RSUP SANGLAH DENPASAR RM.6.

2/DISC/2011
Nama :

CATATAN PEMULANGAN PASIEN Tgl.Lahir : L/P

No RM :

Tanggal MRS : Tanggal KRS :

Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Tanggal/Tempat Kontrol :

Perawat memberikan penjelasan cara memakai obat di rumah kepada

pasien/keluarga
1. Nama obat Ya/Tidak Skor pasien:
2. Jenis obat yang dipakai Ya/Tidak
3. Waktu memakai obat Ya/Tidak
4. Alasan memakai obat Ya/Tidak
5. Efek samping yang akan muncul setelah memakai obat Ya/Tidak
Nama obat Dosis Pagi Siang Sore Malam Waktu habis & instruksi lainnya

Perawatan luka di rumah :

Aktifitas dan istirahat :

Aturan diet :

Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang :

Lab Foto Rontgen USG CT Scan EKG Echo

dll
Surat keterangan yang di bawa pulang :

Surat Istirahat Surat Kontrol

..................................
Lain-lain : (lingkungan khusus lansia)

Saya selaku keluarga pasien menyatakan sudah mendapatkan penjelasan tentang hal-hal tersebut di atas
oleh perawat RSUP Sanglah Denpasar dan semuanya sudah saya mengerti

Mengetahui Pasien/keluarga Denpasar, .............................

Kepala Ruangan Perawat yang memberi informasi

(...............................................) (............................................) (...................................................)