PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln . Babakan Pikiran Rakyat No. 2 Tlp.(0265) 57509295
Email : Puskesmas_padaherang@yahoo.com
PADAHERANG 46384

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :................................................................ L/P
Umur :................................................................
Alamat :................................................................
Menyatakan telah mendapat infromasi mengenai alasan diperlukannya rujukan, waktu
rujukan, dan tempat tujuan rujukan.

Pasien / Keluarga

(............................................)

Oleh karena itu, saya SETUJU untuk dilakukan rujukan terhadap *saya sendiri/orang
tua/suami/istri/anak :
Nama :................................................................ L/P
Umur :................................................................
Alamat :................................................................

ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut : Transportasi :

 RSUD BANJAR  Ambulans

 RSUD CIAMIS  Kendaraan Pribadi
 RS DADI KELUARGA PURWOKERTO
 RS SIAGA MEDIKA BANYUMAS

Padaherang, ..............20...

Yang memberi Saksi Pasien / Keluarga

penjelasan

(...........................) (………………………) (............................................)