LEMBAR OBSERVASI DAN PEMBERIAN CAIRAN

MR 8
Diisi oleh Dokter/ Keperawatan
NAMA LENGKAP PASIEN : NO REKAM MEDIS:
Diagnosa :
Instruksi Dokter :
Tanggal :
CAIRAN
TTV Nama & Paraf
JAM Intake Output
KET
TD N S P GCS INFUS/ PARENTERAL INJEKSI PASIEN/
Urine BAB Muntah IWL Drain PERAWAT
Cairan/ Kolf Sonde Obat Via KELUARGA

JUMLAH
 TANGGAL PENGISIAN : ............................. NO. RM : ......................................
JAM PENGISIAN : ............................. NAMA PASIEN : .....................................
TANGGAL LAHIR : .....................................
RUANGAN : .....................................

PENGKAJIAN GIZI

A. Antropometri
ANTROPOMETRI DEWASA
BB: Kg TB : Cm BBI : Kg IMT : Kg/m²
TL : Cm TB Est : Cm LLA: Cm %LLA : %
Starus Gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
ANTROPOMETRI ANAK
BB: Kg TB : Cm LLA: Cm BB: Kg % BBI
BB/ U: TB/U: BB/TB: LLA/U
Starus Gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas
B. Biokimia
Normal
Bermasalah:………………………………………………………………………………………………………………..
C. Fisik -Klinik
Normal
Bermasalah:…………………………………………………………………………………………………………………
D. Riwayat Gizi
Dahulu:
Tidak ada alergi makanan Ada alergi makanan
Pola Makan teratur Pola makan tidak teratur
 Susunan menu seimbang susunan menu tidak seimbang
dibeikan ASI Tidak diberikan ASI
Lain-lain
Sekarang
Nafsu Makan Baik Kurang
Sulit menelan Sulit mengunyah Mual Muntah
Diet: Pareteral, Berupa:…………………………………………………………………………………..
Enteral : Oral NGT Lain-Lain
Berupa :………………………………………………………………………………………………….
E. Riwayat Personal
Riwayat Penyakit dahulu : Hipertensi DM Jantung Stroke

Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………….

Ahli Gizi/ Dietisien,

(……………………………………………………)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Umur/ Jenis Kelamin Laki- Laki Perempuan Tanggal Lahir:
Alamat
No Identitas Diri/ KTP/SIM/Passport
Telah mendapatkan penjelasan tentang:
Tujuan Pasien rawat inap Resiko dan Komplikasi yang mingkin terjadi
Peringatan akan bahaya yang mungkin terjadi Perkiraan lama dilakukan rawat inap
Hak dan Kewajiban Pasien lain-lain………………………………
Di samping itu, dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa:
Tanggung jawab dan resiko sendiri terhadap pasien bila terjadi sesuatu hal setelah keluar dari
Rumah sakit
Pasien dapat datang kembali ke Rumah Sakit jika terjadi keluhan yang dirasakan bertambah
berat selama pengawasan dirumah
Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan
Penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya saya BERSEDIA/MENOLAK DI RAWAT INAP
Di RSU Tadulako Palu.
Jika menolak, alasan menolak:………………………………………………………………………………
Lingkari
VIP A/ VIP B/ VIP C/ KLS I/ KLS II/ KLS III
** Coret yang tidak perlu
Palu,………………………20

Petugas Pasien/Kelaurga Pasien

(…………………………………) (………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 NO. RM : ...............................
TANGGAL PENGISIAN : ......................... NAMA PASIEN : ..............................
JAM PENGISIAN : ................................... TANGGAL LAHIR : ..............................
RUANGAN : ..............................

SKRINING GIZI PASIEN DEWASA

SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami penurunan/ peningkatan BB yang tidak
2 0
diinginkan dalam 6 Bulan terakhir?
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
3. Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus
(Penyakit) DM/Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Imunitas menurun /lain-lain
2 0
Sebutkan…………………………………………………………….
Total Skor
SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRI/ KEHAMILAN/ NIFAS
SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0

2. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan 2 0

3. Nilai HB < 10 gr/dl atau HCT < 30 % 1 0

4. Ada gangguan metabolisme/ kondis Khusus
(Penyakit: DM, Gangguan Fungsi Tiroid, Infeksi Kronis, HIV AIDS, TB, 2 0
Lupus, Lain-lain Sebutkan………………………………………………….)
Total Skor
SKRINING GIZI PASIEN ANAK
PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien tampak Kurus? 1 0
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 Bulan Terakhir? 2 0
_ Berdasarkan penilaian Objektif data BB bila ada atau penilaian subyektif
Orang tua pasien
_ Untuk Bayi < 1 Thn Berat Badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut? 1 0
_ Diare > 5 Kali/hari dan /atau muntah > kali/hari dalam seminggu terakhir
_ Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien 2 0
beresiko mangalami malnutrisi ?
( Penyakit: diare Kronis, HIV, PJB, Hepato Ginjal, Stoma lain-lain sebutkan
………………………………………………………………………………………………………………..
Total Skor
Kesimpulan
_ Total Score < 2 : Ahli Gizi melakukan Pelayanan Gizi pada pasien tidak beresiko malnutrisi
( Pengkajian Gizi, Intervensi Gizi, Monitoring dan Evaluasi)
_ Total Score < 2 : Ahli Gizi melakukan Asuhan Gizi pasien beresiko malnutrisi
 MR 4b

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN ( DPJP)/ TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI

PENERIMA INFORMASI

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. DIAGNOSIS (WD/DD)

2. DASAR DIANOSIS

3. TINDAKAN MEDIS

4. INDIKASI TINDAKAN

5. TUJUAN TINDAKAN

6. RESIKO TINDAKAN

7. KOMPLIKASI TINDAKAN

8. PROGNOSIS PENYAKIT

9. ALTERNATIF TERAPI

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan memberikan kesempatan bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
yang saya beri tanda/paraf dikolom kanan dan telah memahamiya