Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

EVALUASI PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP


Nama : Tanggal :

No RM : Diagnosa Medis :

NO VARIABEL YA TIDAK

1. Format Asuhan Keperawatan ( Pengkajian-Catatan


Perkembangan) terisi dengan lengkap

2. Tersediany prosedur pemulangan dan atau formuli rrujukan bagi


pasien yang membutuhkan tindak lanjut perawatan di rumah

3. Perawat yang merawat melakukan persiapan pasien pulang

4. Perawat memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan


sesuai dengan kebutuhan pasien mengenai :
a. Kapan dan siapa yang dapat dimintai bantuan/pertolongan
apabila terjadi sesuatu yang terkait dengan perawatan/
pengobatan di rumah
b. Cara makan atau memakai obat
c. Perubahan diet
d. Alat dan prosedur yang harus dipergunakan di rumah
e. Tekhnik ambulasi
f. Langkah-langkah pengamanan yang harus dilakukan di
rumah
g. Rencana pemecahan masalah yang mungkin muncul
5. Tersedianya leaflet/media yang berkaitan dengan perawatan di
rumah.

6. Perawat melakukan koordinasi dengan unit-unit yang terkait


untuk pemulangan pasien

PASIEN/KELUARGA PASIEN PERAWAT

(...) (..)

PPN XXIII FIK UNPAD 2012


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

KRITERIA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

Merujuk pasien ke rumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga
harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP atau staf
lain.

Anda mungkin juga menyukai