Klinik Sari Medika

Jl. Jend. Sudirman No. 38 Kupang Ambarawa Semarang

Telp. (0298) 594 989 / 6052502 Hp. 085870064102
Email : kliniksarmed38@gmail.com

NO. RM

FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

BPJS PBI NO. KARTU BPJS

: .......................................... (L/P)
Nama : ................................................ BPJS NON PBI
Nama KK : ................................................
TTL : ................................................ UMUM RIWAYAT ALERGI
Agama : ................................................ OBAT/MAKANAN:
Pekerjaan LAIN
: ................................................
Alamat

RIWAYAT KESEHATAN Sekarang: .................

a. Riwayat Penyakit Pribadi
 DM
 Hipertensi
 Kolesterol Tinngi
 Penyakit Ginjal
 Asam Urat Tinggi
b. Riwayat Penyakit Keluarga  DM
 Penyakit Ginjal
 Depresi
 Stroke  Katarak
 Penyakit jantung koroner
 Perdarahan
 Penyakit Hati/ Liver
 Lain-lain.......................................................
 Hipertensi
 Penyakit Jantung Koroner
 Gangguan Kejiwaan
 Lain-lain.......................................................

c. Riwayat Penggunaan Obat  Tidak Ada  Ada

Jika Ada, sebutkan ............................................

KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat Sosial  Merokok  Minum alkohol
 Lain-lain.......................................................
b. Riwayat Pekerjaan Apakah pasien berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia, dll)
 Ya, Sebutkan .........................................................................................
 Tidak

c. Kepercayaan : ...................................................................................................................
PEMERIKSAAN STATUS FISIK
b. Keadaan umum Pemeriksaan Fisik
 Baik TD : BB :
 Sedang HR : TB :
 Lemah RR :
 Jelek T :

c. Gizi
 Kurang Sistem Pernafasan
 Baik a. Keluhan : Sesak / Nyeri / Batuk
b. Irama Nafas : Teratur / Tidak
 Lebih
c. Suara Nafas : Ronkhi / Wheezing
d. Terpasang O2 :-/+
d. Resiko Jatuh (LANSIA)
Skor Morse Sistem Kardiovaskular
 Tidak Beresiko a. Keluhan Nyeri dada : Ya / Tidak
 Resiko Rendah b. Suara Jantung : Reguler / Ireguler
 Resiko Tinggi

SCREENING GIGI Keluhan Gigi:

Ambarawa, ...........................................
Ttd & Nama Petugas