Nama Pasien : ...........................................

PENGKAJIAN & No. Rekam Medis : ...........................................

PERENCANAAN
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIMPUNG Tanggal Lahir : ...........................................
Jalan dr. Sutomo No 17 A Batang 51271
Telp. (0285) 4468362
Email : rslimpung@gmail.com Ruang : ……………………...………..

EDUKASI PASIEN DPJP

PPJP
: ………………..……………..
: ………………………………

DAN KELUARGA Tgl Masuk : ……………..………………..

A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

1 Bahasa sehari-hari
 Indonesia, aktif/pasif  Daerah, sebutkan ………………………………….. aktif/pasif
 Inggris, aktif/pasir  Lain-lain, sebutkan ………………………………… aktif/pasif
2 Perlu penerjemah  Tidak  Ya, bahasa :
3 Bahasa isyarat  Tidak  Ya
4 Cara belajar yang disukai  Membaca  Diskusi
 Audio visual/gambar  Demonstrasi
5 Tingkat pendidikan  TK  SMA  Lain - lain
 SD  Akademi
 SMP  Sarjana
6 Hambatan belajar  Tidak ada
 Ada, yaitu : 1. Hambatan  Gangguan emosi Gangguan proses
emosional dan  Motivasi belajar berpikir
motivasi  Gangguan penglihatan Tingkat
2. Keterbatasan fisik  Gangguan pendengaran Pendidikan
dan kognitif  Beban tanggung jawab Kultur
3. Kesediaan pasien  Ekonomi Agama
untuk menerima info Lain – lain : …
7 Kebutuhan Edukasi  Hak dan kawajiban pasien
 Orientasi ruangan
 Diagnose, penyebab, tanda & gejala
 Obat-obatan yang didapat
 Potensi efek samping obat
 Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
 Diet dan nutrisi
 Potensi interaktif antara obat dan makanan
 Teknik rehabilitas medik
 Manajemen nyeri
 Pencegahan & pengendalian infeksi
 Perawatan di rumah
 Lain-lain : …………………………………………………….
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Wak
tu
Sasaran Cara Edukasi Metode
Kebutuhan Edukasi Pemberi Edukasi Pem
(P/KP&K)* (D/Demo/B)* Evaluasi***
beri
an
 Hak dan kawajiban Perawat
pasien
 Orientasi ruangan  Orientasi ruangan
 Diagnose, penyebab, Dokter
tanda & gejala
 Obat-obatan yang FarmasiObat-obatan
didapat yang didapat
 Penggunaan peralatan  Penggunaan peralatan
medis yang aman & medis yang aman &
efektif efektif
 Diet  Diet
 Rehabilitas medik  Rehabilitas medik
 Manajemen nyeri  Manajemen nyeri
 Pencegahan &  Pencegahan &
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
 Perawatan di rumah  Perawatan di rumah
 ………………..  ………………..