PEDOMAN

PELAYANAN POLI UMUM

UPT. PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................
A Latar Belakang..........................................................................
B Tujuan Pedoman.......................................................................
C Sasaran Pedoman....................................................................
D Ruang Lingkup Pedoman.............................................................
E Batasan Operasional.................................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN...........................................................
A Kualifikasi Sumber Daya Manusia..............................................
B Jadwal Kegiatan........................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................
A Denah Ruang.............................................................................
B Standar Fasilitas.......................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN....................................................
A Lingkup Kegiatan......................................................................
B Metode....................................................................................
C Langkah Kegiatan......................................................................
BAB V LOGISTISK.................................................................................
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................
BAB VII KESELAMATAN KERJA...........................................................
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..............................................................
BAB IX PENUTUP.................................................................................
Referensi..............................................................................................
Lampiran..............................................................................................
 BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter
berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan.
Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh
pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang
memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut
dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional
menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis
obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga terjangkau.
B. Tujuan
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan
pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggung
jawabkan.
Pedoman ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang
cara pemberian layanan upaya pengobatan, melalui proses anamnesis, proses
kajian, penentuan diagnosis hingga proses terapi yang akan dilakukan pada poli
pengobatan umum.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman upaya pengobatan di Puskesmas Ngemplak
Simongan ini adalah:
Kegiatan didalam gedung :
a) Melakukan anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita
b) Melakukan pencatatan rekam medis pasien
c) Pengobatan medik dasar di puskesmas sesuai pedoman
d) Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat
e) Konseling medik umum
f) Deteksi dini
g) Menerima rujukan dan melakukan rujukan kasus spesialistik
h) Menerbitkan surat keterangan sakit/sehat yang ditandatangani oleh dokter
i) Melakukan rehabilitasi

Kegiatan diluar gedung :

a) Penyuluhan tentang penyakit
b) Pengobatan sederhana secara masal dibawah pengawasan dokter puskesmas
c) Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat
d) Screening penyakit tertentu
 e) Pengobatan pada waktu puskesmas keliling

D. Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di puskesmas
Ngemplak Simongan adalah rekam medis elektronik atau Sistem Informasi
Puskesmas (SIMPUS)

E. Landasan Hukum
1. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran;
2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang – undang Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan:
 BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas Upaya Pengobatan Puskesmas Ngemplak Simongan terdiri dari:
- 1 orang penanggung jawab upaya pengobatan di dalam gedung
puskesmas (Dokter umum)
- 1 orang pelaksana upaya pengobatan di dalam gedung puskesmas yaitu
perawat minimal lulusan D3 yang mendapat pendelegasian wewenang dari
dokter
- 1 orang tenaga administrasi lainnya yang membantu proses administrasi
dalam upaya pengobatan (minimal lulusan SMA)

Standar ketenagaan upaya pengobatan adalah minimal perawat lulusan D3.

Berdasarkan hal tersebut artinya, ketenagaan pada pelayanan pengobatan
Puskesmas Ngemplak Simongan telah memenuhi standart yang ditetapkan.

B. Distribusi Ketenagaan
Pelayanan poli umum dilakukan oleh 1 dokter dan 2 perawat yang terbagi
menjadi perawat ruang tindakan dan perawat ruan poli umum. Pelayanan
dapat dilakukan secara online apabila pasien tidka bisa hadir ke Puskesmas.

C. Jadual Kegiatan
Penyelenggaraan upaya pengobatan dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan Senin sampai Kamis jam 07.00 – 16.00 WIB , Jumat jam 07.00 – 14.00,
Sabtu jam 07.00 – 11.00 untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam
pelayanan hingga setelah pelayanan untuk pencatatan kegiatan serta pengelolaan
peralatan yang telah dipakai selama pelayanan.
 BAB III. STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan Poli Umum

2 3

Keterangan
1. Ruang Perawat (tensi, anamnesis, cek suhu)
2. Ruang Pemeriksaan Dokter
3. Ruang Pemeriksaan Lansia

B. Fasilitas dan kelengkapan

Pada poli pengobatan umum, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Ngemplak
Simongan sebagai berikut:
- Ruangan
Standart Ruangan :
 Arah angin harus dari belakang petugas
 Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
 Mempunyai fasilitas air mengalir untuk cuci tangan
Kondisi riil :
 Luas poli umum Puskesmas Ngemplak Simongan adalah 42 m2
 Telah memiliki fasilitas air mengalir
 Memiliki cross ventilation
- Peralatan
Standart peralatan :
 Set pemeriksaan umum
 Set pemeriksaan mata
 Mebelair
 Bahan habis pakai
 Bed pemeriksaan
(Daftar standart peralatan terdapat dalam lampiran 1)

Kondisi Riil :
 Berdasarkan daftar infventaris poli umum peralatan yang tersedia
seperti pada daftar terlampir (lampiran 2)
 BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata laksana pasien BP Umum merupakan suatu proses atau rangkaian

kegiatan yang langsung diberikan kepada pasien pada tatanan pelayanan kesehatan
dengan menggunakan proses, berpedoman pada standar, dilandasi etik dan etika,
dalam lingkup wewenang seta tanggung jawab.

Proses tersebut meliputi tahap:

 Pengkajian
 Diagnose
 Perencanaan
 Pelaksanaan/pengobatan
 Evaluasi

Proses tersebut sebagai salah satu pendekatan utama dalam proses pengambilan
keputusan dan penyelesaian masalah.

1. Tujuan
Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan seseorang yang berkunjung ke
Puskesmas, apakah keadaan seseorang tersebut sehat atau sedang sakit.
2. Standar Asuhan
 Standar I : Pengkajian
 Standar II : Diagnosa
 Standar III : Pengobatan
 Standar IV : Pendokumentasian

A. Standar I (Pengkajian)

Pengkajian memerlukan data yang lengkap tentang keadaannya untuk

menentukan kebutuhan pengobatan. Komponen pengkajian meliputi :

a. Keluhan pasien
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang
c. Pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

1) Keluhan Pasien (anamnesa)

Berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering
disampaikan oleh pasien maupun keluarga pasien.Penelusuran riwayat
penyakit yang di derita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor
resiko, riwayat keluarga, riwayat social, dan riwayat alergi menjadi
informasi lainnya pada bagian ini.Pada beberapa penyakit, bagian ini
memuat informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien atau
keluarga pasien untuk menguatkan diagnosis penyakit.

Wawancara terhadap pasien atau keluarganya meliputi :

 Identifikasi Data
 Mengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin,
pekerjaan, status perkawinan (biasanya saat pendaftaran,
hal ini sudah ditanyakan oleh petugas pendaftaran)
 Sumber riwayat medis, biasanya pasien, tetapi dapat juga
anggota keluarga, surat rujukan atau rekam medis
 Keluhan Utama
Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran yang menyebabkan
pasien pergi berobat
 Riwayat Penyakit Sekarang
Memperjelas keluhan utama, menguraikan bagaimana setiap
gejala itu terjadi.
Gejala utama harus di terangkan secara jelas dengan
menyebutkan lokasi, kualitas, kuantitas atau intensitas, waktu
termasuk awitan, durasi dan frekuensi, situasi ketika gejala
tersebut timbul, faktor yang memperberat atau meringankan
gejala, dan manifetasi yang menyertainya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Daftar penyakit yang dialami pada waktu kanak-kanak
 Daftar penyakit pada usia dewasa beserta tanggal
kejadiannya, setidaknya meliputi empat kategori, medis,
pembedahan, obstetric ginekologi (wanita), dan psikiatri.
 Meliputi praktek pemeliharaan kesehatan seperti
imunisasi, tes skrening, masalah gaya hidup, dan
keamanan dirumah.
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Membuat diagram mengenai usia dan kesehatan, atau
usia dan penyebab kematian saudara sekandung, orang
tua, dan kakek atau nenek.
 Catatan tentang ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam
keluarga, seperti hipertensi, penyakit jantung coroner, dan
lain-lain.
  Lamanya Sakit
Lamanya dia menderita sakit sekarang.Jika sakit yang sekarang
dikeluhkan merupakan kembuhan, maka ditanyakan juga
lamanya sakit mulai terjangkit.
 Pengobatan yang sudah dilakukan
Daftar obat-obatan yang sudah digunakan selama ini.
 Riwayat alergi obat
Riwayat terjadinya alergi terhadap obat-obatan yang pernah
dikonsumsi selama ini. Ini merupakan catatan buat petugas
kesehatan sehingga tidak memberikan obat dari golongan yang
sama.

2) Pemeriksaan tanda – tanda vital

Pemeriksaan vital sign meliputi :
 Pengukuran tekanan darah
 Pengukuran suhu tubuh
 Pengukuran nadi
 Pengukuran pernapasan
3) Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi).
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan tubuh untuk menentukan
adanya kelainan dari suatu system atau organ bagian tubuh.

Tujuan pemeriksaan adalah :

 Menentukan kelainan fisik yang berhubungan dengan penyakit
pasien.
 Mengklarifikasi dan memastikan kelianan sesuai dengan keluhan
dan riwayat kesehatan pasien.
 Mendapatkan data untuk menegakkan diagnose medis dan
keperawatan/kebidanan.
 Mendapatkan data fisik untuk menentukan status kesehatan
pasien.

Cara pemeriksaan meliputi :

 Inspeksi
Adalah memeriksa dengan melihat dan mengingat.
Hasil pemeriksaan yang didapat :
 Kesan umum penderita
 Warna permukaan tubuh
  Bentuk dan postur tubuh
 Ukuran tubuh dan bagiannya
 Gerakan dan gaya tubuh

Langkah kerja :
 Atur pencahayaan yang cukup
 Atur suhu dan suasana ruangan nyaman
 Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien
 Buka bagian yang diperiksa
 Perhatikan kesan pertama pasien : perilaku, ekspresi,
penampilan umum, pakaian, postur tubuh, dan gerakan
dengan waktu cukup.
 Lakukan inspeksi secara sistemis, bila perlu bandingkan
bagian sisi tubuh pasien.
 Palpasi
Adalah pemerksaan dengan perabaan menggunakan rasa
propioseptif ujung jari dan tangan.
Hasil pemeriksaan :
 Permukaan : halus/kasar, menonjol/datar, keras/lunak,
dingin dll.
 Getaran dan denyutan : denyut nadi dan vena, pukulan
jantung, dll.
 Keadaan organ dibawah permukaan : keadaan hepar,
massa abnormal, dll.
Cara kerja :
 Daerah yang diperiksa bebas dari gangguan yang
menutupi
 Yakinkan tangan hangat tidak dingin
 Lakukan perabaan secara sistematis, untuk menetukan
ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaan :
 Jari telunjuk dan ibu jari untuk menentukan
besar/ukuran
 Jari 2,3,4 bersama untuk menentukan konsistensi
dan kualitas massa atau organ
 Sedikit tekanan untuk menetukan rasa sakit
 Perkusi
Dengan perkusi diketahui isi jaringan dibawah permukaan tubuh.
Ada 5 kualitas dasar bunyi perkusi :
  Pekak : massa padat
 Redup : suara perkusi hati
 Sonor : suara perkusi paru normal
 Hypersonor : paru emfisematous
 Tympani : suara normal abdomen
Cara kerja :
 Lepas pakaian sesuai dengan keperluan
 Luruskan jari tengah kiri, dengan ujung jari tekan pada
permukaan yang akan diperkusi
 Lakukan ketukan dengan ujung jari tengah kanan diatas
jari kiri, dengan lentur dan cepat, dengan menggunakan
pergerakan pergelangan tangan
 Lakukan perkusi secara sistematis sesuai dengan
keperluan
 Auskultasi
Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh dengan
menggunakan alat stetoskop.
Hasil pemeriksaan :
Bunyi dalam tubuh normal dihasilkan oleh :
 Paru : bunyi nafas
 Jantung : bunyi karena menutupnya katup
jantung
 Usus/abdomen : bunyi bising dan peristaltic usus
 Pembuluh darah : bunyi aliran darah
Cara kerja :
 Ciptakan suasan tenang dan aman
 Pasang ear piece pada telinga
 Pastikan posisi stetoskop tepat dan dapat didengar
 Pada bagian sisi mebran dapat digosok biar hangat
 Lakukan pemeriksaan dengan sistematis sesuai dengan
kebutuhan

Pemeriksaan fisik dari atas ke bawah (Head to Toe) :

a. Kulit dan system musculoskeletal
b. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
c. Leher
d. Punggung
e. Thorax termasuk paru dan jantung
 f. Abdomen
g. Ekstremitas (atas dan bawah)

Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang

spesifik, mengarah pada diagnose penyakit. Meskipun tidak memuat
rangkaian pemeriksaan fisik lainyya, pemeriksaan tanda vital dan
pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter
layanan primer untuk memastikan diagnostic serta menyingkirkan
diagnostic banding.

B. Standar II : Diagnosa

Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.Beberapa penyakit membutuhkan hasil
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telah menjadi
standar algoritma penegakan diagnosis.Selain itu bagian ini juga memuat
klasifikasi penyakit, diagnosis banding dan komplikasi penyakit.

C. Standar III : Pengobatan

Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada

pasien yang terbagi atas dua bagian yaitu : penatalaksanaan non farmakologi dan
farmakologi. Selain itu bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap
pasien dan keluarga, aspek komunitas lainnya serta kapan dokter perlu merujuk
pasien (kriteria rujukan).

Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu kriteria berikut :

1. Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada

kondisi kronis atau melewati golden time standard
2. Usia (age) : jika usia pasien dalam kategori yang dikawatirkan
meningkatkan resiko komplikasi serta resiko kondisi penyakit lebih berat
3. Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi
pasien
4. Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien.

Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat

menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin
keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
 Terapi diberikan sesuai dengan diagnose dan hasil pemeriksaan
penunjang (jika ada). Pemberian terapi meliputi :

a. Pemberian terapi supportif, seperti meningkatkan daya tahan tubuh

b. Pemberian terapi farmakologis, berupa terapi symptomatis dan atau
terapi kausatif
c. Konseling dan edukasi

Prognosis
Kategori prognosis :
1. Ad vitam : menunjuk pada pengaruh penyakit pada proses
kehidupan
2. Ad functionam : menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap
fungsi organ atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya
3. Ad sanationam : menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total
sehingga dapat beraktifitas seperti biasa
Prognosis digolongkan sebagai berikut :
1. Sanam : sembuh
2. Bonam : baik
3. Malam : buruk/jelek
4. Dubia : tidak tentu/ragu-ragu
Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek

Untuk menentukan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien

saat diagnosis ditegakkan.

D. Standar IV : Pendokumentasian

Catatan pemeriksaan, pengobatan rawat jalan ditulis di rekam medis

sehingga dapat digunakan sebagai bahan bukti informasi, tindakan dan
laporan

Penulisan catatan medis dilakukan sesegera mungkin sebelum data

hilang dari ingatan.

a. Urutan Rekam Medis

 Urutannya harus konsisten dan jelas sehingga prang yang membaca
di kemudian hari dapat dengan mudah menemukan informasi tertentu
yang diperlukan

b. Tingkat kerincian
Kerincian dalam rekam medis harus memiliki kaitan dengan subjek
atau permasalahannya tetapi jangan sampai berlebihan.
 BAB V. LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pelayanan upaya pengobatan wajib memastikan

logistik peralatan dan bahan habis pakai terpenuhi dengan cara melakukan
perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera
membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.
 BAB VI. KESELAMATAN PASIEN

Program upaya pengobatan harus memperhatikan keselamatan dengan cara

melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
- Kesalahan diagnosis
- Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien
dengan Rekam Medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Ngemplak Simongan
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit
internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim
Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat
dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab pelayanan balai pengobatan
umum
 BAB VII. KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pelayanan balai pengobatan dilaksanakan

dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja
yang aman. Program keselamatan kerja yang dimaksud melalui program pencegahan
dan pengendalian infeksi, meliputi :
1. Cuci tangan
2. Penggunaan APD yang baik dan benar
3. Penanganan dekontaminasi alat
 BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pelayanan upaya bengobatan

umum dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Ngemplak Simongan. Sasaran mutu
upaya pengobatan umum ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui
monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam
rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya
kesalahan dalam upaya pelayanan pengobatan umum dilaporkan kepada Tim Mutu
Puskesmas Ngemplak Simongan
 BAB. VIII. PENUTUP

Pelayanan upaya pengobatan yang baik merupakan salah satu tolok ukur
kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
Ngemplak Simongan.
 REFERENSI

1. Buku standart Puskesmas

2. Permenkes 75
3. Buku 144 diagnosis
4. Buku Kode ICD X
 Lampiran 1

STANDAR PERALATAN POLI UMUM

YANG
N STANDA
JENIS PERALATAN TERSEDIA DI
O R
PUSKESMAS
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Baki Logam Tempat alat steril bertutup 2 Buah
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan
1 Buah 1 Buah
2 refraksi
3 Buku Ishihara Tes 1 Buah 1 Buah
Corong telinga / Speculum telinga ukuran 1 Set 1 Set
4 kecil, sedang, besar
5 Garputala 521 Hz, 1024 Hz, @084 Hz 1 set 1 Set
6 Handle kaca laring 1 Buah
7 Handle kaca nasopharing 1 buah
8 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 Set
9 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set
10 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 Buah
Lampu kepala / Head lamp + Adaptor 1 Buah 1 Buah
11 AC / DC
Lampu senter untuk pemeriksaan / pen
1 buah 1 Buah
12 light
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan
1 set
13 refraksi
14 Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 buah 1 Buah
15 Opthalmoscope 1 buah
16 Palu reflex 1 buah 1 Buah
Sesuai
Pelilit kapas / Cotton applicatot Ada
17 kebutuhan
18 Skinfold Calliper 1 buah
Snellen Chart 2 Jenis ( E Chart + 1 Buah
19 Alphabet Chart)
20 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 Buah
21 Stetoskop untuk dewasa 1 Buah 1 Buah
Sudip lidah logam / spatula lidah logam 4 buah 1 Buah
22 panjang 12 cm
Tempat tidur periksa dan
1 Buah 1 Buah
23 perlengkapannya
24 Termometer untuk dewasa 1 Buah 1 Buah
25 Timbangan dewasa 1 buah 1 Buah
26 Tonometer Schiotz 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

 Sesuai
1. Alkohol Kebutuha Ada
n
Sesuai
2. Povidone Iodine Kebutuha Ada
n
Sesuai
3. Podofilin Tinctura 25% Kebutuha
n
Sesuai
4. Kapas Kebutuha Ada
n
Sesuai
5. Kasa Non steril Kebutuha Ada
n
Sesuai
6. Kasa steril Kebutuha Ada
n
Sesuai
7. Masker Wajah Kebutuha Ada
n
Sesuai
8. Sabun tangan atau antiseptic Kebutuha Ada
n
Sesuai
9. Sarung tangan steril Kebutuha Ada
n
Sesuai
10. Sarung tangan non steril Kebutuha Ada
n

III. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah 1 buah
2. Baskom cuci tangan 1 buah
3. Kasur 1 buah 1 buah
4. Lampu spiritus 1 buah
5. Lemari Alat 1 buah
6. Meja instrumen 1 buah
7. Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
8. Perlak 1 buah 1 buah
9. Pispot 1 buah
10. Sarung bantal 1 buah 1 buah
11. Seprei 1 buah 1 buah
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
13. Stop Watch 1 buah 1 buah
14. Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 2 buah
dengan injakan pembuka penutup

IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 3
2. Lemari arsip 1 1
3. Meja tulis 1/2 biro 1 1

V. Pencatatan dan pelaporan

 Sesuai
1. Buku registrasi pelayanan Kebutuha Ada
n
Sesuai
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
2. Kebutuha Ada
kebutuhan pelayanan yang diberikan
n
Sesuai
3. Formulir Informed Consent Kebutuha Ada
n
Sesuai
4. Formulir rujukan Kebutuha Ada
n
Sesuai
5. Kertas resep Kebutuha Ada
n
Sesuai
6. Surat keterangan Sakit Kebutuha Ada
n
Sesuai
7. Surat Keterangan Sehat Kebutuha Ada
n

Lampiran 3

ALUR PELAYANAN POLI UMUM

LOKET PENDAFTARAN

RUANG TUNGGU

POLI UMUM

LAB  ANAMNESA KIE

 PEMERIKSAAN
 DIAGNOSA
 TERAPI

APOTIK

PULANG