BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh
dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan
pemeriksaan. Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang
dilandasi oleh pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi
pengobatan yang memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin
bagi pasien. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang
rasional. Pengobatan rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang
sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian,
tersedia setiap saat dan harga terjangkau.

B. Tujuan
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan
pemulihan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat
dipertanggung jawabkan.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas
tentang cara pemberian layanan upaya pengobatan, melalui proses
anamnesis, proses kajian, penentuan diagnosis hingga proses terapi yang
akan dilakukan pada Poli KIA/KB

C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas puskesmas yang memberi
layanan pada Poli KIA/KB, baik seorang dokter maupun pun bidan terlatih
yang telah mendapat pendelegasian wewenang dari dokter
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman upaya pengobatan di Puskesmas Hajimena
adalah:
Kegiatan didalam gedung :
a) Melakukan anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita
b) Melakukan pencatatan rekam medis pasien
c) Pengobatan medis dasar di puskesmas sesuai pedoman
d) Penyuluhan tentang KIA/KB dan pola hidup sehat
e) Konseling medis umum
f) Deteksi dini penyakit
g) Melakukan rujukan kasus spesialistik
h) Menerbitkan surat keterangan sakit/sehat yang ditandatangani oleh dokter
i) Melakukan rehabilitasi
Kegiatan diluar gedung :
a) Penyuluhan tentang ibu hamil
b) Deteksi dini pada ibu hamil
c) Screening penyakit tertentu
d) Pengobatan pada waktu posyandu
Lingkup berlakunya pedoman upaya pengobatan ini adalah pelayanan di
dalam gedung Puskesmas Hajimena dan jaringan Puskesmas yang meliputi Pustu
dan Puskesdes. Pelaksanaan pelayanan pengobatan di jaringan Puskesmas
didasarkan pada standart prosedur yang berlaku serta pendelegasian wewenang
oleh dokter kepada petugas yang terlatih.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 , Rekam
Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di Puskesmas Hajimena adalah
rekam medis tertulis
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas upaya pengobatan Poli KIA/KB Puskesmas Hajimena terdiri dari:
1. 2 orang penanggung jawab upaya pengobatan di dalam gedung
puskesmas (Dokter umum)
2. 1 orang bidan penanggung jawab upaya pengobatan di dalam gedung
puskesmas (Bidan Kordinator)
3. 17 orang pelaksana upaya pengobatan di dalam gedung puskesmas yaitu
bidan minimal lulusan D3 yang mendapat pendelegasian wewenang dari
dokter.

Standar ketenagaan upaya pengobatan adalah minimal bidan lulusan D3.

Berdasarkan hal tersebut artinya, ketenagaan pada pelayanan pengobatan
Puskesmas Hajimena telah memenuhi standart yang ditetapkan.

B. Jadwal Kegiatan
Penyelenggaraan upaya pengobatan dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk pencatatan kegiatan serta pengelolaan peralatan yang telah
dipakai selama pelayanan.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Fasilitas dan kelengkapan

Pada Poli KIA/KB, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Hajimena sebagai
berikut:
1. Ruangan
Standart Ruangan :
a. Arah angin harus dari belakang petugas
b. Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
c. Mempunyai fasilitas air mengalir untuk cuci tangan
2. Kondisi riil :
a. Luas poli KIA/KB Puskesmas Hajimenadalah
b. Telah memiliki fasilitas air mengalir
c. Memiliki cross ventilation
d. Memiliki Air Conditioning
3. Peralatan
Standart peralatan :
a. Set pemeriksaan umum
b. Set pemeriksaan Kehamilan
c. KB kit
d. Mebelair
e. Bahan habis pakai

4. Kondisi Riil :
a. Berdasarkan daftar infventaris poli KIA/KB peralatan yang tersedia
seperti pada daftar terlampir
b. Masih terdapat kesenjangan peralatan yang harus dipenuhi oleh
Puskesmas Hajimena demi peningkatan kualitas pelayanan di poli
umum
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata laksana pasien Poli KIA/KB merupakan suatu proses atau rangkaian
kegiatan yang langsung diberikan kepada pasien pada tatanan pelayanan
kesehatan dengan menggunakan proses, berpedoman pada standar, dilandasi
etik dan etika, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab.
Proses tersebut meliputi tahap:
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan/pengobatan
5. Evaluasi
Proses tersebut sebagai salah satu pendekatan utama dalam proses
pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah.
1. Tujuan
Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan seseorang yang berkunjung ke
Puskesmas, apakah keadaan seseorang tersebut sehat atau sedang sakit.
2. Standar Asuhan
a. Standar I (Pengkajian)
Pengkajian memerlukan data yang lengkap tentang keadaannya untuk
menentukan kebutuhan pengobatan. Komponen pengkajian meliputi :
1) Keluhan Pasien (anamnesa)
Berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering
disampaikan oleh pasien maupun keluarga pasien. Penelusuran
riwayat penyakit yang di derita saat ini, penyakit lainnya yang
merupakan faktor resiko, riwayat keluarga, riwayat social, dan riwayat
alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa
penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang harus diperoleh
dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan diagnosis
penyakit.
Wawancara terhadap pasien atau keluarganya meliputi :
a) Identifikasi Data
 1. Mengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan,
status perkawinan (biasanya saat pendaftaran, hal ini sudah
ditanyakan oleh petugas pendaftaran)
2. Sumber riwayat medis, biasanya pasien, tetapi dapat juga
anggota keluarga, surat rujukan atau rekam medis

b) Keluhan Utama
Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran yang menyebabkan
pasien pergi berobat
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Memperjelas keluhan utama, menguraikan bagaimana setiap gejala
itu terjadi.
Gejala utama harus di terangkan secara jelas dengan menyebutkan
lokasi, kualitas, kuantitas atau intensitas, waktu termasuk awitan,
durasi dan frekuensi, situasi ketika gejala tersebut timbul, faktor
yang memperberat atau meringankan gejala, dan manifetasi yang
menyertainya.
d) Riwayat Penyakit Dahulu
1) Daftar penyakit yang dialami pada waktu kanak-kanak
2) Daftar penyakit pada usia dewasa beserta tanggal kejadiannya,
setidaknya meliputi empat kategori, medis, pembedahan,
obstetric ginekologi (wanita), dan psikiatri.
3) Meliputi praktek pemeliharaan kesehatan seperti imunisasi, tes
skrening, masalah gaya hidup, dan keamanan dirumah.
e) Riwayat Penyakit Keluarga
1) Membuat diagram mengenai usia dan kesehatan, atau usia dan
penyebab kematian saudara sekandung, orang tua, dan kakek
atau nenek.
2) Catatan tentang ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam
keluarga, seperti hipertensi, penyakit jantung coroner, dan lain-
lain.
 f) Lamanya Sakit
Lamanya dia menderita sakit sekarang. Jika sakit yang sekarang
dikeluhkan merupakan kambuhan, maka ditanyakan juga lamanya
sakit mulai terjangkit.
g) Pengobatan yang sudah dilakukan
Daftar obat-obatan yang sudah digunakan selama ini.
h) Riwayat alergi obat
Riwayat terjadinya alergi terhadap obat-obatan yang pernah
dikonsumsi selama ini. Ini merupakan catatan buat petugas
kesehatan sehingga tidak memberikan obat dari golongan yang
sama.

2) Pemeriksaan tanda – tanda vital

Pemeriksaan vital sign meliputi :
a. Pengukuran tekanan darah
b. Pengukuran suhu tubuh
c. Pengukuran nadi
d. Pengukuran pernapasan
e. Pengukura Tinggi Badan
f. Pengukuran Berat Badan
g. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi).
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan tubuh untuk
menentukan adanya kelainan dari suatu system atau organ bagian
tubuh.
Tujuan pemeriksaan adalah :
a. Menentukan kelainan fisik yang berhubungan dengan penyakit
pasien.
b. Mengklarifikasi dan memastikan kelianan sesuai dengan keluhan
dan riwayat kesehatan pasien.
c. Mendapatkan data untuk menegakkan diagnose medis dan
keperawatan/kebidanan.
d. Mendapatkan data fisik untuk menentukan status kesehatan
pasien.

Cara pemeriksaan meliputi :

a. Inspeksi
Adalah memeriksa dengan melihat dan mengingat.
Hasil pemeriksaan yang didapat :
1) Kesan umum penderita
2) Warna permukaan tubuh
3) Bentuk dan postur tubuh
4) Ukuran tubuh dan bagiannya
5) Gerakan dan gaya tubuh
Langkah kerja :
a) Atur pencahayaan yang cukup
b) Atur suhu dan suasana ruangan nyaman
c) Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien
d) Buka bagian yang diperiksa
e) Perhatikan kesan pertama pasien : perilaku, ekspresi,
penampilan umum, pakaian, postur tubuh, dan gerakan dengan
waktu cukup.
f) Lakukan inspeksi secara sistemis, bila perlu bandingkan bagian
sisi tubuh pasien.

b. Palpasi
Adalah pemerksaan dengan perabaan menggunakan rasa
propioseptif ujung jari dan tangan.
Hasil pemeriksaan :
1) Permukaan : halus/kasar, menonjol/datar, keras/lunak, dingin
dll.
2) Getaran dan denyutan : denyut nadi dan vena, pukulan
jantung,dll.
 3) Keadaan organ dibawah permukaan : keadaan hepar, massa
abnormal, dll.
4) Keadaan abdomen : mengukur TFU, menentukan posisi janin
dan mendengarkan denyut jantung janin.
Cara kerja :
a) Daerah yang diperiksa bebas dari gangguan yang menutupi
b) Yakinkan tangan hangat tidak dingin
c) Lakukan perabaan secara sistematis, untuk menetukan
ukuran,
bentuk, konsistensi dan permukaan :
1. Jari telunjuk dan ibu jari untuk menentukan besar/ukuran
2. Jari 2,3,4 bersama untuk menentukan konsistensi dan
kualitas massa atau organ
3. Sedikit tekanan untuk menetukan rasa sakit
d) Lakukan perabaan secara sistematis untuk mengukur TFU ,
mentukan posisi janin dan mendengar denyut jantung janin :
1) Leopold I, menentukan Tinggi Fundus Uteri dan
menentukan bagian teratas janin.
2) Leopold II, menentukan bagian kiri dan kanan janin serta
punggung janin
3) Leopold III, menentukan bagian terbawah janin,
4) Leopold IV, meraba bagian terbawah sudah memasuki
pintu atas panggul atau belum (PAP)
c. Perkusi
Dengan perkusi diketahui isi jaringan dibawah permukaan tubuh.
Ada 5 kualitas dasar bunyi perkusi :
1) Pekak : massa padat
2) Redup : suara perkusi hati
3) Sonor : suara perkusi paru normal
4) Hypersonor : paru emfisematous
5) Tympani : suara normal abdomen
Cara kerja :
1) Lepas pakaian sesuai dengan keperluan
 2) Luruskan jari tengah kiri, dengan ujung jari tekan pada
permukaan yang akan diperkusi
3) Lakukan ketukan dengan ujung jari tengah kanan diatas jari kiri,
dengan lentur dan cepat, dengan menggunakan pergerakan
pergelangan tangan
4) Lakukan perkusi secara sistematis sesuai dengan keperluan

d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh dengan
menggunakan alat stetoskop.
Hasil pemeriksaan :
Bunyi dalam tubuh normal dihasilkan oleh :
1) Paru : bunyi nafas
2) Jantung : bunyi karena menutupnya katup jantung
3) Usus/abdomen : bunyi bising dan peristaltic usus
4) Pembuluh darah : bunyi aliran darah
Cara kerja :
1) Ciptakan suasan tenang dan aman
2) Pasang ear piece pada telinga
3) Pastikan posisi stetoskop tepat dan dapat didengar
4) Pada bagian sisi mebran dapat digosok biar hangat
5) Lakukan pemeriksaan dengan sistematis sesuai dengan
kebutuhan
Pemeriksaan fisik dari atas ke bawah (Head to Toe) :
a) Kulit dan system musculoskeletal
b) Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
c) Leher
d) Punggung
e) Thorax termasuk paru dan jantung
f) Abdomen
g) Ekstremitas (atas dan bawah)
 Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang
spesifik, mengarah pada diagnose penyakit. Meskipun tidak
memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainyya, pemeriksaan tanda
vital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh
dokter layanan primer untuk memastikan diagnosa serta
menyingkirkan diagnosa banding.

b. Standar II : Diagnosa
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit
membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis
atau karena telah menjadi standar algoritma penegakan diagnosis. Selain
itu bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding dan
komplikasi penyakit.

c. Standar III : Pengobatan

Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi
pada pasien yang terbagi atas dua bagian yaitu : penatalaksanaan non
farmakologi dan farmakologi. Selain itu bagian ini juga berisi edukasi dan
konseling terhadap pasien dan keluarga, aspek komunitas lainnya serta
kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu kriteria berikut :
1) Time: jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis
atau melewati golden time standard
2) Usia (age) : jika usia pasien dalam kategori yang dikawatirkan
meningkatkan resiko komplikasi serta resiko kondisi penyakit lebih
berat
3) Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat
kondisi pasien
4) Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain
yang memperberat kondisi pasien.
 Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat
menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin
keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
Terapi diberikan sesuai dengan diagnose dan hasil pemeriksaan
penunjang (jika ada). Pemberian terapi meliputi :
a. Pemberian terapi supportif, seperti meningkatkan daya tahan tubuh
b. Pemberian terapi farmakologis, berupa terapi symptomatis dan atau
terapi kausatif
c. Konseling dan edukasi

Prognosis
Kategori prognosis :
1. Ad vitam : menunjuk pada pengaruh penyakit pada proses
kehidupan
2. Ad functionam :menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap
fungsi organ atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya
3. Ad sanationam : menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total
sehingga dapat beraktifitas seperti biasa
Prognosis digolongkan sebagai berikut :
1. Sembuh
2. Baik
3. Buruk
Untuk menentukan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi
pasien saat diagnosis ditegakkan.
d. Standar IV : Pendokumentasian
Catatan pemeriksaan, pengobatan rawat jalan ditulis di rekam
medis sehingga dapat digunakan sebagai bahan bukti informasi, tindakan
dan laporan
Penulisan catatan medis dilakukan sesegera mungkin sebelum
data hilang dari ingatan. Jika ditulis dengan tangan, sebuah rekam medis
yang baik selalu dianggap sah secara hukum
1) Urutan Rekam Medis
 Urutannya harus konsisten dan jelas sehingga orang yang membaca di
kemudian hari dapat dengan mudah menemukan informasi tertentu
yang diperlukan
2) Tingkat kerincian
Kerincian dalam rekam medis harus memiliki kaitan dengan subjek atau
permasalahannya tetapi jangan sampai berlebihan
BAB V
LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pelayanan upaya pengobatan wajib memastikan

logistik peralatan dan bahan habis pakai terpenuhi dengan cara melakukan
perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera
membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Program upaya pengobatan harus memperhatikan keselamatan dengan cara

melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
1. Kesalahan diagnosis
2. Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
3. Kesalahan pemberian terapi
4. Kesalahan pemberian resep
5. Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
6. Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
7. Insiden tertusuk jarum bekas pakai
8. Limbah medis berceceran
9. Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
10. Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
11. Menggunakan peralatan tidak steril
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
3. Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskemas Kotabumi II
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit
internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh
Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat
dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab pelayanan poli KIA/KB.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pelayanan poli KIA/KB dilaksanakan

dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja
yang aman. Program keselamatan kerja yang dimaksud melalui program
pencegahan dan pengendalian infeksi, meliputi :
1. Cuci tangan
2. Penggunaan APD yang baik
3. Sterilisasi alat
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pelayanan upaya poli KIA/KB
dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Hajimena. Sasaran mutu upaya poli KIA/KB
ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi
pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan dalam upaya
pelayanan poli KIA/KB
 BAB IX
PENUTUP

Pelayanan upaya pengobatan yang baik merupakan salah satu tolak ukur
kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
Hajimena.