4.

PENGKAJIAN PASIEN

Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan
yang akan  memenuhi  kebutuhan  awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Pengkajian
pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di layanan
rawat jalan serta rawat inap. Pengkajian pasien terdiri  atas  tiga proses utama: 

a) Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
b) Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan
diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan
layanan kesehatan. 
c) Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.

Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
tata laksana pasien yang harus segera  dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk
emergensi atau elektif/terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. 

Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami
respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting
untuk menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-proses ini
paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab
atas pasien bekerja sama. 

Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada: 

a) Pengkajian awal pasien

b) Pengkajian ulang pasien
c) Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah
d) Pelayanan radiologi klinik.
A. Pengkajian Awal Pasien

Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses pendokumentasian informasi yang
didapat dari pasien. Proses kajian pasien itu sendiri menentukan efektifitas asuhan yang
akan dilakukan. Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan klinis
perlu dilakukan kajian awal oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan dan tenaga
pemberi asuhan lainnya.

Isi minimal kajian awal :

1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien.

1. Status Fisik

Pemeriksaan fisik adalah investigasi terhadap tubuh untuk menentukan status kesehatan.
Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan aukultasi
serta pengukuran tanda-tanda vital.

a. Keadaan Umum

Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup

- kesan keadaan sakit, termasuk faises dan posisi pasien (sakit ringan, sedang, berat)

- kesadaran (compos mentis, apatik, somnolen, sopor, koma, delirium)

- kesan status gizi (secara klinisi : proporsi tubuhnya kurus atau gemuk, fisik dan
antropometris : bb,tb, lingkar lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada dan
perut)
 b. Tanda-tanda Vital

1. Nadi
2. Tekanan darah
3. Pernapasan
4. Suhu

2. Psikososial - Spiritual

Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya pasien dan
anggota keluarga gunakan untuk mengatasi penyakit yang dikeluhkan. Riwayat
psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung pasien termasuk
pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat.

Kesehatan spiritual sendiri termasuk pengalaman hidup dan kejadian hidup yang
membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan
seseorang dan sulit untuk dikaji dengan cepat. Hal yang dapat ditinjau kepada pasien
tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu
dalam menjalani keyakinan mereka.

3. Riwayat Kesehatan Pasien

Riwayat kesehatan dari seorang pasien sering disebut anamnesa yaitu informasi yang
diperoleh dokter dengan cara menanyakan pertanyaan tertentu, dan pasien dapat
memberikan jawaban yang sesuai. Riwayat kesehatan pasien itu sendiri terdiri dari :

1. Riwayat kesehatan saat masuk klinik

2. Riwayat kesehatan saat pengkajian/ saat ini
3. Riwayat kesehatan lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Riwayat kesehatan psikososial-spiritual

4. Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat penggunaan obat yang baik harus mencakup semua obat yang sedang dan telah
diresepkan pada pasien, reaksi obat sebelumnya termasuk kemungkinan reaksi
hipersensitif, dan obat-obat yang tidak menggunakan resep, termasuk pengobatan
alternatif, serta kepatuhan terhadap terapi.

5. Screening Gizi

Skrining gizi merupakan tahapan awal yang dilakukan untuk mengenali resiko malnutrisi
atau kejadian malnutrisi pada pasien. Skrining gizi juga merupakan proses identifikasi
pasien terhadap masalah gizi sebagai dasar dilakukannya assessment dan intervensi gizi.

B. Pengkajian Ulang Pasien

Pengkajian ulang adalah pengkajian yang dilakukan lebih mendalam kepada pasien
sebagai tindak lanjut dari pengkajian awal. Pengkajian ulang sendiri merupakan proses
penting yang membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keterampilan
yang dilakukan setelah kajian awal dilakukan. Pada saat pengkajian ulang memerlukan
prosedur skrining untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati,
atau dirujuk untuk pengobatan.

Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang
diberikan telah berjalan dengan efektif. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medis
pasien/ CPPT sebagai informasi untuk digunakan oleh semua PPA.

C. Pelayanan Laboratorium dan Darah

Laboratorium klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan

pemeriksaan spesimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan
terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan. Laboratorium klinik pratama merupakan laboratorium yang
melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik dengan kemampuan pemeriksaan
terbatas dengan teknik sederhana.

D. Pelayanan Radiologi Klinik

Pelayanan radiologi klinik pelayanan medik yang menggunakan semua modalitas yang

menggunakan sumber radiasi pengion dan non pengion untuk diagnosis dan/ atau terapi
dengan panduan imejing. Radiasi pengion adalah gelombang elektromagnetik dan
partikel bermuatan yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media
yang dilaluinya. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan/ atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/
atau masyarakat. Pelayanan Radiologi Klinik diselenggarakan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan milik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, atau Swasta.

Pengaturan pelayanan radiologi klinik bertujuan untuk:

a. Menjamin keselamatan, keamanan, dan kesehatan : tenaga kesehatan, pasien,

masyarakat dan lingkungan hidup tempat pelayanan radiologi klinik dilakukan
b. Mewujudkan standar pelayanan radiologi klinik di fasilitas pelayanan kesehatan
c. Meningkatkan mutu pelayanan radiologi klinik di fasilitas pelayanan kesehatan.

Pelayanan Radiologi Klinik untuk diagnostik ditujukan untuk pemeriksaan dan

mendapatkan pendapat ahli (expertise) dalam rangka penegakan diagnosa.
Radiodiagnostik Pelayanan Radiologi Klinik untuk terapi ditujukan sebagai panduan dan
tindakan terapi. Radioterapi Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan radiologi klinik harus memiliki peralatan dan sumber daya manusia. Sumber
Daya Manusia sebagaimana dimaksud terdiri atas dokter spesialis radiologi, tenaga
kesehatan lain, dan tenaga nonkesehatan. Dokter spesialis radiologi sebagaimana
dimaksud bertanggung jawab dan memastikan peralatan dengan modalitas radiasi
pengion dan non pengion di fasilitas pelayanan kesehatan dalam kondisi andal.
Pelayanan Radiologi Klinik pratama merupakan Pelayanan Radiologi Klinik dengan
kemampuan modalitas alat radiologi terbatas, berupa pesawat mobile x-ray, dental x-ray,
dan/ atau ultra sonografi (USG).

5. RENCANA ASUHAN DAN PELAKSANAAN

Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan / tindakan yang diberikan kepada
seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh
pelaksana asuhan untuk mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui
pengkajian.Tujuan utama dari rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang
optimal. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data
assessment awal dan kebutuhan pasien. Pasien mempunyai hak untuk mengambil
keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh. Pasien juga berhak menolak atau
menyetujui rencana asuhan setelah mendapat penjelasan dari pemberi asuhan.

Pelaksanaan dari rencana asuhan pasien di klinik:

1. Rencana asuhan pasien dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam pertama
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan
asuhan direkam medis pasien
3. Rencana asuhan pasien dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
kebutuhan pasien
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien dan
dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasarkan atas asesmen ulang
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP