PANDUAN PENGKAJIAN RAWAT INAP

DI RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT

BAB I
DEFINISI

1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait
:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
3. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
4. Pengkajian Medis adalah pengkajian yang dialkukan oleh dokter dan atau dokter gigi yang
berkompeten.
5. Pengkajian Keperawatan adalah pengkajian yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan
yang kompeten)
6. Pengkajian gizi adalah pengkajian/pengkajian untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
7. Pengkajian nyeri merupakan pengkajian atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa
nyeri/sakit.
8. Pengkajian resiko jatuh merupakan proses pengkajian awal resiko pasien jatuh dan
pengkajian ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
9. Pengkajian gawat darurat merupakan pengkajian atau pengkajian terhadap pasien dengan
kondisi gawat darurat atau emergensi.
10. Pengkajian pasien terminal merupakan pengkajian atau pengkajian untuk mengidentifikasi
kondisi terminal.
11. Pengkajian khusus yaitu pengkajian individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien
tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik yaitu pada pasien-pasien : Neonatus,
Anak, Remaja, Obsteri / maternitas, Geriatri, Sakit terminal / menghadapi kematian, Pasien
dengan nyeri kronik atau nyeri (intense), Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatris, Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol, Korban kekerasan atau
kesewenangan, Pasien dengan penyakit menular atau infeksius serta Pasien dengan sistem
imunologi terganggu.
12. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
13. DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut