PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUMI PANUA

Jln. Dr. Herizal Umar, Desa Botubilotahu, Kec. Marisa - 96266
ASSESMEN PRA ANESTESI DAN PRA INDUKSI
Nomor RM Pendidikan : Ruangan :
Nama Pasien
Tanggal Lahir Sex Gol. Darah Status Kawin Agama Pekerjaan

Alamat Lengkap & No. Telepon :

Berat TD Frek. Frek. Suhu SpO2 Diagnosa :
Kesadaran
Badan Nadi Nafas dll.

Riwayat Operasi/Anestesi Rencana Tindakan :

Riwayat Komplikasi Anestesi pada Pasien
Ada Tidak ada Obat yang sedang dikonsumsi
Gigi : Tampak Normal
Goyah Semua Atas Bawah Sabagian Alergi Obat / Makanan :
Gigi Palsu Semua Atas Bawah Sebagian
Jalan nafas : Tidak ada masalah yang terlihat Pemeriksaan Lab. Radiologi dan
Skor Mallampati : Penunjang lain
Hb : ........... Ht : ............ Rontgen
Leuko : ........... Ada
Trombosit : ........... Tidak ada
GDS : ........... HBsAg : EKG
Respirasi : HIV : ........... Ada
Asma PPOK Gol. Darah : ........... Tidak ada
Riawayat ISPA ISPA Lain-lain : ..............................
Sleep Apnea Puasa
Merokok......Batang/bungkus tiap hari selama....,,,,, thn
Riwayat merokok......Batang/bungkus tiap hari selama Rencana Anestesi :
.......... Tahun dan berhenti ............
Normal ASA 1 2 3 ###
4 T/D
Lain-lain
Kardiovaskuler Rencana GA - REG - IV Sed - L/MAC
Angina Dislipidemia Normal
CAD MCI Premedikasi
CHF Pacemaker
Disritmia Penyakit katup Obat Waktu
Hipertensi Lain-lain ...........................................................................................
Sistim Pencernaan ...........................................................................................
Penyakit Liver Lain-lain Normal ...........................................................................................
Mual/muntah ...........................................................................................
Drug/alkohol abuse
Neuro/muskuloskeletal
Artritis Kejang-kejang Normal
CVA/TIA Lain-lain Pohuwato, ............................Jam, ...........
Kelumpuhan
Penyakit Neuromuskular Dokter Anestesi
Ginjal/Endokrin
DM Riwayat Steroid
Gagal Ginjal / Diafisis Penyakit Tiroid
Lain-lain Normal (...............................................................)
Lain-lain
Koagulopati Kehamilan Tidak ada
Obesitas Riwayat Psikiatri
Beilah Tanda ( V ) pada tanda
.......................
.......................
.......................
.......................