………….. ……………………….
……………………….. ……………………….

Rencana Anestesi : General Anesthesi Rencana Premedikasi : …………...…..…………………..

Regional : SAB / Peridural / Lain-lain

 MONITORING DURANTE ANESTHESI / SEDASI
Jam : INSTRUKSI Dr.ANESTESI POST OPERASI
Obat :
1 6 11 KONTROL
2 7 12 Tensi, nadi, napas, suhu tiap :
3 8 13
4 9 14
5 10 15 Posisi :
CAIRAN IV

DARAH Cairan Infus / Transfusi :

- Pre Induksi Keadaan saat tiba di IKO : 260

RR : ………………X / mnt Nadi : ………………X / mnt 240
SpO2 : ……………… % Tensi : ……………… 220
mm / Hg
Temp : ……………… 0C 200 Antibiotik :

Kesadaran : 180
Sadar baik
160
Bereaksi terhadap panggilan
140 Obat-obatan lain :
Bereaksi hanya terhadap rangsang nyeri
120
Tidak bereaksi
100
GCS : ….… - ….… - …….
80
- Induksi
60
1. GENERAL ANESTESI
- Intubasi : Awake / Non Apnea / Apnea 40

- Jalan Nafas : 20
Minum makan :
- ETT No. : ……..…… Cuffed : ……...…. cm H2O
CVP
Kink / Nonkink Oral / Nasal
MAP
Tampon Mayo
- LMA No. : ……..…… Cuffed : ……...…. cm H2O IBP
Urine :
- Masker Ketat / Nasal Canula SpO2

- Trakeostomy EtCO2

- Jackson Rees Suhu

Bila kesakitan :
Perdarahan
- Inhalasi dengan :
Urine
- TIVA dengan :
Tourniquiet on/off
- O2 / N2O : ………….. / ………….. Lt / menit

- Respirasi : Spontan / Control Masalah / Penyulit Bayi Lahir : ……………………………………….. Lain-lain :

Tidak Ada Jam : ………………………………………..
- Respirator, VT : ………. cc, F : ………. X/mnt Jenis Kelamin : L/P
Ada IDT : ………………………………………..
I : E = ….... : ...…. PEEP = …...….. AS Menit 1 : ………………………………………..
AS Menit 5 : ………………………………………..
2. REGIONAL ANESTESI KESEIMBANGAN CAIRAN
- Airway : ………………….…………..……………….. CAIRAN MASUK : CAIRAN KELUAR,
- SAB / Peridural / Caudal / Lain-lain Pre Op : ……………………………… CC
- Jenis Jarum : ………...…….……... # : ...……..…..….. Dur Op : URINE : …………………………………… CC
- Insersi Setinggi : ………… LCS : ………… Barbotage : …..… LOR : ….... KRISTALOID : ……………………………… CC DARAH : …………………………………… CC
- Blok Setinggi : …………..…….…………..………………. KOLOID : ……………………………… CC C.LAMBUNG : …………………………………… CC
- Obat : ……………………………………………..……… DARAH : ……………………………… CC LAIN-LAIN : …………………………………… CC
- JALUR INTRAVENA LAIN-LAIN : ……………………………… CC TOTAL : …………………………………… CC
Perifer # : …………………..…………………………….……….………….. TOTAL : ……………………………… CC DEFISIT / EKSES : …………………………………… CC
Sentral # : …………………..…………………………….……….…………..
IBP : Radialis / Femoralis / Lain - lain : # ………...……….………………. Tanda Tangan Dr.Anestesi
- Posisi Pasien : ...….…………………..…....…………………………………………….

- Nama / Macam Operasi : ...….…………………..….......……………………………… ……………………………

2 3
MONITORING PASCA ANESTHESI / SEDASI

Perawat yang menyerahkan : …………………………………………………… Observasi Dasar

Perawat yang menerima : …………………………………………………… Suhu : ……………° C TD : ………../…..……. mmHg
Jenis Anestesi : …………………………………………………… Nadi : …………..x / mnt RR : ……….…….X / mnt
Jam Datang : …………………………………………………… Alergi :
Jam Keluar : ……………………………………………………

TENSI / JAM
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
1. AKTIVITAS : 4 anggota gerak : 2
(mampu bergerak atas kemauan 2 anggota gerak : 1
sendiri atau atas perintah) 0 anggota gerak : 0
2. PERNAFASAN : nafas Tidak Sesak : 2
(mampu menarik
A dalam Nafas dangkal & pendek-pendek : 1
L dalam dan batuk spontan) Tak bernafas atau Apneic : 0
3. SIRKULASI :
D
R
Tek.Darah berbeda + 20 mmHg dibandingkan sebelum anestesi :2
Tek.Darah berbeda + 20-50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi :1
E
Tek.Darah berbeda + 50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi :0
T
4. KESADARAN : Sadar baik :2
E Berespon bila dipanggil :1
Tidak ada respon :0
S 5. SATURASI OKSIGEN :
C Saturasi mampu bertahan > 92 % pada udara kamar :2
O Perlu bantuan O2 inhalasi untuk mempertahankan Saturasi > 90 % :1
R Saturasi O2 tetap < 90 % meskipun mendapat bantuan O 2 inhalasi :0
E TOTAL
1.Pulih sadar sempurna bila skor Aldrete 10
2.Koma bila skor Aldrete 0
3.Diulang setiap 15 menit
4.Pasien bisa dikeluarkan (discharge) dari Ruang Pulih Sadar bila didapatkan skor > 9.
Skor Nyeri
Tanda Tangan
Infus

Terapi O2
Pembalut luka
Perdarahan
Drainase
Muntah
Urine
Obat-obatan Dosis Jam TT Hal Khusus

Perawat yg menyerahkan :
(Nama & TT )
Perawat yg menerima :
(Nama & TT )

Keluar RR Ke : Ruangan IPI Pulang BANGIL , …………………………….

……………………..………………….
4