RM 45

PEMERINTAH KOTA KEDIRI Nama : .......................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI Tgl. Lahir : .......................................
JL. Wakhid Hasyim No. 64 Telp. (0354) 6021640 No. RM : ......................................
email : rsud-kilisuci@kedirikota.go.id mohon diisi atau tempelkan label jika ada
KEDIRI
Kode Pos 64114

EVALUASI PRA ANESTESI / PRA SEDASI

Kesadaran Berat Tekanan Frekuensi Frekuensi Suhu CVP Diagnosa :
Badan Darah Nadi Napas SpO2,
dan lain-
lain

Riwayat Operasi / Anestesi / sedasi : Rencana tindakan :

Riwayat komplikasi anestesi / sedasi pada pasien
 Ada  Tidak ada Obat yang sedang dikonsumsi :
Gigi :  Tampak normal
 Goyah :  Semua  Atas  Bawah  Sebagian Alergi obat / makanan :
 Gigi palsu :  Semua  Atas  Bawah  Sebagian
Jalan Nafas :  Tidak ada masalah yang terlihat
Skor Mallampati : Pemeriksaan Lab Radiologi dan
Penunjang lain
Hb : ............ Ht : ................. Rontgen
Respirasi : Leukosit : ................  Ada
 Asma Trombosit: ..............  Tidak ada
 PPOK GDS : ........ HBs Ag :....... EKG
 ISPA Anti HIV: ................  Ada
 Riwayat ISPA Lain-lain: .................  Tidak ada
 Sleep Apneu Puasa
 Merokok .................. Batang/ bungkus tiap hari selama ............... thn Minum Terakhir Jam : .....................
 Riwayat Merokok ............Batang/ bungkus tiap hari selama .........thn
Berhenti .................... Makan Terakhir Jam : .....................
 Normal  Lain-lain
Kardiovaskular : Rencana Anestesi / sedasi :
 Angina  Dislipidemia  Normal
ASA 1 2 3 4 5 T/ D
 CAD  MCI
 CHF  Pacemaker Rencana GA - REG - TIVA - LMA
 Disritmia  Penyakit Katup
 Hipertensi  Lain-lain Premedikasi :

Sistem Pencernaan : Obat Waktu

 Penyakit Liver  Lain-lain  Normal
 Mual / Muntah ........................................................................
 Drug/Alcohol Abuse
........................................................................
Neuro / Musculoskeletal :
 Artritis  Kejang  Normal ........................................................................
 CVA / TIA  Lain-lain
Rencana Analgesik Pasca Anestesi/Sedasi
 Kelumpuhan
 Penyakit Neuromuskular …………………………………………
Ginjal / Endokrin :
Kediri, ........................ Jam : .........
 DM  Riwayat Steroid  Normal
 Gagal Ginjal / dialisis  Penyakit tiroid  Lain-lain Dokter Anestesi
Lain-lain :
 Koagulopati  Kehamilan  Tidak ada
 Obesitas  Riwayat Psikiatri ( ........................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang
031/MED/REV00/RSUDK/2021

Berilah tanda ( √ ) pada tanda  yang sesuai