RM. OK.

01 / 2019

Nama Pasien :
FORM PERSETUJUAN Tanggal Lahir :
TINDAKAN KEDOKTERAN Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :

Penerima Informasi / Pemberi Informasi :

Jenis Informasi Informasi Tandai (√)

Diagnosa (WD & DD)

Dasar Diagnosa

Tindakan Kedokteran

Indikasi Tindakan

Tata Cara :
Tipe Sedasi
Uraian singkat prosedur dan
tahapan yang penting

Tujuan

Risiko

Komplikasi

Prognosis

Alternatif & Risiko

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter
sebagaimana di atas kemudian yang saya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat