PEDOMAN INTERNAL

PELAYANAN RUANG PERMERIKSAAN UMU 2017

UPT PUSKESMAS LOSARI

JALAN DULNGALIM NO.3 DESA PANGGANGSARI,KEC.LOSARI

E-MAIL:PKMLOSARICIREBON@YAHOO.CO.ID TEL:(0231)831604

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Pedoman internal pelayanan ruang pemeriksaan umu dengan nomor

440/020-Ped/PKM-LSR/1/2017 telah di sahkan sebagai acuan pelaksanaan

pelayanan Ruang pemeriksaan Umum di UPT puskesmas losari pada:

Tanggal :11 januari 2017

Disetujui oleh:

Kepala UPT Puskesmas Losari

Hermanto,SKM.,MM

NIP.19690605 1995031002
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang di lakukan oleh dokter berdasarkan

temuan-temuan yang di peroleh selama analisis dan pemeriksaan.Dalam proses pengobatan

terkadang keputusan ilmiah yang di landasi oelh pengetahuan dan keterampilan untuk

melakukan intervensi pengobatan yang rasional.Pengobatan rasional menurut WHO 1987

yaitu pengobatan yang sesuai indikasi,diagnosis,tepat dosis obat,cara dan waktu

pemberian,tersedia setiap saat dan harga terjangkau.

B. Tujuan

Tujuan pengobatan adalah pengupayakan kesembuhan dan pemulihan pasien secara

optimal melalui prosedur dan tindakan yang di pertanggung jawaban.

Panduan ini di gunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara

pemberian layanan upaya pengobatan,melalui proses anamnesa,proses kajian,penentuan

diagnosis hingga proses terapi yang akan di lakukan pada balai pengobatan umum.

C. Sasaran

Sasaran panduan ini adalah petugas puskesmas yang memberi lananan pada balai

pengobatan umum,baik seorang dokter maupun perawat terlatih yang telah mendapatkan

pendelegasian wewenang dari dokter.

 .

D. Ruang lingkup

Ruang lingkup pedoman upaya pengobatan di UPT puskesmas losari adalah:

Kegiatan di dalamgedung :

a. Melakukan anamnesa,pemeriksaan dan tata laksana penderita

b. Melakukan pencatatan rekam medis pasien

c. Pengobatan medic dasar di puskesmas sesuai pedoman

d. Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat

e. Konseling medic umum

f. Deteksi dini

g. Menerima rujukan dan melakukan rujukan kasus spesialistik

h. Menerbitkan surat keterangan sakit/sehat yang di tangani oleh dokter

i. Melakukan rehabilitas

Kegiatan di luar gedung :

a. Penyuluhan tentang penyakit

b. Pengobatan sederhana secara masal dibawah pengawasan dokter puskesmas

c. Detensi dini pada keluarga sederhana dan masyarakat

d. Screening penyakit tertentu

e. Pengobatan pada waktu puskesmas keliling

 Lingkup berlakunya pedoman upaya pengobatanini adalah pelayanan di dalam gedung

puskesmas losari dan jaringan puskesmas losari yang meliputi Pusat,poskesdes dan

Pilindes.pelaksaan pelayanan pengobatan di jaringan puskesmas didasarkan pada standar

prosedur yang berlaku serta pendelegasian wewenang oleh dokter kepada petugas yang

terlatih.

E. Batasan Operasional

Berdasarkan penmenkes RI No 269 Tahun 2008,Rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan

pelayanan lain yang telah di berikan pada pasien.adapun rekam medis yang di gunakan di

puskesmas losari adalah rekam medis tertulis.

 BAB 11

STANDAR KENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Petugas upaya pengobatan puskesmas terdiri dari

▪ 1 orang penanggung jawab upaya pengobatan di dalam puskesmas(Dokter umum)

▪ 1 orang pelaksana upaya pengobatan di dalam gedung puskesmas yaitu perawat

minimal lulusan D3 yang mendapatkan pendelegasian wewenang dari dokter

▪ 4 orang pelaksaan upaya pengobatan di luar gedung puskesmas yang di lakukan oleh

perawat minimal lulusan D3 yang telah mendapatkan pendegasian wewenang dokter

▪1 orang tenaga administrasi lainnya yang membantu proses administrasi dalam upaya

pengobatan(minimasl lulusan SMA

 Standar ketenaggaan upaya pengobatan adalah minimal perawat lulusan

D3.Berdasarkan hal tersebut artinya,ketenagaan pada pelayanan pengobatan puskesmas

losari telah memenuhi standar yang di terapkan

B. Jadwal Kegiatan

C. Penyelenggaran upaya pengobatan dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan

untuk mempersiapkan sarana dan prasana,saat jam pelayanan hingga setelah

pelayanan untuk mencatat kegiatan serta pengelolaan peralatan yang telah di pakai

selama pelayanan

BAB 111

STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan

Pada ruang pemeriksaan umum,kelengkapan fasilitas di puskesmas losari sebagai berikut:

a. Ruang

Standar ruangan :

▪ Arah angina harus dari belakang petugas

▪ Mempunyai cros ventilasi (ventilasi cukup dan terbuka)

▪ Mempunyai fasilitas air mengalir untuk cuci tangan

b. Kondisi riil

▪ Luas poli umum puskesmas losari adalah ……..

▪Telah memiliki fasilitas air mengalir(wastafel)

▪Menggunakan AC (air conditian )

c. Peralatan
- Standar Peralatan

▪ Set pemeriksaan umum

▪Set pemeriksaan mata

▪ Otoskop

▪ 1 set instrumen bedah minor

▪ Mebeler

▪ Bahan habis pakai

(Daftar standar peraralatan terdapat dalam lampiran 1)

-Kondisi Riil

▪ Berdasarkan daftar inventaris poli umum peralatan yang tersedia seperti pada

daftar terlampir (lampiran 2)

▪ Masih terdapat kesenjangan peralatan yang harus di penuhi oleh puskesmas

losari demi peningkatan kualitas pelayanan di poli umum

 BAB 1V

TATA LETAK PELAYANAN

Tata letak pasien ruang pemeriksaan umum merupakan suatu proses atau rangkaian

kegiatan yang langsung diberikan kepada pasien pada tatanan pelayanan kesehatan dengan

menggunakan proses,berpedoman pada standar,dilandasi etik dan etika,dalam lingkup wewenang

serta tanggung jawan.

Proses tersebaut meliputi tahap :

▪ Pengkajian

▪ Diagnosis

▪ Perencanan

▪ Pelaksanaan /pengobatan

▪ Evalusi
Proses tersebut sebagai salah satu pendekatan utama dalam proses pengabilan keputusan yang

menyelesaikan masalah

1.Tujuan

Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan seorang yang berkunjung ke puskesmas,apakah

keadaan seorang tersebut sehat sedang sakit.

2.Standar asuhan

▪ Stadar 1 :Pengkajian

▪ Standar 11 : Diagnoss

▪ Standar 111 : Pengobatan

▪ Standar 1v : Pendokumentasian

A.Standar 1 (Pengkajian)

Pengkajian memerlukan data yang lengkap tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan

pengobatan.komponen pengkajian meliputi :

1 .Keluhan pasien

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang

3. Pemeriksaan inspeksi,palpasi,perkusi dan auskultasi.

a.Keluhan pasien (anamnesa)

Berisi keluhan utama maupun keluhan penyakit yang sering di sampaikan oleh pasien

maupun keluarga pasien.penelusuran riwayat yang diderita saat ini,penyakit lainnya yang
merupakan faktor resiko,riwayatkeluarga,riwayat sosial,dan riwayat alergi menjadi

informasi lainnya pada bagian.pada beberapa penyakit,Bagian ini memuat informasi

spesifik yang harus di peroleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan

dignosis penyakit.

Wawancara terhadap pasien ataukeluarga meliputi :

▪ Identifikasi Data

≫Mengidentifikasi dat aseperti usia,jenis kelamin,pekerjaan,status perkawinan,

(biasanya saat pendaftaran,hal ini biasanya sudah ditanyakan oleh petugas

pendaftaran)

≫ Sumber riwayat medis,biasanya pasien,tetapi dapat juga anggota keluarga,surat

rujukan aaatau rekam medis

▪Keluhan utama

Salah atau lebih gejala gejala atau kekhawatiran yang menyebabkan pasien pergi

berobat

▪ Riwayat Penyakit Sekarang

Memperjelas keluhan utama,menguraikan bagaimna setiap gejalah itu terjadi.

Gejala utama harusdi terangkan secara jelas dengan menyebutkan

lokasi,kualitas,kuantitas,atau intensitas,waktu termasukawitan,durasidan frekuensi,situasi

ketika gejala tersebut timbul,faktor yang memperberanatau meringankangejala,dan

manisfestasi yang menyertainya.

▪ Riwayat penyakit dahulu

≫ Daftar penyakit yang di alami pada waktu kanak-kanak

≫ Daftar penyakit pada usia dewasa beserta tanggal kejadian,setidak nya meliputi

empat kategori,medis,pembedahan,obstetrikginekologi(wanita)dan psikiatri.

≫ Meliputi paraktik pemeliharaan kesehatan seperti imunisasi, tes

skrening,masalah gaya hidupdan keamanan di rumah.

▪ Riwayat Penyakit Keluarga

≫Membuat diagram mengenai usia dan kesehatan,atau

usia dan penyebab kematian saudara kandung,orang tua,dan kakek atau nenek.

≫Catatan tentang ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam keluaruarga,seperti

hipertensi,penyakit jantung coroner dan lain-lain

.▪ Lamanya sakit

Lamanya dia menderita sakit sekarang,jika sekarang.jika sakit yang sekarang di

keluhkan merupakan kambuhan,maka ditanyakan juga lamanya sakit mulai terjangkit

▪ Pengobatan yanh sudah di lakukan

Daftar obat-obatan yang sudah di gunakan selama ini

 ▪ Riwayat elergi obat

Riwayat terjadinya elergi terhadap obat-obatan yang penah dikonsumsi selama ini

merupakan catatan buat petugas Kesehatan sehingga tidak memberikan obat dari

golongan yang sama.

b. Pemeriksaaan tanda-tanda vital

Pemeriksaan vital sigh meliputi :

▪ Pengukuran tekanan darah

▪ Pengukuran suhu tubuh

▪ pengukuran nadi

▪ Pengukuran pernafasan

c.Pemeriksaan fisik (inpeksi,palpasi dan aulkulasi)

Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan dari suatu

system atau organ bagian tubuh.

Tujuan pemeriksaan adalah :

▪ Menentuksn kelainan fisik yang berhubungan dengan penyakit pasien.

▪ Mendapatkan data untuk mendekatkan diagnosa medis dan keperawatan/kebidanan

▪ Mendapatkan data fisik untuk menentukan ststus kesehatan pasien.

Cara pemeriksaan meliputi

▪ Inspeksi

Adalah pemeriksaan dengan melihat dan menginget.hasil pemeriksaan yang di dapat :

≫kesan umum penderita

≫Warna permukaan tubuh

≫Bentuk dan postur tubuh

≫Ukuran tubuh dan bagiannya

≫Gerakan dan gaya tubuh

Langkah kerja

≫ Atur pencerahayaan yang cukup

≫Atur suhu dan suasana ruangan nyaman

≫Posisi pemeriksaan sebelah kanan pasien

≫Buka bagian yang di periksa

≫perhatikan kesan pertama pasien :perilaku,ekspresi,penampilan umum,pakaian,postur tubuh

dan gerakan dengan waktu cukup

≫Lakukan inspeksi secara sitematis,bila perlu bandingkan bagian tubuh pasien

▪ Palpasi

Adalah pemeriksaan dengan perabaan menggunakan rasa propioseptif ujung jari tangan

≫Permukaan : halus/kasar,menonjol/datar,keras/lunak,dingin dll.

≫Getaran dan denyut :denyut nadi dan vena,pukulan jantung, dll

≫Keadaan orang dibawah permukaan :keadaan hepar,massa,abnormal,dll

Cara kerja :

≫Daerah yang di periksa bebas dari gangguan yang menutupi

≫Yakinkan tangan hangat tidak dingin

≫Lakukan perabaan secara sistematis,untuk menentukan ukuran,bentuk,konsistensi dan

permukaan :

√ Jari telunjuk dan iu jari untuk menentukan besar/ukuran

√ jaru 2,3,4 bersama untuk menentukan konsitensi dan kualitas massa atau organ

√ Sedikit tekanan untuk merasakan rasa sakit

▪ Perkusi

Dengan perkusi diketahui isi jaringan dibawah permukaan tubuh.Ada5 kualitas dasar bunyi

perkusi:

≫ Pekak : Massa padat

≫Redup : Suara perkusi hati

≫ Sonar : Suara perkusi paru normal

≫Hypersonor :paru emfisematous

≫Tympani :Suara normal abdomen

Cara kerja
≫Lepaskan pakaian sesuai dengan keperluan

≫Luruskan jari tengah kiri,dengan ujung jari tekan pada permukaan yang akan di perkusi

≫Lakukan ketukan dengan ujung jari tengah kanan diatas jari kiri,dengan ujung jari tengah

kanan di atas jari kiri,dengan lentur dan cepat dengan mengunakan pergerakan pergelangan

tangan

≫Lakukan perkusi secara sistematis dengan keperluam

∙▪ Auskultasi

Adalah pemeriksaaan mendengarkan suara dalam tubuh dengan menggunakan alat stetoskop.

Hasil pemeriksaan

Bunyi dalam tubuh normal di hasilakan oleh :

≫Paru : Bunyi nafas

≫Jantunh : Bunyi karena menutupi katup jantung

≫Usus /abdomen : Bunyi bising dan peristaltic usus

≫Pembuluh darah :Bunyi aliran darah

Cara kerja :

≫Ciptakan suasana tenang dan aman

≫Pasang ear piece pada telinga

≫Pastikan posisi stetoskop tepat dan dapat di dengar

≫Pada bagian sisi membrane dapat di gosok biar hangat

≫Kalungkanpemeriksaan dengan sitematik sesuai dengan kebutuhan

Pemeriksaan fisik dari atas ke bawah (head to toe)

≫Kulit dan system musculokeletal

≫Kepala,mata,telinga,hidung dan tenggorokan

≫Leher

≫Punggung

≫Thorak termasuk paru dan jantung

≫Abdomen

≫Ekstremitas(atas dan bawah)

Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang spesifik,mengarah pada diagnose

penyakit.meskipun tidak memuat rangakianpemeriksaan fisik lainnya,pemeriksaan tanda vital

dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus di lakukan oleh dokter alayanan prima untuk

memastika diagnoxtic serta menyingkirkan diagnostic banding

B. Standar 11 (Diagnosa)

Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat di tegakkan dengan anamnesa dan

pemeriksaan fisik.Beberapa penyakit membutuhakan hasil pemeriksaan penunjang untuk

memastikan diagnosis atau karena telah terjadi standar algoritma penegakan diagnosis.selain itu

bagian ini juga menuat klasifikasi penyakit,diagnosis pembanding dan komplikasi penyakit.

D.Standar 111 (Pengobatan)

Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaa berorentasi pada pasien yang terbagi atas

dua bagian yaitu : Penatalaksanaan non farnatogi selain itu bagian ini juga berisi edukasi dan

konseling terhadap pasien dan keluarga,aspek komunitas lainnya serta kapan dokter perlu

merujuk pasien(kreteria rujukan).Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu

kreteria berikut :

1 .Time : jika perjalanan penyakit dapat di golongkan kepada kondisi atau melalui

golongan time standar

2. Usi (age ) :Jika usia pasien dalam kategori yang di khawatirkan meningkatkan resiko

kondisi penyakit lebih berat.

3.Complication :Jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien

4. Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejalah penyakit lain yang memperberat kondisi

pasien

Setelah empat kreteria di atas,kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjaga dasar bagi

dokterv untuk bagi dokter untu melakukan rujukan demi menjamin keberlangsungan

penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.

Tetapi diberikan sesuai dengan diagnose dan hasil pemeriksaan penunjang(jika ada).pemberian

terapi meliputi :

a. Ad vitam :menunjukan pada pengaruh penyakit pada proses kehidupan

b. Ad functionam : menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau fungsi

manusia dalam melakukan tugasnya

 c. Add sanationam :menunjukan pada penyakit yang yang dapat sembuh total sehingga

dapat beraktifitas seperti biasa seperti biasa.

Prognosis di gilungkan sebagai beriskut :

a. Sanam :Sembuh

b. Bonam :Buruk/jelek

c. Dubia :Tidak tentu/ragu-ragu

-Dubia ad sanam :tidak tenty /raga-ragu,cenderung sembuh baik

- Dubia ad malam :tidak tentu/ragu-ragu,cenderung memburuk/jelek

Untuk menentukan progresis sangat di tentukan dengan kondisi pasien saatdiagnosis di tegakkan.

D.Standar 1v (Pendokumentasian)

Catatan pemeriksaan pengobatan rawat jalan di tulis di rekam medis sehingga dapat di

gunakan sevagai bahan bukti informasi,tindakan dan laporan.

Penulisan catatan medis di lakukan sesegera mungkin sebelum data hilang dari ingatan.jika

di tulis dengan tangan,sebuah rekam medis yang baik selalu dianggap sah secara hukum.

a. Urutan Rekam medis

Urutannya harus konsisten dan jelas sehingga perang yang membaca dikemudian hari

dapat dengan mudah menenmukan informasi tertentu yang di perlukan

b. Tingkat kerincian

Kerincian dalam rekam medis harus memeliki kaitan dengan subjek atau

permasalahannya tetapi jangan sampai berlebihan.

 BAB V

Petugas penanggung jawab pelayanan upaya pengobatan wajib memastikan logistic peralatan

dan bahan habis pakai terpenuhi dengan cara melakukan perencanaa kebutuhan,melakukan

pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang di perlukan

Type equation here .