BAB I.

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter berdasarkan
temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan. Dalam proses
pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh pengetahuan dan
keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang memberi manfaat maksimal dan
resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan
pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang
sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat
dan harga terjangkau.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan pemulihan pasien secara
optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggung jawabkan.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara
pemberian layanan upaya pengobatan, melalui proses anamnesis, proses kajian, penentuan
diagnosis hingga proses terapi yang akan dilakukan pada balai pengobatan umum.

C. Sasaran Pedoman
Sasaran panduan ini adalah petugas puskesmas yang memberi layanan pada Ruang
Pemeriksaan Umum, baik seorang dokter maupun perawat terlatih yang telah mendapat
pendelegasian wewenang dari dokter

D. Ruang Lingkup Pedoman

Ruang lingkup pedoman upaya pengobatan di Puskesmas Tabanan II ini adalah:
Kegiatan didalam gedung :
a) Melakukan anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita
b) Melakukan pencatatan rekam medis pasien
c) Pengobatan medik dasar di puskesmas sesuai pedoman
d) Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat
e) Konseling medik umum
f) Deteksi dini
g) Menerima rujukan dan melakukan rujukan kasus spesialistik
h) Menerbitkan surat keterangan sakit/sehat yang ditandatangani oleh dokter
i) Melakukan rehabilitasi

Kegiatan diluar gedung :

a) Penyuluhan tentang penyakit
b) Pengobatan sederhana secara masal dibawah pengawasan dokter puskesmas

1
 c) Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat
d) Screening penyakit tertentu
e) Pengobatan pada waktu puskesmas keliling
Lingkup berlakunya pedoman upaya pengobatan ini adalah pelayanan di dalam
gedung Puskesmas Tabanan II dan jaringan Puskesmas Tabanan II yang meliputi Pustu dan
Poskesdes. Pelaksanaan pelayanan pengobatan di jaringan Puskesmas didasarkan pada
standart prosedur yang berlaku serta pendelegasian wewenang oleh dokter kepada petugas
yang terlatih.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang
digunakan di puskesmas adalah rekam medis tertulis.

BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas Upaya Pengobata Puskesmas Wongsorejo terdiri dari:
- 1 orang penanggung jawab upaya pengobatan di dalam gedung puskesmas
(Dokter umum)
- 1 orang pelaksana upaya pengobatan di dalam gedung puskesmas yaitu perawat
minimal lulusan D3 yang mendapat pendelegasian wewenang dari dokter
- 4 orang pelaksana upaya pengobatan diluar gedung puskesmas yang
dilaksanakan oleh perawat minimal lulusan D3 yang telah mendapat
pendelegasian wewenang dari dokter
- 1 orang tenaga administrasi lainnya yang membantu proses administrasi dalam
upaya pengobatan (minimal lulusan SMA)

Standar ketenagaan upaya pengobatan adalah minimal perawat lulusan D3.

Berdasarkan hal tersebut artinya, ketenagaan pada pelayanan pengobatan
Puskesmas Tabanan II telah memenuhi standar yang ditetapkan.

B. Jadwal Kegiatan
Penyelenggaraan upaya pengobatan dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk pencatatan kegiatan serta pengelolaan peralatan yang telah dipakai selama pelayanan.

2
BAB III. STANDAR FASILITAS

A. Fasilitas dan kelengkapan

Pada Ruang Pemeriksaan Umum, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Tabanan II
sebagai berikut:
- Ruangan
Standar Ruangan :
Arah angin harus dari belakang petugas
Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
Mempunyai fasilitas air mengalir untuk cuci tangan
Kondisi riil :
Luas poli umum Puskesmas Tabanan II adalah 12 m2
Telah memiliki fasilitas air mengalir
Memiliki cross ventilation
- Peralatan
Standart peralatan :
Set pemeriksaan umum
Set pemeriksaan mata
CHN kit
Mebelair
Bahan habis pakai
(Daftar standart peralatan terdapat dalam lampiran 1)

Kondisi Riil :
Berdasarkan daftar infventaris poli umum peralatan yang tersedia
seperti pada daftar terlampir (lampiran 2)
Masih terdapat kesenjangan peralatan yang harus dipenuhi oleh
Puskesmas Tabanan II demi peningkatan kualitas pelayanan di
Ruang Pemeriksaan Umum

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tata Laksana Pelayanan

Tata laksana pasien Ruang Pemeriksaan Umum merupakan suatu proses atau
rangkaian kegiatan yang langsung diberikan kepada pasien pada tatanan pelayanan
kesehatan dengan menggunakan proses, berpedoman pada standar, dilandasi etik dan etika,
dalam lingkup wewenang seta tanggung jawab.

Proses tersebut meliputi tahap:

3
 Pengkajian
Diagnose
Perencanaan
Pelaksanaan/pengobatan
Evaluasi

Proses tersebut sebagai salah satu pendekatan utama dalam proses pengambilan keputusan
dan penyelesaian masalah.

1. Tujuan
Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan seseorang yang berkunjung ke
Puskesmas, apakah keadaan seseorang tersebut sehat atau sedang sakit.
2. Standar Asuhan
Standar I : Pengkajian
Standar II : Diagnosa
Standar III : Pengobatan
Standar IV : Pendokumentasian

Standar I (Pengkajian)

Pengkajian memerlukan data yang lengkap tentang keadaannya untuk menentukan

kebutuhan pengobatan. Komponen pengkajian meliputi :

a. Keluhan pasien
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang
c. Pemeriksaan fisik yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
1) Keluhan Pasien (anamnesa)
Berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering disampaikan
oleh pasien maupun keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang di
derita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor resiko, riwayat
keluarga, riwayat social, dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada
bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik
yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk
menguatkan diagnosis penyakit.

Wawancara terhadap pasien atau keluarganya meliputi :

Identifikasi Data
Mengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan,
status perkawinan (biasanya saat pendaftaran, hal ini sudah
ditanyakan oleh petugas pendaftaran)

4
 Sumber riwayat medis, biasanya pasien, tetapi dapat juga
anggota keluarga, surat rujukan atau rekam medis
Keluhan Utama
Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran yang menyebabkan pasien
pergi berobat
Riwayat Penyakit Sekarang
Memperjelas keluhan utama, menguraikan bagaimana setiap gejala
itu terjadi.
Gejala utama harus di terangkan secara jelas dengan menyebutkan
lokasi, kualitas, kuantitas atau intensitas, waktu termasuk awitan,
durasi dan frekuensi, situasi ketika gejala tersebut timbul, faktor
yang memperberat atau meringankan gejala, dan manifetasi yang
menyertainya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Daftar penyakit yang dialami pada waktu kanak-kanak
Daftar penyakit pada usia dewasa beserta tanggal
kejadiannya, setidaknya meliputi empat kategori, medis,
pembedahan, obstetric ginekologi (wanita), dan psikiatri.
Meliputi praktek pemeliharaan kesehatan seperti imunisasi,
tes skrening, masalah gaya hidup, dan keamanan dirumah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Membuat diagram mengenai usia dan kesehatan, atau usia
dan penyebab kematian saudara sekandung, orang tua, dan
kakek atau nenek.
Catatan tentang ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam
keluarga, seperti hipertensi, penyakit jantung coroner, dan
lain-lain.
Lamanya Sakit
Lamanya dia menderita sakit sekarang. Jika sakit yang sekarang
dikeluhkan merupakan kembuhan, maka ditanyakan juga lamanya
sakit mulai terjangkit.
Pengobatan yang sudah dilakukan
Daftar obat-obatan yang sudah digunakan selama ini.
Riwayat alergi obat
Riwayat terjadinya alergi terhadap obat-obatan yang pernah
dikonsumsi selama ini. Ini merupakan catatan buat petugas kesehatan
sehingga tidak memberikan obat dari golongan yang sama.

2) Pemeriksaan tanda tanda vital

Pemeriksaan vital sign meliputi :

5
 Pengukuran tekanan darah
Pengukuran suhu tubuh
Pengukuran nadi
Pengukuran pernapasan
3) Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi).
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya
kelainan dari suatu system atau organ bagian tubuh.
Tujuan pemeriksaan adalah :
Menentukan kelainan fisik yang berhubungan dengan penyakit
pasien.
Mengklarifikasi dan memastikan kelainan sesuai dengan keluhan dan
riwayat kesehatan pasien.
Mendapatkan data untuk menegakkan diagnosa medis dan diagnosa
keperawatan/kebidanan.
Mendapatkan data fisik untuk menentukan status kesehatan pasien.

Cara pemeriksaan meliputi :

Inspeksi
Adalah memeriksa dengan melihat dan mengingat.
Hasil pemeriksaan yang didapat :
Kesan umum penderita
Warna permukaan tubuh
Bentuk dan postur tubuh
Ukuran tubuh dan bagiannya
Gerakan dan gaya tubuh
Langkah kerja :
Atur pencahayaan yang cukup
Atur suhu dan suasana ruangan nyaman
Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien
Buka bagian yang diperiksa
Perhatikan kesan pertama pasien : perilaku, ekspresi,
penampilan umum, pakaian, postur tubuh, dan gerakan
dengan waktu cukup.
Lakukan inspeksi secara sistemis, bila perlu bandingkan
bagian sisi tubuh pasien.
Palpasi
Adalah pemeriksaan dengan perabaan menggunakan rasa
propioseptif ujung jari dan tangan.
Hasil pemeriksaan :
Permukaan : halus/kasar, menonjol/datar, keras/lunak, dingin
dll.
Getaran dan denyutan : denyut nadi dan vena, pukulan
jantung, dll.
Keadaan organ dibawah permukaan : keadaan hepar, massa
abnormal, dll.

6
 Cara kerja :
Daerah yang diperiksa bebas dari gangguan yang menutupi
Yakinkan tangan hangat tidak dingin
Lakukan perabaan secara sistematis, untuk menetukan
ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaan :
Jari telunjuk dan ibu jari untuk menentukan
besar/ukuran
Jari 2,3,4 bersama untuk menentukan konsistensi dan
kualitas massa atau organ
Sedikit tekanan untuk menetukan rasa sakit
Perkusi
Dengan perkusi diketahui isi jaringan dibawah permukaan tubuh.
Ada 5 kualitas dasar bunyi perkusi :
Pekak : massa padat
Redup : suara perkusi hati
Sonor : suara perkusi paru normal
Hypersonor : paru emfisematous
Tympani : suara normal abdomen
Cara kerja :
Lepas pakaian sesuai dengan keperluan
Luruskan jari tengah kiri, dengan ujung jari tekan pada
permukaan yang akan diperkusi
Lakukan ketukan dengan ujung jari tengah kanan diatas jari
kiri, dengan lentur dan cepat, dengan menggunakan
pergerakan pergelangan tangan
Lakukan perkusi secara sistematis sesuai dengan keperluan
Auskultasi
Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh dengan
menggunakan alat stetoskop.
Hasil pemeriksaan :
Bunyi dalam tubuh normal dihasilkan oleh :
Paru : bunyi nafas
Jantung : bunyi karena menutupnya katup
jantung
Usus/abdomen : bunyi bising dan peristaltic usus
Pembuluh darah : bunyi aliran darah

Cara kerja :
Ciptakan suasan tenang dan aman
Pasang ear piece pada telinga
Pastikan posisi stetoskop tepat dan dapat didengar
Pada bagian sisi mebran dapat digosok biar hangat
Lakukan pemeriksaan dengan sistematis sesuai dengan
kebutuhan

Pemeriksaan fisik dari atas ke bawah (Head to Toe) :

a. Kulit dan system musculoskeletal

7
 b. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
c. Leher
d. Punggung
e. Thorax termasuk paru dan jantung
f. Abdomen
g. Ekstremitas (atas dan bawah)

Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang spesifik,
mengarah pada diagnose penyakit. Meskipun tidak memuat rangkaian
pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda-tanda vital dan
pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter layanan
primer untuk memastikan diagnostik serta menyingkirkan diagnostik
banding.

Standar II : Diagnosa

Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telah menjadi standar algoritma
penegakan diagnosis. Selain itu bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit, diagnosis
banding dan komplikasi penyakit.

Standar III : Pengobatan

Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi pada pasien

yang terbagi atas dua bagian yaitu : penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi.
Selain itu bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien dan keluarga,
aspek komunitas lainnya serta kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).

Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu kriteria berikut :

1. Time
jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau melewati
golden time standard
2. Usia (age)
jika usia pasien dalam kategori yang dikawatirkan meningkatkan resiko
komplikasi serta resiko kondisi penyakit lebih berat
3. Complication
jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien
4. Comorbidity
jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat kondisi pasien.

8
 Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi
dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan
penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.

Terapi diberikan sesuai dengan diagnosa dan hasil pemeriksaan penunjang

(jika ada). Pemberian terapi meliputi :

a. Pemberian terapi supportif, seperti meningkatkan daya tahan tubuh

b. Pemberian terapi farmakologis, berupa terapi symptomatis dan atau terapi
kausatif
c. Konseling dan edukasi

Prognosis
Kategori prognosis :
1. Ad vitam
menunjuk pada pengaruh penyakit pada proses kehidupan
2. Ad functionam
menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau fungsi
manusia dalam melakukan tugasnya
3. Ad sanationam
menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga dapat
beraktifitas seperti biasa
Prognosis digolongkan sebagai berikut :
1. Sanam : sembuh
2. Bonam : baik
3. Malam : buruk/jelek
4. Dubia : tidak tentu/ragu-ragu
Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek

Untuk menentukan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saat

diagnosis ditegakkan.

Standar IV : Pendokumentasian

Catatan pemeriksaan, pengobatan rawat jalan ditulis di rekam medis

sehingga dapat digunakan sebagai bahan bukti informasi, tindakan dan laporan.

Penulisan catatan medis dilakukan sesegera mungkin sebelum data hilang

dari ingatan. Jika ditulis dengan tangan, sebuah rekam medis yang baik selalu
dianggap sah secara hukum

9
 a. Urutan Rekam Medis
Urutannya harus konsisten dan jelas sehingga orang yang membaca di
kemudian hari dapat dengan mudah menemukan informasi tertentu yang
diperlukan
b. Tingkat kerincian
Kerincian dalam rekam medis harus memiliki kaitan dengan subjek atau
permasalahannya tetapi jangan sampai berlebihan.

BAB V. LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pelayanan upaya pengobatan wajib memastikan logistik

peralatan dan bahan habis pakai terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan,
melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik
yang diperlukan.

BAB VI. KESELAMATAN PASIEN

Program upaya pengobatan harus memperhatikan keselamatan dengan cara

melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
- Kesalahan diagnosis
- Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril

Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
- Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Tabanan II
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oleh Tim Mutu dalam
Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik
kepada penanggung jawab pelayanan di Ruang Pemeriksaan Umum.

10
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
Program keselamatan kerja petugas pelayanan di Ruang Pemeriksaan Umum
dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta
fasilitas kerja yang aman. Program keselamatan kerja yang dimaksud melalui program
pencegahan dan pengendalian infeksi, meliputi :
1. Cuci tangan
2. Penggunaan APD yang baik dan benar
3. Penanganan dekontaminasi alat

BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU

Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pelayanan upaya bengobatan umum
dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Tabanan II. Sasaran mutu upaya pengobatan
umum ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan
evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan dalam upaya pelayanan
pengobatan umum dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Tabanan II.

BAB. VIII. PENUTUP

Pelayanan upaya pengobatan yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja
Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Tabanan II.

REFERENSI

1. Buku standart Puskesmas

2. Permenkes 75
3. Buku 101 diagnosis

11
12