BAB I

DEFINISI
1. PENGERTIAN
1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisian atau PPA
lain yang berkompeten dan memiliki kewenangan untuk mengevaluasi data pasien baik
subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kebutuhan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Pengkajian awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu Pengkajian, maka Pengkajian terdiri dari
Pengkajian awal dan Pengkajian ulang.
a. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
b. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Pasien dengan penyakit akut/non kronis
diperbaharui setelah 1 bulan, dan pasien dengan penyakit kronis diperbaharui setelah 3
bulan. Pengkajian awal dilakukan dalam waktu kurang dari 3 jam.
c. Pengkajian awal pasien IGD adalah tahap awal yang dilakukan oleh dokter jaga, perawat
atau PPA lain di unit gawat darurat terhadap pasien yang datang ke IGD RSUD kebayoran
Baru sebagai dokumentasi dari hasil skrining triase, anamnesis, pemeriksaan fisik dan
rencana asuhan untuk kontinuitas pelayanan pasien, apakah pasien dilanjutkan dengan
rawat inap, dipulangkan atau dirujuk. Pengkajian awal dilakukan Dalam waktu kurang
dari 1 jam.
d. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya. Pengkajian ulang medis dilakukan oleh DPJP/Dokter jaga lalu
divalidasi oleh DPJP minimal 1 kali per 24 jam, termasuk hari sabtu/minggu atau hari
libur. Pengkajian ulang keperawatan dilakukan minimal 1 kali setiap shift atau jika ada
perubahan kondisi. Pengkajian PPA lain menyesuaikan dengan pedoman pelayanan
instalasi masing-masing

4. Berdasarkan jenis Pengkajian di rumah sakit, maka Pengkajian terdiri dari :

a. Pengkajian medis yaitu Pengkajian yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi
yangkompeten
 b. .
c. Pengkajian keperawatan yaitu Pengkajian yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan)yang kompeten.
d. Pengkajian yang lain, antara lain :
1) Pengkajian gizi/Pengkajian nutrisional merupakan Pengkajian atau pengkajian
untukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Pengkajian farmasi merupakan Pengkajian atau asuhan untuk
mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Pengkajian fisioterapi merupakan Pengkajian untuk menilai kebutuhan atau
statusfungsional pasien.
4) Pengkajian nyeri merupakan Pengkajian atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasanyeri/sakit pasien.
5) Pengkajian risiko jatuh merupakan proses Pengkajian awal risiko pasien jatuh dan
Pengkajian ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
6) Pengkajian gawat darurat merupakan Pengkajian atau pengkajian terhadap
pasiendengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
7) Pengkajian khusus yaitu Pengkajian individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasipasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada
pasien-pasien :anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan,
wanita dalamproses terminasi kehamilan.

e. Rekam medis adalah bekas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
f. DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien. Dpjp juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
g. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi Dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.
h. Dietisian adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri Dalam dietetika
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.
2. TUJUAN
Tujuan dari Pengkajian pasien adalah :
a. Tujuan Umum
Menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus
segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
b. Tujuan Khusus
- Memberikan pelayanan medis, penunjang dan keperawatan sesuai standar yang berlaku
dan seragam bagi seluruh pasien di RSUD Kebayoran Baru
- Memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
- Memberikan pelayanan yang cepat, tepat, efisien dan efektif
- Menjamin kenyamanan, keselamatan dan kepuasan pasien