PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SPO No. Dokumen

No. Revisi
Tanggal terbit
halaman
Ttd Kepala FKTP

1. Pengertian Pengkajian awal klinis pasien adalah penilaian pasien di

mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksasan
penunjang, diagnosa, dan lainnya.
2. Tujuan Sebagai acuhan bagi petugas kesehatan dalam
pengkajian klinik pasien
3. Kebijakan SK Ka.klinik....... tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis

4. Refrensi 1. Paduan pedoman praktik klinis

2. Pedoman Praktis Diagnosa Klinis
5. Prosedur / langkah- 1. Dokter/bidan/perawat melakukan pemanggilan
langkah
pasien ke dalam ruangan periksa
2. Dokter/bidan/perawat memastikan bahwa
pasien yang masuk kedalam ruang periksa
sesuai dengan rekam medis yang ada pada
Dokter/bidan/perawat dengan cara menanyakan
nama, umur, dan alamat pasien.
3. Setelah pasien yng masuk ke dalam ruang
periksa sesuai dengan data rekam medis yang
ada, Dokter/bidan/perawat melakukan :
a. Anamnesa kepada pasien. Pada
anamnes ini Dokter/bidan/perawat
menanyakan mengenai keluhan
utama, seperti apa, berapa lama,
bagaimana terjadinya, dimana
terjadinya, faktor pencetus, faktor
yang memperberat dan memperingan,
keluhan lain penyerta, riwayat
medikasi, riwayat penyakit
sebelumnya, riwayat keluarga, dan
lain lain.
b. Pemeriksaan fisik pada pasien.
Dokter/bidan/perawat memeriksa
pasien mengenai keadaan umum,
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SPO No. Dokumen

No. Revisi
Tanggal terbit
halaman
Ttd Kepala FKTP

tanda-tanda vital (kesadaran, tekanan

darah, nadi, nafas dan suhu),
pemeriksaan dari kepala hingga kaki
(head to toe examination), status
lokalis dan lain-lain.
c. Dokter/bidan/perawat menegakan
diagnosa kerja
d. Dokter/bidan/perawat melakukan
pengisian rekam medis
6. Diagram alir
7. Dokumen terkait Status Pasien, Blanko Rujukan, dan Buku Register
8. Unit terkait Pendaftaran, Poli Umum, Poli Gigi, ruang tindakan
dan IGD, dan Laboratorium

Penyusun Periksa 1 Periksa 2