LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SARI ASIH SANGIANG

NOMOR
: 034/PER/DIR//RSSA-SNG/IV/2015
TENTANG
: PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

BAB I
DEFINISI
A.

PENGERTIAN
1. Asesmen Pasien adalah

tahapan dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif

2.

untuk

membuat keputusan terkait :

a.
Status kesehatan pasien
b.
Kebutuhan perawatan
c.
Intervensi
d.
Evaluasi
Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi

3.

pasien dan dicatat dalam rekam medis

Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana

4.

dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan

Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan

5.

yang signifikan atas kondisi klinisnya.

Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh

6.

departemen / KSM terkait.

Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

7.

telah diberikan kepada pasien

DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu

8.

pengembalian dari rekam medis pasien tersebut

Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan

9.

keperawatan dari pasien tersebut.

Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal

10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

A.

RUANG LINGKUP
1. Ketegori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /
asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat
dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan
asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber
lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien
dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan
pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga

mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak
lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi.

Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat

menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN
ASESMEN
KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI
PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila
terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktorfaktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan
pasien.

2.

Alur Masuk Rawat Inap

Mulai
Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien
Mengasesmen
Status Gizi
Perlu
terapi
Ya gizi?
Dietisien
Kolaborasi
Pemberian
nutrisi

Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
Asesmen Kebutuhan
Respon
emosi &kognisi
Rohani
Sosio-spiritual
Asesmen
Risikoan
Jatuh
Keperawat
Asuhan
Asesmen
Nyeri (bila ada)
Keperawatan.
:
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi

DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fisik
Diagnosis kerja
DPJP penunjang
Pemeriksaan
Menulis Resep / alkes dalam
Rencana terapi
lembar RPO
Meminta diagnosa
penunjang
Apoteker
Menyiapkan obat /
alkes
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian
DPJP & Keperawatan
Merencanakan pemulangan
pasien
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Perlu HCU /
ICU?

Ya

DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU

Tidak

Belum

DPJP
Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi Form Discharge
Sembu
h?

Prosedu
r
HCU /
ICU
DPJP
Menulis sebab
kematian

Meninggal

Ya

DPJP

Prosedur
kamar
jenazah

Mengisi Form resume medis

Membuat surat rujuk balik /
Alur Masuk RawatJalan

Selesai

3.

Mulai
Pasien
Masuk
Kep
erawatan
Poliklinik
Memeriksa kelengkapan
administrasi
Mengentri data px ke divisi yang
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Pemeriksaan
fisik

Prosedur
Tindakan/
One Day
Care

2.
Perlu

ya

Penunjang?
tidak

ya

Prosedur
Penunjan
g
DPJP
Menulis surat dan
entri work order

Perlu
3.
Tindakan?

tidak
tidak
DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik

Selesai

4.

Perlu
MRS?
ya

yaKasus
Bedah?
DPJP
Bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

DPJP
Menulis surat
ProsedurMRS
permintaan
Pendaftar
an
di Sentral
Admisi

Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien
yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang

lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini
meliputi:

a.

Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah

b.

sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala

c.
d.

(riwayat penyakit saat ini).

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari

a.

pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

e.
Alergi.
f.
Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g.
Tinjauan/ulasan sistem organ
Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes

b.
c.

diagnostik dan laboratorium dan terapi obat

Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus

yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien
menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi /
5.

terapeutik serta asuhan pasien.

Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

BAB III
TATA LAKSANA
1.

Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan

pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1)
Keluhan utama
2)
Riwayat penyakit sekarang
3)
Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4)
Riwayat Alergi
5)
Riwayat penyakit dalam keluarga
6)
Riwayat pekerjaan
7)
Riwayat tumbuh kembang
b.

Pemeriksaan Fisik
1)
Generalis
a)
Kepala
b)
Mata
c)
THT Leher
d)
Mulut
e)
Jantung & pembuluh darah
f)
Thoraks, paru paru, payudara
g)
Abdomen
h)
Kulit dan sistem limfatik
i)
Tulang belakang dan anggota tubuh
j)
Sistem saraf
k)
Genitalia, anus dan rebtum
2)
Lokalis
a)
Inspeksi
b)
Palpasi
c)
Perkusi
d)
Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

c.

Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
(lihat Panduan Manajemen Nyeri)

2. Asesmen Keperawatan

a)

Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c)
Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c)
Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :

a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan

b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,

4)
5)

6)
7)

sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d)
Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,
anoreksia, disfagia dll
Eliminasi :
a)
BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b)
BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang,
gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi

8)

3.

penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll

Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah

Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata
laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau
obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5
tahun dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1)
Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan
dengan menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan),
2)

jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap
siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak

antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku

(olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya,

b)

ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita

3)

pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat

sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2

4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan
3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a)
Skor 0
= risiko rendah
b)
Skor 1
= risiko sedang
c)
Skor 2
= risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang

Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau
dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara

teratur
c) Risiko tinggi

Tatalaksana:

Rujuk ke ahli gizi

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi:

Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
d)

(tiap bulan).
Untuk semua kategori:

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran

dalam pemilihan jenis makanan

Catat katagori risiko malnutrisi

Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan

setempat
Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas
: > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U.

b.

TB/U. Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan

warna merah muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan

4.

perempuan warna merah muda.

Kriteria :
>3 SD
: Obesitas
2 SD 3 SD : Gizi Lebih
2 SD 2 SD : Gizi baik
2 SD - - 3 SD : Gizi kurang
- 3 SD
: Gizi buruk

Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a)
Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi

b)

rendah dan roda terkunci

Menutup pagar tempat tidur/brankard
Orientasikan
pasien/penunggu

lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel

informasi pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning

penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi

Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan

tentang

dengan persetujuan keluarga.

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan
Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor risiko
Riwayat jatuh
Diagnosis

sekunder

Skala
Ya
Tidak
(2 Ya

Poin
25
0
15

Skor
pasien

diagnosis medis)
Alat bantu

Tidak
Berpegangan pada perabot
Berpegangan pada perabot
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri

Terpasang infuse
Gaya berjalan
Status mental

0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
Total

Kategori
Risiko Tinggi
= 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a)
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda

terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi

berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak

digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang

pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi
jatuh

b)

pada

gelang

identifikasi

dan

tanda

kewaspadaan dan panel informasi pasien.

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
Humpty Dumpty sebagai berikut:

Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan Kognitif

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun

3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

4
3
2

Lebih 13 tahun

Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope
Perilaku

2
1
4
3
2

Lain lain

Keterbatasan daya piker

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3
2

Skor
Pasien

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di
tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam
ayunan
Pasien di tempat tidur standar

Faktor Lingkungan

Respon terhadap
pembedahan, sedasi, dan
anestesi
Penggunaan obat-obatan

1
4
3
2

Area pasien rawat jalan

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti

depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas
Obatan obatan lainnya / tanpa obat
TOTAL

3
2
1

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
b. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10
0
= tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari

hari).
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas

sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker
FACES Pain Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan
rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat
lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat
nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi
intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri
yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :

h)

15 menit setelah intervensi obat injeksi

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1 3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0

Tatalaksana nyeri:

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun

 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4.

Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai
intensitas nyeri 3
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang

paling tidak menimbulkan nyeri

Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi
Berikan heat / cold pack
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi
oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi

i)

pernapasan yang menenangkan

Distraksi / pengalih perhatian
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah
parah

c.

Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat
inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1)

2)

3)

Pernafasan:
a)
Irama nafas,
b)
Suara nafas tambahan
c)
C, sesak nafas,
d)
Batuk, sputum,
e)
Alat bantu nafas, mode, sao2
Kardiovaskuler:
a)
Irama jantung,
b)
Akral,
c)
pulsasi,
d)
Perdarahan,
e)
Cvc,
f)
Tekanan darah nadi, map, suhu,
g)
Lain-lain
Persyarafan
a)
GCS,
b)
Kesadaran,

4)

5)

6)

c)
ICP,
d)
tanda tanda peningkatan TIK,
e)
konjungtiva,
f)
lain lain.
Perkemihan
a)
Kebersihan area genetalia,
b)
Jumlah cairan masuk,
c)
Buang air kecil,
d)
Produksi urine
Pencernaan
a)
Nafsu makan,
b)
Ngt,
c)
Porsi makan,
d)
Minum,
e)
Mulut,
f)
Mual, muntah,
g)
Buang air besar,
h)
Lain lain
Muskuloskeletal/Intergumen
a)
Kemampuan pergerakan sendi,
b)
Warna kulit,
c)
Odema,,
d)
Dekubitus,
e)
Luka,
f)
Kontraktur,
g)
Fraktur,
h)
Jalur infuse,
i)
lain lain.

d.

Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

e.

Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

f.

Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi.
Tahapan asesmen berupa:

1)

Keadaan umum:
a)
Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
b)
c)

2)

3)
4)
5)

lingkungan sekitar
Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
Respons kepada orang tua/pengasuh:

gelisah,

menyenangkan
Kepala:
a)
Tanda trauma
b)
Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol
Wajah:
a)
Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b)
Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
Leher: kaku kuduk
Dada:
a)
Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b)
Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri
dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,

6)
7)

8)
g.

kecepatan, murmur
Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
Anggota gerak:
a)
Nadi brakialis
b)
Tanda trauma
c)
Tonus otot, pergerakan simetris
d)
Suhu dan warna kulit, capillary refill
e)
Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
Pemeriksaan neurologis

Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a)
Perjalanan penyakit
b)
Riwayat obat
c)
Riwayat penyakit menular seksual
d)
Anamnesa infeksi menular seksual
e)
Riwayat penyakit terdahulu
f)
Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a)
Keadaan umum
b)
Gizi
c)
Lain-lain
3) Lokasi

a)
b)

Keterangan gambar
Diagnosa banding

4) Status Lokalis
a)
Lokasi
b)
Effloresensi Pada Kulit
c)
Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a)
Pemeriksaan Penunjang
b)
Diagnosa
6) Pengobatan
a)
Topikal
b)
Sistemik
7) Tindakan
a)
Jenis tindakan
h.

Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai
dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen
berupa:
1)

Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,

2)
3)
4)
5)

keteraturan, usaha napas)

Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):
secara akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan
tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

4
3
2
1

Verbal

Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai

5
4
3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

Tidak merespons

Pergerakan

1
6
5
4
3

Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

2
1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

Mata

Verbal

>Usia 2 tahun
Terbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka terhadap rangsang nyeri

< usia 2 tahun

Terbuka spontan
Terbuka saat di panngil
Terbuka terhadap rangsang nyeri

Skor
4
3
2

Tidak merespons
Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai

Tidak merespons
Berceloteh
Menangis, gelisah
Menangis terhadap rangsang nyeri

1
5
4
3

Suara yang tidak dapat di mengerti

(erangan , teriakan)

Merintih, mengerang

Tidak merespons
Mengikuti perintah

Tidak merespons
Pergerakan normal

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) terhadap sentuhan

1
Pergerakan

Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri

Menarik diri (withdraw) dari rangsang
nyeri
Fleksi abnormal anggota
terhadap rangsang nyeri

gerak

Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap
rangsang nyeri
3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap
rangsang nyeri
2
Tidak merespons
1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan

 Skor 9-12 = sedang

Skor 3-9 = berat

i. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

a) Status lokal
b) Pemeriksaan
4)

penunjang

(EMG-NCV,

Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

Perencanaan

Biofeedback,

5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j.

Perawat anak dan neonates

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati
adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu
yang dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal
dirawat, tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll

3)
4)

e) Riwayat alergi
Pertumbuhan dan perkembangan
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7

5)

semakin tinggi score semakin nyeri

Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut,

6)

marah, sedih, menangis, gelisah

Pemeriksaan fisik :
a) B1

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke

dll
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi
dll
Alat bantu oksigen

b) B2

Nadi, tensi, CRT

Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

Conjungtiva anemis ya/tidak

c) B3
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis,
stupor, coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih

d)

B4

e) B5

banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata icterus, hiperemis
Panca indera tidak ada gangguan/ada
Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubunubun datar ,cekung /cembung
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia
dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral,
sonde lambung, muntah, puasa
Anus ada/tidak

f)

Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada

darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa

kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting

B6

ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,

ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,

kemerahan, bau
Turgor baik, sedang, jelek
Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

g) Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak

k.

jelas, hipospadi ada/tidak ada

Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor,

labia mayor dan minor sama menonjol

h) Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak
Perawat kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di
ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1)

2)

Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,

3)

4)

5)

6)

l.

c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i)
lain lain.

Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan
adanya gangguan, diantaranya adalah :
a)
After pain (mules-mules pada perut)
b)
Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c)
nyeri pada bekas jahitan
d)
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e)
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

2)
3)

4)

5)

6)

7)

Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
Riwayat Menstruasi
a)
Menarche
b)
Siklus
c)
Teratur
d)
Tidak teratur
e)
Lama
f)
Volume
g)
Keluhan saat haid
Riwayat Perkawinan
a)
Status
b)
Berapa kali
c)
Umur menikah
d)
Tahun menikah
e)
cerai
Riwayat Obstetri
a)
Kehamilan keberapa
b)
Umur kehamilan
c)
Jenis persalinan
d)
Penolong
e)
BBL
f)
Keadaaan anak sekarag
g)
menyusui
Riwayat KB
a)
Kapan
b)
Jenis
c)
Lamanya
Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah

didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a)
Pola makan
b)
Pola minum
c)
Pola eliminasi
d)
Pola istirahat
e)
Psikologi
f)
Dukungan social
g)
spiritual
13) Data Obyektif
a)
Pemeriksaan umum

Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature,

pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan
darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada
periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur
setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan
pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari
rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam,
berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam

14)

b)

( sarwono,2008).
Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang

c)

dikerjakan
Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai

dari abdomen sampai dengan genetalia

Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central

line, dower Catether, selang NGT

15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan

BAB IV
DOKUMENTASI