STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ISI MINIMAL ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

PASIEN RAWAT INAP

DENKESYAH 04.04.03 No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK. IV 04.07.03 1 dari 2
dr. ASMIR

Tanggal Terbit Ditetapkan

Karumkit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir

21/11/2018
SPO
dr Abdul Gani, M. Ked., Sp. PK
Mayor Ckm NRP 11030000530771

Isi minimal pengkajian awal medis dan keperawatan yang harus

PENGERTIAN dilakukan pada pasien rawat Inap

Sebagai panduan dokter dan perawat dalam mengkaji proses asesmen

awal pasien rawat Inap.
TUJUAN
- Peraturan menteri kesehatan Nomor : 269 / Menkes / Per / III / 2008
tentang rekam medis.
- Surat Keputusan Karumkit Tk IV 04.07.03 dr Asmir: SK / AP/ / / 2016
KEBIJAKAN
tentang Pelayanan Asesmen Pasien.
Isi minimal asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat
inap, yaitu :
1. Identitas pasien.
2. Tanggal dan waktu.
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan
PROSEDUR 7. Pengobatan dan / atau tindakan.
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10. Ringkasan pulang ( discharge summary ).
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu.
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan otodontogram klinik.

1. Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT 2. Komite Medik,
3. Komite Keperawatan