No RM :...................................................

Nama : ..................................................
Tanggal lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ............................................L/P
ASSESMEN AWAL GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk UGD : .............................................. Pukul : ........................................ WIB

Beri tanda (√) pada kolom yang dianggap sesuai dengan kondisi pasien
TRIAGE PASIEN
PASIEN DEWASA

PEMERIKSAAN RESUSITASI URGENT NON URGENT TANDA VITAL

Jalan Nafas  Sumbatan  Bebas  Bebas KESADARAN :
GCS :E____M_____V_____
 Henti Nafas  Frek.Napas < 16  Frek.Napas  TD :
atau >24 16 -24
 Frek,Nafas < 10  Mengi / Ronkhi  Nadi :
 Sianosis   RR :
Sirkulasi  Henti Jantung  Frek. Nadi < 60  Frek. Nadi 60-  Suhu :
atau >100 100
 Tidak ada Nadi  TD sistol < 90  TD sistol 90-  SpO2 :
atau > 140 140
 Pucat  TD diastol < 60  TD diastol 60-  Riwayat alergi
atau > 90 90 Makanan / Obat
 Akral Dingin  Lain –lain
Kesadaran  GCS < 9  GCS < 12  GCS 15

PASIEN BAYI DAN ANAK

RESUSITASI URGENT NON URGENT TANDA VITAL

 Koma  Terdapat tanda prioritas  Tidak ada KESADARAN :
gawat darurat GCS :E____M____V____
 Kejang  Bayi kecil < 2 bulan  Tidak ada TD :
tanda
 Suhu sangat panas > 40 ̊̊C Prioritas  Nadi :

 Obstruksi Jalan Nafas  Trauma / perlu tindakan bedah  RR :

segera Suhu :
 Trimus  SpO2 :

 Sianosis  Palor (sangat pucat)

 Trimus  Riwayat alergi

Makanan
 Sesak Nafas Berat  Keracunan  Lain – lain

 Nyeri Hebat

 Gelisah

 Gizi Buruk

 Udema kedua tungkai

 Luka bakar luas

Sirkulasi
 Akral dingin, nadi cepat
& lemah
 Akral dingin, CRT > 3
detik
 Dehidrasi berat (KU
lemah, mata
Cekung turgor sangat
menurun

ASSESMEN AWAL GAWAT DARURAT

Diisi oleh Perawat/Bidan
Beri tanda (√) pada kolom yang dianggap sesuai dengan kondisi pasien

1. INFORMASI DIDAPAT DARI □ Auto Anamnesa □ Hetero Anamnesa, Yaitu____________

2. KELUHAN PASIEN
□ Nyeri □ Demam
□ Sesak Nafas □ Lainnya : ____________________________________

3. STATUS FUNGSIONAL

□ Jalan Tanpa Bantuan/Mandiri □ Ketergantungan Total □ Perlu Bantuan

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan dengan Anggota Keluarga : □ Baik □ Tidak Baik

Emosi : □ Tenang □ Takut □ Cemas □ Sedih □ Marah

Kecenderungan Bunuh Diri : □ Tidak □ Ya

5. ASESMEN RISIKO JATUH

Untuk Pasien Anak (Humpty Dumpty)

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
Umur 3 tahun – 7 tahun 3  
7 tahun – 13 tahun 2  
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2  
Wanita 1  
Neurologi 4
Diagnosa Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pik1r 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di tempat
4
tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam
3
ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan,
3
obatan diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori : □ 7-11 Risiko Rendah (RR)
□ ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
*Pasien dengan Risiko Tinggi dilakukan tindakan pencegahan jatuh sesuai aturan yang berlaku
 Untuk Pasien Dewasa (Morse False Score)
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/walker 15
Tidak ada/dibantu perawat/tirah baring 0
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu (pincang/diseret) 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori : □ Risiko Tinggi = ≥45

□ Risiko Rendah = 25-44
□ Tidak ada Risiko = 0-24
*Pasien dengan Risiko Tinggi dilakukan tindakan pencegahan jatuh sesuai aturan yang berlaku

6. ASESMEN GIZI
BB : ________ Kg TB : _________ Cm LK : _________ Cm

SKRINING GIZI DEWASA

NO PENILAIAN Skor
1 Penurunan Berat Badan Yang Tidak Diinginkan dalam 6 Bulan Terakhir
a. Tidak Ada 0
b. Tidak Yakin / Pakaian Terasa Longgar 2
c. 1-5 kg 1
d. 6-10 kg 2
e. 11-15 kg 3
f. >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena penurunan nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor (1+2)
Pasien dengan diagnosa khusus ?
Penurunan imunitas / typhoid / hipertensi / gastritis / diabetes melitus / gagal ginjal □ Ya
kronik / pasien hemodialisa / geriatri / luka bakar / sirosis hepatis / pneumonia / □ Tidak
cedera kepala berat / stroke / post tindakan operasi / lainnya _____________

*Bila Skor ≥2 atau pasien dengan diagnosa khusus dipertimbangkan untuk konsultasi dengan ahli gizi

SKRINING GIZI ANAK (Gunakan Grafik BB/TB sesuai usia)

Pasien Anak >5 Tahun Pada pasien anak < 5 tahun
(menggunakan grafik CDC) (menggunakan grafik Z-score WHO 2005)
Kriteria : Kriteria :
□ > 95 persentil : Obesitas □ > 3 SD : Obesitas
□ 85 – 95 persentil : Gizi Lebih □ -2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
□ 50 – 85 persentil : Gizi baik □ -2 SD – 2 SD : Gizi baik
□ 5 – 50 persentil : Gizi kurang □ -2 SD – -3 SD : Gizi kurang
□ < 5 persentil : Gizi buruk □ > -3 SD : Gizi buruk

*Pasien dengan kriteria Obesitas dan gizi buruk dikonsultasikan kepada ahli gizi

7. ASESMEN TAMBAHAN KEBIDANAN (Khusus untuk pasien Kebidanan)

Riwayat Haid : Siklus ________ hari □ Teratur □ Tidak Teratur Lamanya : _________ hari
Riwayat Kehamilan : Usia kehamilan ______________ Taksiran Persalinan ______________
HPHT ______________ DJJ ___________ TFU ___________
Kontraksi/his ____________________ Presentasi ______________
Masuk PAP ____________________
Riwayat ANC : □ Dokter SpOG □ Bidan □ Puskesmas □Lainnya _______________
□ Teratur □ Tidak teratur
Riwayat KB : □ IUD □ PIL □ Suntik □ Implan □ MOW □ Lainnya _______________
Refleks Patella : Kanan _________________ Kiri ________________
Anogenital : Kelamin ____________________________________
Pengeluaran __________________________________
Inspekulo ____________________________________
Pemeriksaan Dalam ____________________________

Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu :

Hidup
No Tahun Kehamilan Persalinan Oleh Jenis Berat Perdarahan Nifas
/Mati

8. MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

9. INTERVENSI

Tanggal Selesai Pengkajian ........................20.........

Jam ..............WIB

Verifikasi Dokter UGD Perawat/bidan yang melakukan pengkajian

(...................................................................) (...................................................................)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

ASSESMEN AWAL GAWAT DARURAT

Diisi oleh Dokter
 Beri tanda (√) pada kolom yang dianggap sesuai dengan kondisi pasien

ASESMEN NYERI □ Tidak ada nyeri □ Ada nyeri (lanjutkan dengan asesmen nyeri)

□ Numeric Rating Scale (NRS)

(Untuk Anak ≥6 tahun & Dewasa)

□ Wong Baker Face Scale

(Untuk anak >3 tahun yang tidak dapat
Menentukan nyeri dengan angka)

□ FLACC
(Untuk Anak 0-3 tahun yang tidak bisa menentukan nyeri)
NO KATEGORI SKOR NILAI
0 1 2
1 Face (Wajah) Tidak ada ekspresi, Menyeringai, mengerutkan Dagu gemetar, gigi
senyum dahi gemeretak
2 Leg (kaki) Normal, Rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki
tertekuk
3 Activity (Aktivitas) Berbaring tenang Menggeliat, tidak bisa Kaku atau kejang
diam
4 Cry (Menangis) Tidak menangis Merintih, merengek, Terus menangis,
mengeluh berteriak, mengeluh
5 Consabiity Rileks Dapat ditenangkan Sulit dibujuk
(Konsabilitas) dengan sentuhan, pelukan
SKOR TOTAL

Lokasi nyeri : ________________

Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
Kualitas : □ Nyeri Tajam □ Nyeri Tumpul □ Panas / Terbakar
Lama nyeri : _____________________ Faktor yang memperingan :____________________
Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke ____________ Faktor yang memperberat : ____________________

RIWAYAT ALERGI □ Tidak Ada

□ Alergi obat, sebutkan _________________ Reaksi ______________________
□ Alergi makanan, sebutkan _________________ Reaksi ______________________
□ Alergi Lainnya, Sebutkan _________________ Reaksi ______________________

INFORMASI (I)
ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF) Kepala :

Leher :

Thorax :
 Abdomen :

Extremitas :

Genitourinaria :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi :

Lainnya :

ANALISIS (A)
DIAGNOSA & DIAGNOSA BANDING (ASESMEN)

RENCANA ASUHAN

Kriteria Kebutuhan Pelayanan Pasien : Preventif Kuratif Rehabilitatif Paliatif

Tindak Lanjut
□ Rawat Inap (.....................................)
□ Rawat Jalan (.....................................)
□ Observasi (.....................................)
□ Rujuk (.....................................)
□ Meninggal

Tanggal Selesai Pengkajian .....................20.....

Jam ..................WIB
Dokter Jaga UGD

(..........................................................)
Nama jelas dan tanda tangan