DISCHARGE PLANNING PELAKSANAAN PERENCANAAN PULANG KLIEN OLEH PERAWAT PELAKSANAAN YA TIDAK

INDIKATOR A. Tahap Pengkajian A1. Perawat Mengidentifikasi Ulang Biodata Klien Dengan Menuliskan & Menanyakan : 1) Nama 2) Umur 3) Jenis Kelamin 4) Tgl Masuk Ruangan 5) Pj Klien 6) Keluhan Yang Sering Dirasakan Klien 7) Mengidentifikasi terapi yang diberikan pada Klien 8) Menanyakan anggota keluarga yang tinggal bersama Klien 9) Menanyakan kondisi tempat tinggal Klien A2. Perawat Mengkaji Pengetahuan Klien Dan Keluarga Mengenai Penyakit : 1) Gejala Penyakit 2) Penyebab timbulnya penyakit 3) Agen pathogen penyebab timbulnya penyakit 4) Cara penularan/penyebaran agen pathogen penyakit Klien 5) Pertolongan pertama saat penyakit kambuh A3. Perawat Mengkaji Pengetahuan Klien & Keluarga Mengenai Obat Yang diberikan 1) Manfaat Pemberian Obat 2) Efek Samping Yang Timbul Bila Tidak Minum Obat Teratur 3) Waktu pemberian obat 4) Dosis pemberian obat A4. Perawat mengkaji pengetahuan klien dalam melakukan perawatan luka post operasi: 1. 2. 3. 4. Mengakaji kemampuan klien tentang peralatan yang diperlukan untuk perawatan luka Mengkaji kemampuan klien dalam tekhnik perawatan luka Mengkaji orang-orang di sekitar klien yang bisa membantu merawat luka klien Mengkaji pengetahuan klien tentang factor-faktor yang memperlama dan mempercepat penyembuhan luka A5. Perawat mengidentifikasi kemampuan klien & keluarga dalam beraktifitas & perawatan sehari-hari 1) Mengkaji kemampuan aktifitas makan

2) Mengkaji kemampuan aktifitas minum 3) Mengkaji kemampuan dalam memakai pakaian sendiri 4) Mengkaji kemampuan fungsi tubuh Klien dalam beraktifitas setelah Klien masuk RS 5) Mengkaji harga diri Klien 6) Mengkaji ideal diri Klien B. Tahap Perencanaan 1) Memprediksi permasalahan kesehatan klien yang akan dihadapi saat K pulang 2) Melakukan kolaborasi/kerjasama dengan tim kesehatan lain untuk menyelesaikan permasalahan Klien (dengan dokter, ahli gizi, fisioterapis,dll) 3) Menentukan rencana perawatan untuk mempersiapkan perawatan kesehatan Klien di rumah sesuai kebutuhan Klien 4) Mencatat perencanaan/intervensi sesuai dengan kebutuhan Klien dalam pendokumentasian 5) Menyiapkan alat bantu untuk penyuluhan sesuai dengan kebutuhan & permasalahan Klien beserta keluarga C. Tahap Pelaksanaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang konsep penyakitnya (gejala dan penyebabnya) Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang konsep perawatan berkelanjutan di rumah Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang pemberian obat perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang diet sesuai penyakit perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang pentingnya control ulang Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda komplikasi dan memburuknya kondisi kesehatan klien Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang cara merawat luka post operasi Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang kegawatdaruratan terhadap kondisi kesehatan dan penanganan pertama yang dilakukan klien 9. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga agar segera menghubungi pelayaanan kesehatan terdekat apabila terjadi kegawatdaruratan terhadap kondisi kesehatan di rumah 10. Perawat memberikan dukungan psikologi pada klien dan keluarga

11. Perawat menjelaskan pada klien dan keluarga tentang sumber daya manusia dan sarana pelayanan kesehatan yang dapat dihubungi apabila membutuhkan pertolongan 12. Pencatatan tindakan yang dilakukan dalam pendokumentasian d. Tahap Evaluasi 1) Perawat menilai respon klien dan keluarga terhadap penkes yg diberikan 2) Perawat menilai kemampuan keluarga untuk memenuhi kebutuhan paska rawat klien di rumah 3) perawat menilai kondisi psikologis klien dan keluarga 4) perawat menilai kesiapan pulang klien 5) perawat mencatat hasil evaluasi dalam pendokumentasiaan

INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN TIMBANG TERIMA NO KELOMPOK KRITERIA HASIL YA TIDAK

Penerapan

sistem

a. Timbang terima dilaksanakan dilakukan setiap pengantian shift. b. Di nurse station, perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang terima dengan mengkaji secara komprehensif yang berkaitan dengan masalah keperawatan klien, rencana tindakan yang sudah dan belum dilaksanakan serta c. hal-hal penting yang perlu dilaksanakan. Perawat melakukan timbang terima dengan berjalan bersama dengan perawat lainnya dan menyampaikan kondisi pasien secara akurat di dekat pasien. d. Hal hal lain yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap dicatat secara khusus untuk kemudian diserah terimakan kepda perawat yang jaga berikutnya.

timbang terima

2 Informasi disampaikan timbang terima yang saat

a. Identitas klien dan diagnosa medis b. Masalah keperawatan c. Tindakan keperawatan yang sudah dilaksanakan d. Tindakan keperawatan yang belum dilaksanakan e. Intervensi kolaboratif dan dependesial
f. Rencana umum dan persiapan yang

perlu

dilakukan

dalam

kegiatan operasi, /

selanjutnya, pemerikasaan

misalnya

laboratorium

pemeriksaan lainya, persiapan untuk konsul/prosedur lainnya yang tidak dilaksanakan secara rutin g. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi, tanya jawab, dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang kurang jelas. h. Penyampaian saat timbang terima secara singkat dan jelas

INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN Pelaksanaan Ya Tidak

Kegiatan

Tanggung Jawab

Rincian Kegiatan

Menerima Informasi Pasien Baru

Administrasi

Menginformasikan: 1. Kondisi ruang perawatan 2. Petugas kesehatan 3. Persyaratan

4. Tandatangan

perjanjian (jika ada)

5. Mengecek status dan

memasukan ke Memeriksa & Melengkapi Kepala Ruangan register baru 1. Memperhatikan surat pengantar dari ruangan sebelumnya atau dokter
2. Memperhatikan

instruksi pada surat pengantar

3. Merecek

kelengkapan status dan administrasi dokter Menyiapkan Peralatan Perawat

1. Menerima pasien

dengan ramah
2. Memindahkan pasien

ke tempat tidur
3. Mengatur posisi

nyaman bagi pasien

4. Menginfokan

peraturan, fasilitas, dan petugas kesehatan

5. Melakukan

pengkajian, gali

masalah, catat hasil Evaluasi Kepala Ruangan, Perawat jaga, Penanggung jawab
1. Mengecek hasil

pemeriksaan
2. Melaporkan kepada

dokter yang merawat

3. Mengevaluasi

kelengkapan catatan

FORMAT PENCATATAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN NO APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN A. Dokumentasi Keperawatan

Dilakukan sejak pasien

YA

TIDAK

KETERANGAN

masuk ke ruangan

 Memuat proses lengkap analisa

dokumentasi keperawatan (pengkajian, data,

perencanaan, B. implementasi, evaluasi Pengkajian Memuat : Data demografi pasien Data riwayat pasien Data tentang pola ADL Catatan fisik dan sesuai pemeriksaan catatan lain ke-khas-an

ruangan (GICU, CICU, PICU, NCCU, IGD) Data spiritual Data seperti CT-scan, dll Pengelompokan objektif C. dan data data : penunjang hasil psiko-sosio-

laboratorium, rontgen,

subjektif Diagnosa Keperawatan Memuat : P-E atau P-E-S

D.

Perencanaan Keperawatan Memuat : Tujuan ditetapkan

dengan pola SMART (Specific, Measurable, Achievable, Time) Perencanaan dengan E. perintah Implementasi Memuat : Tindakan keperawatan yang menggunakan kerja F. Evaluasi Keperawatan Memuat :
Evaluasi

Realistic, diwali kalimat

dicatat kata

keperawatan dengan

yang

ditulis

pendekatan SOAP/SOAPIER
Pernyataan

evaluasi

yang dimulai dengan data yang mendukung pernyataan

Evaluasi

yang dengan

disesuaikan

kriteria hasil yang ada G. atau yang ditetapkan Metode Penulisan Memuat :
Pencatatan

yang

dilakukan menggunakan Jika ada

dengan tinta, kesalahan tidak tidak dilakukan tanggal,paraf nama

jelas & mudah dibaca penulisan, dan Pencatatan waktu, perawat

dihapus, tapi dicoret membubuhkan paraf dengan mencantumkan perawat, dan

FORMAT CHECKLIST FLOW OF CARE PERNYATAAN Ada protap penerimaan pasien baru di ruangan Tenaga kesehatan (perawat) melaksanakan protap di Calon pasien yang akan dirawat telah diketahui Setiap pasien baru langsung ditangani oleh dokter YA TIDAK

1. 2. ruangan 3. 4.

sebelumnya melalui pendokumentasian calon pasien. jaga ruangan baik pagi, sore maupun malam hari.

5. 6. lisan. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18.

Perawat melaporkan pasien baru ke dokter. Pelaporan pasien baru ke dokter dilakukan secara Pelaporan pasien baru dilakukan secara tertulis Perawat melaksanakan pemeriksaan/pengkajian

(mis : status klien) kepada dokter. khusus kepada pasien baru. Informasi tentang kondisi pasien baru didapatkan Tempat tidur sudah dalam keadaan terbuka dan siap Ruangan akan segera dibersihkan setelah pasien baru Fasilitas yang diperlukan oleh klien sudah tersedia Perawat menampilkan sikap yang ramah dan sopan Perawat memperkenalkan diri kepada pasien baru. Perawat menunjukan letak laboratorium, radiologi, Perawat memberikan informasi letak kamar mandi. Menunjukan letak ruang perawat. Memperkenalkan tenaga-tenaga kesehatan yang ada melalui hasil pemeriksaan dokter. untuk digunakan sebelum pasien baru tiba di ruangan. tiba di ruangan. dan siap digunakan sebelum pasien tiba di ruangan. saat menerima pasien baru.

gizi, apotik dan administrasi kepada pasien baru.

diruangan yang dapat membantu pasien (perawat, mahasiswa perawat, dokter, mahasiswa kedokteran, CS, pekarya, ahli gizi, dll). 19. 20. 21. Perawat membantu klien ke tempat tidur. Perawat mengecek hal yang telah dan akan Penyampaian informasi kepada pasien baru

dilakukan kepada pasien baru. dilakukan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti pasien.

22. 23. 24.

Praktikan ikut serta dalam pelaksanaan penerimaan Perawat dan praktikan bekerjasama dalam penyiapan Perawat menginformasikan untuk menyimpan

pasien baru. fasilitas sebelum pasien baru tiba di ruangan. barang-barang berharga milik klien