Anda di halaman 1dari 2

CHECK LIST PASIEN PULANG

N
o
1

Check List

Dilakukan

Pasien sudah mendapat izin pulang dari dokter yang


merawat
Sudah
Belum
2 Siapkan kelengkapan administrasi :
Sudah
Belum
a. Resume pulang / medis
Sudah
Belum
b. Obat untuk dibawa pulang
c. Surat istirahat sakit ( jika diperlukan )
Sudah
Belum
d. Hasil laboratorium
Sudah
Belum
e. Hasil RO, MRI, CT Scan, USG dan Echo
Sudah
Belum
3 Menginformasikan kepada ruangan untuk membuat
Sudah
Belum
rincian pasien pulang
4 Menginformasikan kepada pasien dan keluarga
Sudah
Belum
untuk mengurus pulang di kasir
5 Persiapan obat :
a. Periksa kembali instruksi medis terakhir
Sudah
Belum
apakah ada perubahan
Sudah
Belum
b. Periksa resep / obat sesuai instruksi terakhir
6 Menjelaskan cara dan waktu penggunaan obat di
Sudah
Belum
rumah ( dilakukan di kamar pasien )
7 Menginformasikan kepada keluarga mengenai
Sudah
Belum
tindakana yang dapat dilakukan keluarga di rumah
( hygiene, ROM ( Roll of Motion ), cara merawat luka,
dan penkes sesuai penyakit pasien)
8 Bila pasien meninggal :
Sudah
Belum
a. Pastikan semua dokter yang merawat sudah
Sudah
Belum
diberitahu
b. Menyiapkan surat-surat dan dokumen yang
Sudah
Belum
dibutuhkan
Sudah
Belum
c. Memberitahu keluarga mengenai pengurusan
Sudah
Belum
jenazah
d. Menghubungi rumah duka perihal pengurusan
jenazah
9 Menerima form pasien pulang dari kasir
10 Perawat melepas tanda pengenal pasien ( gelang
Sudah
Belum
tangan )
11 Serahkan kepada pasien/keluarga semua dokumen
Sudah
Belum
dan obat-obatan yang akan dibawa pulang
12 Pastikan kuesioner pasien pulang suda diisi dan
Sudah
Belum
dikembalikan kepada perawat
13 Melaporkan ke housekeeping untuk membersihkan
Sudah
Belum
dan merapikan ruangan agar siap pakai
Pulang Atas Ijin Dokter
Nomor : ADM.02.03.0015
Pulang Atas Permintaan Sendiri
Pindah Rumah Sakit
Meninggal
Tanggal :
Perawat katim yang bertugas,
Tangerang / /
.

Pasien/Keluarga

( . )
( .. )
Tanda Tangan & Nama Lengkap

Tanda tangan & Nama Lengkap