LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

NOMOR : 016/RS-Bunda/Pbm/I/2017
TANGGAL : 19 Januari 2017
TENTANG : Panduan Assesmen Pasien

BAB I
DEFINISI

Assesmen Pasien adalah : Suatu proses pengkajian yang dilakukan secara sengaja, sistematis,
terencana dan dinamis untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan menatalaksana
keadaan yang membawa seorang pasien untuk datang berobat kerumah sakit.
Tahapan Assesmen meliputi:
1. Assesmen awal
2. Assesmen ulang
Asesmen awal adalah suatu proses pengkajian di lakukan saat pertama kali bertemu pasien untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan yang meliputi : pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, psikologi, social ekonomi, resiko jatuh, nyeri, tahap terminal, kerohanian,
pemulangan pasien dan asesmen khusus/tambahan.
Asesmen ulang adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,perawat,detisien,mengevaluasi ulang
data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya, meliputi : asesmen ulang
nyeri, asesmen ulang resiko jatuh, tahap terminal, pemulangan pasien, informasi dan edukasi dan
didokumentasikan dalam Catatan Terintegrasi ( CPPT ).
Pelayanan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat / bidan,
dietisien,fisioterapis dan farmasi dalam memberikan asuhan terintegrasi yang di dokumentasikan dalam
rekam medis.

Petugas yang berhak melakukan asesmen

1. Asesmen medis adalah proses pengkajian awal yang di lakukan oleh dokter saat pertama bertemu
pasien untuk mengetahui alasan pasien datang ke Rumah Sakit.
2. Asesmen keperawatan adalah Serangkaian proses yang di lakukan oleh tenaga keperawatan
kepada pasien secara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam menentukan
masalah keperawatan yang di alami oleh pasien.proses asesmen keperawatan yang efektif akan
menghasilkan keputusan tentang asuhan keperawatan pasien yang harus segera di lakukan dan
kebutuhan pasien pasien berkelanjutan untuk emergenci,pelayanan terencana bahkan ketika
kondisi pasien berubah.
3. Tenaga medis lainnya seperti fisiotherapis,gizi, farmasi.

A. Asesmen awal medis meliputi :

1. Asesmen awal medis gawat darurat
2. Asesmen awal medis pasien rawat jalan
3. Asesmen awal medis pasien rawat inap
4. Asesmen awal medis rawat inap anak
5. Asesmen awal medis rawat inap neonatus
6. Asesmen awal medis obstetric dan ginekologi pasien rawat jalan
7. Asesmen awal medis obstetric dan ginekologi gawat darurat

1
 8. Asesmen pra bedah
9. Asesmen pre anestesi / sedasi
10. Asesmen awal medis tahap terminal
11. Asesmen awal medis obstetric dan ginekologi pasien rawat inap

B. Asesmen awal keperawatan meliputi :

1. Asesmen awal keperawatan pasien gawat darurat
2. Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan
3. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
4. Asesmen awal keperawatan rawat inap anak
5. Asesmen awal keperawatan rawat inap neonatus
6. Asesmen keperawatan pre operasi
7. Asesmen nyeri
8. Skrining gizi
9. Asesmen awal resiko jatuh
10. Asesmen awal keperawatan tahap terminal
11. Asesmen awal kebidanan obstetric dan ginekologi pasien rawat jalan
12. Asesmen awal kebidanan obstetric dan ginekologi gawat darurat
13. Asesmen awal kebidanan obstetric dan ginekologi pasien rawat inap

C. Asesmen ulang meliputi :

1. Asesmen ulang nyeri
2. Asesmen ulang resiko jatuh
3. Asesmen tahap terminal
4. Asesmen pemulangan pasien
5. Asesmen informasi dan edukasi

D. Asesmen populasi khusus / tambahan

Assesmen awal dari tipe – tipe pasien atau populasi tertentu memerlukan modifikasi proses
assesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi pasien.
Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses assesmen untuk
memenuhi kebutuhan khusus ini. Assesmen tambahan dilakukan secara individual yang meliputi :
 Anak – anak
 Dewasa muda
 Lanjut usia yang lemah
 Sakit terminal
 Pasien dengan rasa nyeri yang kronis
 Wanita dengan proses melahirkan
 Wanita dalam proses terminasi kehamilan
 Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
 Pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol
 Korban kekerasan atau terlantar
 Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
 Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
 Pasien yang daya imunnya direndahkan
 Pasien dengan kelainan pada mata, pendengaran dan gigi.

2
Asesmen awal medis :
1. Asesmen awal medis gawat darurat
Suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk memberikan
pertolongan sesegera mungkin yang dilakukan oleh Dokter.
2. Asesmen awal medis pasien rawat jalan
Assesmen awal pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan oleh Dokter secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan individu tersebut untuk rawat inap.
3. Asesmen awal medis pasien rawat inap
Assesmen awal medis rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter melakukan
asesmen dan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
4. Asesmen awal medis rawat inap anak
Asesmen awal medis rawat inap anak adalah tahap awal dari proses dimana dokter melakukan
asesmen pada pasien anak dan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
5. Asesmen awal medis rawat inap pasien neonatus
Asesmen awal medis rawat inap anak adalah tahap awal dari proses dimana dokter melakukan
asesmen pada pasien neonatus dan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
6. Asesmen pra bedah
Serangkaian proses untuk mempersiapkan pasien secara fisik, psikis dan menilai keadaan umum
pasien untuk menentukan jenis tindakan operasi yang akan dilakukan.
7. Asesmen pra anestesi / sedasi
Serangkaian proses mempersiapkan pasien secara fisik, psikis dan menilai keadaan umum pasien
untuk menentukan jenis anestesi yang akan dilakukan.
8. Asesmen awal medis obstetric dan ginekologi pasien rawat jalan.
Serangkaian proses pengkajian yang dilakukan oleh Dokter secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien rawat jalan.
9. Asesmen awal medis obstetric dan ginekologi pasien gawat darurat
Serangkaian proses pengkajian yang dilakukan oleh Dokter secara sistematis dan terencana untuk
memberikan pertolongan pada pasien sesegera mungkin.
10. Asesmen awal medis obstetric dan ginekologi pasien rawat inap
Tahap awal dari proses dimana Dokter mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.

Asesmen awal keperawatan :

1. Asesmen awal keperawatan pasien gawat darurat
Suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk memberikan
pertolongan sesegera mungkin yang dilakukan oleh perawat.
2. Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan
Assesmen awal pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan oleh Perawat secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan individu tersebut untuk rawat inap.

3
3. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap
Assesmen awal keperawatan rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana perawat melakukan
asesmen dan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis untuk mengumpulkan
informasi dan menentukan masalah keperawatan yang diberikan pada pasien.
4. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap anak
Assesmen awal keperawatan rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana perawat melakukan
asesmen pada pasien anak dan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
untuk mengumpulkan informasi dan menentukan masalah keperawatan yang diberikan pada
pasien.
5. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap neonatus
Assesmen awal keperawatan rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana perawat melakukan
asesmen pada pasien neonatus dan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
untuk mengumpulkan informasi dan menentukan masalah keperawatan yang diberikan pada
pasien.
6. Asesmen keperawatan pre operasi
Serangkaian proses pengkajian yang dilakukan oleh Perawat secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah pada pasien yang akan dilakukan operasi.
7. Asesmen Nyeri
Suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit / nyeri di Rumah Sakit yang terdiri dari asesmen
nyeri awal dan asesmen nyeri ulang.
Asesmen nyeri awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit / nyeri pada pasien saat
pasien dilayani pertama sekali di rawat jalan maupun di Instalasi Gawat Darurat.
Asesmen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang rasa sakit / nyeri pada
pasien dengan keluhan nyeri di rawat jalan, IGD, rawat inap sampai pasien terbebas dari nyeri.
8. Skrining gizi
Proses identifikasi adanya resiko malnutrisi akibat penyakit pada pasien baru secara cepat dan
tepat.
9. Asesmen awal resiko jatuh
Suatu proses pengumpulan dan interprestasi data pasien beresiko jatuh dengan variabel yang telah
ditetapkan baik anak maupun dewasa.
10. Asesmen awal keperawatan pasien tahap terminal
Proses pengkajian dan penilaian yang dilakukan oleh perawat pada pasien yang akan meninggal
dunia
11. Asesmen awal kebidanan obstetric dan ginekologi pasien rawat jalan
Serangkaian proses pengkajian yang dilakukan oleh Bidan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien rawat jalan
12. Asesmen awal kebidanan obstetric dan ginekologi pasien gawat darurat
Suatu proses pengkajian yang dilakukan oleh Bidan secara sengaja, sistematis dan terencana
untuk memberikan pertolongan sesegera mungkin.
13. Asesmen awal kebidanan obstetric dan ginekologi pasien rawat inap
Tahap awal dari proses dimana Bidan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rumah sakit telah menetapkan isi minimal assesmen dalam rekam medis untuk setiap pasien yang
memuat :
1. Pasien Rawat Jalan
a. Identitas Pasien ( Nama, Tanggal Lahir, No Rekam Medik )
b. Riwayat alergi
c. Riwayat kesehatan
d. Tanggal dan waktu asesmen
e. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya: keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti: Laboratorium, Rontgen.
g. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
h. Rencana penatalaksanaan ( Terapi ).
2. Pasien Rawat Inap
a. Identitas Pasien ( Nama, Tanggal Lahir, No Rekam Medik )
b. Tanggal dan waktu asesmen
c. Assesmen awal medis dan keperawatan
d. Assesmen kebutuhan edukasi
e. Form komunikasi informasi / edukasi harian
f. Catatan tindakan keperawatan
g. Assesmen pra sedasi / anestesi
h. Assemen ulang nyeri, resiko jatuh, status fungsional
i. Assesmen gizi
j. Discharge planning
k. Konsultasi medis
l. Assemen pasien terminal
m. Integrated Clinical Pathway
n. Assesmen ulang (CPPT)
o. Assemen awal tambahan / khusus
p. Pengawasan khusus ( infus, intake cairan, output cairan dan transfusi )
q. Daftar masalah medis
r. Assesmen restrain
3. Pasien Instalasi Gawat Darurat
a. Identitas Pasien ( Nama, Tanggal Lahir, No Rekam Medik )
b. Tanggal dan waktu asesmen
c. Triage
d. Assemen awal medis dan keperawatan
e. Catatan tindakan keperawatan
f. Konsultasi medis
g. Formulis transfer intra / ekstra rumah sakit
h. Monitoring pasien di ambulance ( List Kontrol )
i. Form penilaian kebutuhan transportasi ( Kritik dan Saran )
4. Asesmen pra bedah
a. Identifikasi pasien ( Nama, Tanggal lahir, No. Rekam Medik )
b. Tanggal dan waktu asesmen
c. Anamnesa
d. Riwayat penyakit

5
 e. Pemeriksaan fisik
f. Pemeriksaan penunjang
g. Diagnose pra operasi
h. Rencana operasi
5. Asesmen pre anestesi / sedasi
a. Identifikasi pasien ( Nama, Tanggal lahir, No. Rekam Medik )
b. Tanggal dan waktu asesmen
c. Riwayat operasi
d. Riwayat obat – obatan
e. Reaksi alergi obat dan makanan
f. Pemeriksaan fisik ( kardiovaskular, respirasi, neurologis, kelainan darah, penyakit mata,
telinga, psikologis dan cultural )

Tahapan assesmen yang dilakukan meliputi :

1. Assesmen awal
Assemen awal pasien menggunakan metode IAR yang meliputi : identitas pasien, anamnesis
(keluhan utama ), riwayat penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi, pemeriksaan fisik,
psikologi sosial dan ekonomi untuk menetapkan diagnosis awal.
2. Assesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Assesmen ulang menggunakan metode
SOAP dan didokumentasikan di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

6
 BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Jenis – Jenis Assesmen

1. Assesmen Awal
Assesmen awal dilakukan saat pertama kali kontak dengan pasien. Assesmen awal ada dua,
yaitu assesmen awal medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (dokter umum,
dokter spesialis, dokter gigi) dan assesmen awal keperawatan yang dilakukan oleh
perawat/bidan yang kompeten.
a. Assesmen Awal
1) Anamnesa
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan yang lalu dan terapinya
c. Riwayat alergi
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Riwayat pekerjaan
f. Riwayat tumbuh kembang
2) Tingkat kesadaran (Glasgo Coma Scale)
a. Eye (mata)
b. Motorik
c. Verbal
3) Pemeriksaan fisik
a. Generalis :
i. Kepala
ii. Leher
iii. Dada
iv. Paru
v. Jantung
vi. Perut
vii. Pinggang
viii. Kelamin dan rectal
ix. Anggota gerak
x. Kulit
xi. Reflek
b. Lokalis :
i. Inspeksi
ii. Palpasi
iii. Perkusi
iv. Auskultasi
4) Skrining nyeri
a. Wong – Baker FACES Pain Rating Scale

7
 b. Menggunakan Numeric Rating Scale

c. Menggunakan NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) untuk neonatus.

d. Menggunakan FLACC ( Face, Legs, Activity, Cry, Consalaboliyi ) Untuk
anak usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien-pasien
anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain.
e. Comfort Scale untuk menilai derajat sedasi pada anak dan dewasa dengan
terapi sedasi yang dirawat di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang
rawat inap yang tidak dapat dinilai dengan Visual Analog Scale atau Wong
Baker Faces Pain Scale.
f. VAS ( Visual Analog Scale ) untuk pasien >8 tahun dengan skala 0- 10
dengan 0 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri, pasien diminta untuk
mengekspresikan rasa nyeri.
5) Assesmen Psikologis dan Sosial Ekonomi
Assesmen psikologi menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi,
ketakutan, atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulaan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokan pasien, tetapi
keadaan sosial pasien, budaya, keluarga, dan ekonomi merupakan faktor penting
yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatannya.Assesmen sosial ekonomi dapat dikaji melalui data sosial pasien yang
mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi, asuransi, atau perusahaan).
6) Assesmen Nyeri
Setiap pasien dilakukan skrining untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit,
pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan.
1. Assesmen nyeri menggunakan Numeric Rating Scale
a. Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan itensitas nyeri yang
dirasakan
b. Instruksi pasien akan ditanyakan mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan angka antara 0 – 10

2. Assesmen nyeri menggunakan Wong Baker FACES Pain Rating Scale

a. Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan itensitas nyeri yang
dirasakan
b. Instruksi pasien diminta untuk menunjukan/memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.

8
 3. Assesmen nyeri menggunakan NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) untuk
neonatus, Pengkajian yang dilakukan dengan menilai prilaku bayi ( menangis,
otot tangan dan kaki tegang atau kaku, kedua kaki diangkat )
4. Asesmen nyeri menggunakan FLACC ( Face, Legs, Activity, Cry,Consalaboliyi )
Untuk anak usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pasien-
pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain.

KRITERIA SKOR
0 1 2
Face ( Wajah ) Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering sampai
tertentu atau atau mengeritkan konstan
senyum kening, menarik mengerutkan
diri, tidak tertarik
kening, rahang
tertutup, dagu
gemetaran
Legs ( Kaki ) Posisi normal atau Cemas, gelisah, Menendang atau
santai tegang menarik kaki
Activity Berbaring tenang, Menggeliat, Melengkung, kaku,
( Aktivitas ) posisi normal, mondar-mandir, atau menyentak
bergerak dengan tegang
mudah
Cry ( Tangis ) Tidak ada Mengerang atau Menangis terus,
teriakan, terjaga merintih, sesekali teriak atau isak
atau tidur mengeluh tangis, sering
mengeluh
Consalability Puas/ senang, Sesekali Sulit untuk dihibur
santai diyakinkan atau dibuat nyaman
dengan sentuhan,
pelukan atau
diajak berbicara,
dialihkan

5. Comfort Scale untuk menilai derajat sedasi pada anak dan dewasa dengan terapi
sedasi yang dirawat di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap
yang tidak dapat dinilai dengan Visual Analog Scale atau Wong Baker Faces
Pain Scale.
6. VAS ( Visual Analog Scale ) untuk pasien >8 tahun dengan skala 0- 10 dengan 0
tidak nyeri dan 10 sangat nyeri, pasien diminta untuk mengekspresikan rasa
nyeri.

9
7) Assesmen Resiko Jatuh
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang
melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring atau terduduk di
lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.
Assesmen resiko jatuh adalah penilaian faktor- faktor resiko yang
menyebabkanan pasien jatuh. Assesmen yang dilakukan meliputi :
a. Memonitor pasien sejak masuk;
b. Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai resiko tinggi;
c. Libatkan pasien atau keluarga dalam upaya pencegahan resiko jatuh;
d. Laporan peristiwa pasien jatuh.
Pengkajian resiko jatuh menggunakan metode :
a. Morse Fall Scale Asesmen dilakukan untuk pasien dewasa.

Level Resiko Score Rencana Keperawatan

Tidak beresiko 0-24 Tidak ada
Resiko Rendah 25-44 Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi 45 dan lebih Intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

b. Pengkajian Humpty Dumpty Fall Scale digunakan untuk anak sampai usia 12
tahun.

Level Resiko Score Rencana

Keperawatan
Resiko rendah 6-11 Intervensi
pencegahan jatuh
standar
Resiko tinggi >12 Intervensi
pencegahan jatuh
resiko tinggi

8) Assesmen gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan gizi oleh
perawat ruangan dan penetapan order diet awal (preskripsi diet awal) oleh dokter.
Bila hasil skrining menunjukkan pasien beresiko malnutrisi berat (berdasarkan skor
hasil skrining baik dengan metode MST untuk pasien dewasa maupun metode Strong
Kids untuk pasien anak) atau memerlukan diet khusus sehubungan dengan
penyakitnya (Hipertensi, Diabetes Mellitus, Hepatitis, Stroke dan post operasi
digestif) dirujuk ke nutrisionis/dietisien untuk mendapatkan asuhan gizi lebih lanjut.
Setiap pasien di skrining untuk status gizi.Metode assesmen yang digunakan adalah
MST (Malnutrition Skrining Tools), sedangkan anak – anak yang digunakan adalah
Strong Kids. Pasien yang teridentifikasi dengan masalah resiko nutrisional menurut
criteria akan dikonsul dan mendapatkan assesmen gizi lebih lanjut.
Kriteria resiko malnutrisi : Skore 0-1 = resiko malnutrisi rendah
Skore 2-3 = resiko malnutrisi sedang
Skore 4-5 = resiko malnutrisi tinggi
Langkah-langkah melakukan skrining gizi anak metode Strong-Kids adalah
a. Lakukan asesmen dengan memberikan nilai/skor pada pertanyaan-pertanyaan
yang dicantumkan dalam metode skrining gizi Strong-Kids

10
 b. Tambahkan skor yang diperoleh dari pertanyaan 1-4 untuk menilai adanya
risiko malnutrisi :

i. Skor 0 = risiko rendah

ii. Skor 1- 3 = risiko sedang
iii. Skor 4-5 = risiko tinggi/berat
c. Rujuk pasien ke nutrisionis/dietisien apabila hasil skrining menunjukkan pasien
beresiko tinggi.

9) Assesmen kebutuhan edukasi

Adalah proses pemberian informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga terkait
dengan hal – hal yang berhubungan dengan peningkatan kesehatan pasien.
Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi
dan digunakan untuk membuat perencanaan pendidikan. Untuk merencanakan
pendidikan yang perlu diassesmen meliputi :
a. Keyakinan dan nilai – nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
2. Assesmen Ulang
Assesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Assesmen ulang menggunakan
metode SOAP dan didokumentasikan di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi). Assesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien, meliputi :
1) Informasi Subjektif : berisi tentang informasi yang didapat dari pasien, anggota
keluarga, orang lain yang penting atau yang merawat
a. Keluhan/gejala – gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata –kata nya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala – gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
2) Informasi Objektif : berisi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan
laboratorium serta terapi obat.
3) Informasi asesmen : penilaian kondisi pasien untuk diterapi.
4) Informasi Planning : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien

Pelaksanaan assesmen ulang :

1. Pasien dilakukan assesmen ulang sesuai kondisi pasien

2. Dokter melakukan assesmen ulang setiap hari, termasuk hari minggu
3. Untuk pasien dengan assesmen tambahan, assesmen ulang dilakukan sesuai
kondisi dan tipe pasien.

11
3. Assesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
melakukan :
1. Dokter melakukan asesmen awal :
a. Anamnesis
a) Kebutuhan utama
b) Riwayat penyakit sekarang
c) Riwayat penyakit dahulu
d) Riwayat alergi
e) Riwayat penyakit dalam keluarga
f) Riwayat pekerjaan
g) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
a) Generalis
i.Kepala
ii.Mata
iii.THT / Leher
iv.Mulut
v.Jantung /Pembuluh darah
vi.Thoraks , payudara, paru-paru
vii.Abdomen
viii.Kulit dan system limfatik
ix.Tulang belakang dan anggota tubuh
x.Sistem saraf
xi.Genitalia , anus, dan rectum
b) Lokalis
i.Inspeksi
ii.Palpasi
iii.Perkusi
iv.Auskultasi
c) Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
c. Asesmen psikologi
Untuk mengetahui emosional pasien terhadap saran yang diberikan.
d. Asesmen sosial ekonomi
Untuk mengetahui pekerjaan pasien, sikap pasien terhadap lingkungan sekitar.
e. Dokter menetapkan diagnosa berdasarkan asesmen awal
f. Dokter mentapkan rencana asuhan medis ( berupa pengobatan, tindakan, pemeriksaan
penunjang dan edukasi )
g. Dokter mencatat hasil asesmen pada formulir rekam medis yang telah disediakan.

4. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan pola SOAP ( IAR ) antara lain :
A. Perawat melakukan identifikasi pasien
B. Perawat melakukan asesmen awal meliputi :
1. Anamnesa
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat kesehatan dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
12
 d. Riwayat alergi : ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Pengkajian Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan 4 cara, yaitu :
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskutasi
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan
dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
2. Kulit, rambut dan kuku
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru
5. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6. Genetalia
7. Kekuatan otot /musculoskeletal
8. Neurologi
3. Asesmen psikologi, sosial ekonomi dan spiritual
4. Asesmen kebutuhan edukasi / informasi

5. Asesmen nyeri
Asesmen kenyamanan nyeriyang dilakukan pada pasien antara lain :
a. Skala nyeri
1) Untuk pasien dewasa digunakan Skala numerik 1 – 10

2) Untuk pasien anak-anak digunakan skala wajah “Wong-Baker”

3) Assesmen nyeri menggunakan NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) untuk

neonatus, Pengkajian yang dilakukan dengan menilai prilaku bayi
( menangis, otot tangan dan kaki tegang atau kaku, kedua kaki diangkat )
4) Asesmen nyeri menggunakan FLACC ( Face, Legs, Activity,
Cry,Consalaboliyi ) Untuk anak usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan
kognitif atau pasien-pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain.
KRITERIA SKOR
0 1 2
Face ( Wajah ) Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering sampai
tertentu atau atau mengeritkan konstan
senyum kening, menarik mengerutkan
diri, tidak tertarik kening, rahang
13
 tertutup, dagu
gemetaran
Legs ( Kaki ) Posisi normal atau Cemas, gelisah, Menendang atau
santai tegang menarik kaki
Activity Berbaring tenang, Menggeliat, Melengkung, kaku,
( Aktivitas ) posisi normal, mondar-mandir, atau menyentak
bergerak dengan tegang
mudah
Cry ( Tangis ) Tidak ada Mengerang atau Menangis terus,
teriakan, terjaga merintih, sesekali teriak atau isak
atau tidur mengeluh tangis, sering
mengeluh
Consalability Puas/ senang, Sesekali Sulit untuk dihibur
santai diyakinkan atau dibuat nyaman
dengan sentuhan,
pelukan atau
diajak berbicara,
dialihkan

5) Comfort Scale untuk menilai derajat sedasi pada anak dan dewasa dengan
terapi sedasi yang dirawat di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang
rawat inap yang tidak dapat dinilai dengan Visual Analog Scale atau Wong
Baker Faces Pain Scale.
6) VAS ( Visual Analog Scale ) untuk pasien >8 tahun dengan skala 0- 10
dengan 0 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri, pasien diminta untuk
mengekspresikan rasa nyeri.
b. Kualitas nyeri : terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu munculnya nyeri : hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Lokasi nyeri
6. Asemen pra sedasi / anestesi
7. Asesmen tahap terminal
8. Asesmen restrain
9. Aktifitas dan istirahat :
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot,sering jatuh
c. Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
10. Proteksi :
Status mental : orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
11. Resiko jatuh : tidak resiko, rendah, tinggi
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala jatuh
morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder(≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30

14
 Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15

dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1

Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur

Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi 3

balita dalam ayunan
15
 Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
dan anestesi

Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate,

obatan anti depresan, diuretik, narkotik 3
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
12. Nutrisi :
a. Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b. Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c. Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll
13. Eliminasi :
a. BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b. BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
14. Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya, dll
15. Sistem sosio spiritual:
a. Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b. Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c. Luas rumah
C. Perawat menetapkan masalah keperawatan
D. Perawat melakukan asesmen ulang
E. Perawat melakukan evaluasi pasien dan didokumentasi dalam rekam medis.

5. Assesmen Medis Pasien Gawat Darurat

Adalah bagian dari pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera
untuk menyelamatkan kehidupannya.Assesmen medis dilakukan oleh dokter. Assesmen
medis pasien gawat darurat :
1. Dokter melakukan primary Survey untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan
segera masalah yang mengancam kehidupan. Primary Survey yang dilakukan :
a. General Impressions yaitu memeriksa kondisi secara umum, menentukan keluhan
utama, dan menentukan status mental pasien.
b. Melakukan pengkajian airway, breathing, circulation.
2. Melakukan secondary survey yaitu pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara
head to toe. Secondary survey dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil. Yang
meliputi:

16
 a. Anamnesis yaitu riwayat pasien yang meliputi keluhan utama, riwayat masalah
kesehatan sekarang, riwayat kesehatan keluarga, riwayat kesehatan yang lalu.
b. Pemeriksaan fisik.
3. Melakukan assesmen ulang untuk melengkapi primary survey;
4. Melakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan seperti pemeriksaan laboratorium,
dan pemeriksaan radiologi.
5. Dokter menetapkan diagnosa berdasarkan hasil pengkajian.
6. Pasien dapat ditentukan untuk tindakan selanjutnya apakah menjadi pasien rawat inap
atau pulang.

6. Assesmen Keperawatan Pasien Gawat Darurat

Adalah bagian dari pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera
untuk menyelamatkan kehidupannya. Assesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi :
1. Perawat melakukan assesmen awal
2. Melakukan assesmen yang meliputi pemeriksaan kondisi, keluhan utama dan menentukan
status mental pasien;
3. Melakukan assesmen Airway yaitu bagaimana jalan napas pasien, mengkaji tanda – tanda
terjadinya obstruksi jalan napas, pastikan jalan napas pasien terbuka;
4. Melakukan assesmen Breathing (pernapasan) yang meliputi pengkajian terhadap ventilasi
dan oksigen pasien;
5. Melakukan assesmen Circulation yaitu penilaian terhadap status sirkulasi pasien;
6. Perawat melakukan asesmen Neurosensorik
7. Perawat melakukan asesmen nyeri
8. Perawat melakukan asesmen resiko jatuh
9. Perawat melakukan kolaborasi dengan dokter tentang keadaan pasien
10. Perawat melakukan asesmen ulang untuk melengkapi pengkajian awal pada pasien gawat
darurat
11. Perawat mendokumentasikan hasil asesmen awal pasien gawat darurat di rekam medis.

7. Assesmen awal medis rawat jalan

Adalah suatu proses yang dilakukan oleh dokter secara sengaja dan sistematis untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien rawat jalan guna menentukan proses pelayanan
selanjutnya. Langkah – langkah assesmen yang dilakukan :
1. Dokter melakukan identifikasi
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di rawat
jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien
yang harus mendapatkan pelayanan segera ditrasfer ke Instalasi Gawat darurat
3. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan
4. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya
5. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien
6. Jika diperlukan, dokter menganjurkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang baik
laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya, untuk membantu
menegakkan diagnose pasien.
7. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat
jalan berupa diagnose sementara.
8. Dokter memberikan pengobatan dan / atau rencana pelayanan selanjutnya, seperti rawat
inap, konsultasi dokter spesialis atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan

17
 keluarga diarahkan ke prosedur rawat inap .konsultasi spesialis harus dilakukan secara
tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari
pasien atau keluarga pasien.
9. Semua informasi yang telah diperoleh, harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam
resume rawat jalan dan di dokumentasikan dalam rekam medis.

8. Assesmen keperawatan pasien rawat jalan

Adalah suatu proses pengkaian yang dilakukan oleh perawat secara sengaja dan sistematis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien rawat jalan guna menentukan proses pelayanan
selanjutnya.
Langkah – langkah assesmen :

1. Perawat melakukan identifikasi pasien rawat jalan.

2. Perawat melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di rawat
jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien
yang harus mendapatkan pelayanan segera ditrasfer ke Instalasi Gawat darurat.
3. Perawat melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan.
4. Perawat melakukan assesmen psikologis, social ekonomi dan spiritual.
5. Perawat melakukan pemeriksaan fisik yang meliputi sirkulasi, respirasi, neurosensori.
6. Perawat melakukan assesmen nyeri.
7. Perawat melakukan assesmen resiko jatuh (GET UP AND GO)
8. Perawat melakukan skrining gizi awal dengan metode MST (Malnutrition Screening
Tool) .
9. Perawat melakukan assesmen kebutuhan edukasi.
10. Perawat menetapkan diagnosa keperawatan setelah melakukan assesmen awal
11. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnose keperawatan
awal sesuai dengan prioritas masalah.
12. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pasien pada rekam medis.

9. Assesmen awal medis pasien rawat inap

Assesmen awal medis rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter melakukan
assesmen dan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis meliputi :
1. Dokter memeriksa pasien
2. Dokter melakukan asesmen awal
a. Anamnesa ( Riwayat kesehatan yang lalu, Riwayat kesehatan keluarga, alergi,
keluhan sekarang )
b. Pemeriksaan Fisik
c. Asesmen psikologi ( emosional pasien terhadap saran yang diberikan )
d. Asesmen sosial ekonomi ( sikap pasien terhadap lingkungan sekitar )
3. Dokter menetapkan diagnosa berdasarkan asesmen awal
4. Dokter menganalisa masalah yang berkaitan dengan diagnose
5. Dokter memberikan asuhan medis berupa pengobatan, tindakan, pemeriksaan penunjang
dan edukasi
6. Dokter mencatat hasil asesmen pada rekam medis meliputi diagnosa, terapi atau
pengobatan yang diberikan dan pemeriksaan penunjang.

18
10. Assesmen awal keperawatan pasien rawat inap
Assesmen awal keperawatan rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana perawat
melakukan asesmen dan mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
untuk mengumpulkan informasi dan menentukan masalah keperawatan yang meliputi :
1. Perawat melakukan identifikasi pasien
2. Perawat melakukan Asesmen Awal
a. Anamnesa ( Riwayat kesehatan yang lalu, Riwayat kesehatan keluarga, alergi,
keluhan sekarang )
b. Pemeriksaan Fisik meliputi : sirkulasi, respirasi, neurosensorik
3. Asesmen psikologi ( emosional pasien terhadap saran yang diberikan )
4. Asesmen sosial ekonomi ( sikap pasien terhadap lingkungan sekitar )
5. Assesmen Nyeri
6. Perawat melakukan skrining gizi
7. Assesmen Resiko Jatuh
8. Assesmen kebutuhan edukasi
9. Perawat mentapkan diagnose keperawatn setelah melakukan asesmen awal
10. Melakukan assesmen ulang
11. Melakukan evaluasi dan di dokumentasikan di rekam medik.
11. Asesmen pra bedah
Serangkaian proses untuk mempersiapkan pasien secara fisik, psikis dan menilai keadaan
umum pasien untuk menentukan jenis tindakan operasi yang akan dilakukan.
Dokter bedah melakukan kunjungan pra bedah yang meliputi :
1. Mempelajari rekam medis pasien yang mencakup identifikasi pasien,
pemahaman diagnosa dan prosedur bedah/medik yang akan dilakukan.
2. Anamnesis pasien untuk mengetahui riwayat medis, termasuk pengalaman
operasi serta kebiasaan.
3. Pemeriksaan fisik melakukan Inspeksi, Palpasi, Perkusi,Auskultasi.
4. Mempelajari hasil pemeriksaan penunjang Medik
5. Menentukan rencana tindakan operasi yang akan dilakukan
6. Menginformasikan kepada pasien / keluarga tentang prosedur, manfaat dan
resiko tindakan operasi.
Bila pasien dan keluarga setuju dilakukan tindakan, dokter bedah mengkonsulkan kepada
spesialis lain yang terkait.
12. Asesmen pra anestesi / sedasi
Serangkaian proses untuk mempersiapkan pasien secara fisik, psikis dan menilai keadaan
umum pasien untuk menentukan jenis anestesi yang akan dilakukan.
1. Dokter anestesi membuat rencana pengelolaan anestesi meliputi :
a. Melakukan Identifikasi pasien
b. Melakukan wawancara dan tanda-tanda vital
c. Menanyakan riwayat penyakit, alergi, kebiasaan, riwayat anestesi terdahulu,
pengobatan saat ini
d. Menilai status fisik pasien ( menentukan ASA )
2. Dokter anestesi meminta dan mempelajari hasil pemeriksaan dan konsultasi yang
diperlukan untuk tindakan anestesi
3. Dokter anestesi menjelaskan tentang kondisi pasien kepada pasien atau keluara, meliputi
diagnose kerja, rencana tindakan dan faktor penyulit anastesi serta kemungkinan
komplikasi intra maupun pasca anestesi
4. Dokter melakukan pengkajian psikologis dan kultural

19
13. Assesmen tambahan
Assesmen khusus dilakukan secara individual terhadap seseorang atau kelompok pasien
dengan kebutuhan khusus, yang meliputi :
a. Assesmen Neonatus ( ≤ 28 hari )
Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien neonates sesuai kebutuhan, dan
memberikan tindakan dan pengobatan secara efektif, efesien, dan bermanfaat bagi pasien
sesuai dengan proses assesmen yang telah dilakukan.
Langkah – langkah assesmen :
1) Identifikasi pasien
2) Melakukan pemeriksaan fisik : tanda – tanda vital , pemeriksaan umum, penilaian
skor Downes, penilaian usia kehamilan (Skor Ballard).
3) Melakukan anamnesa yang meliputi : riwayat prenatal, riwayat intranatal, factor
resiko infeksi, kebutuhan biologis, alergi.
4) Kebutuhan psikologis (orang tua)
5) Kebutuhan social ekonomi (orang tua)
6) Kebutuhan edukasi (orang tua)
7) Penilaian nyeri neonatus dengan menggunakan metode NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale)
8) Menetapkan daftar masalah keperawatan.
b. Assesmen Anak – Anak ( ≥ 29 hari – 18 tahun)
Pemeriksaan dilakukaan secara sistematis ( anak sering tak dapat mengeluh secara
verbal), awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu.
Langkah – langkah assesmen :
1) Identifikasi pasien
2) Melakukan anamnesa yang meliputi : riwayat penyakit, riwayat pengobatan,
riwayat penyakit keluarga, riwayat imunisasi, riwayat persalinan, riwayat nutrisi,
riwayat tumbuh kembang, riwayat operasi, riwayat transfusi
3) Penilaian nyeri
4) Pemeriksaan fisik
5) Pemeriksaan penunjang
6) Riwayat psikososial dan spiritual
7) Kebutuhan edukasi
8) Skrining gizi anak menggunakan metode strong kids.
9) Assesmen resiko jatuh menggunkan metode Skala Humpty Dumpty.
10) Assesmen nyeri menggunakan metode Flacc Scale untuk usia 2 bulan – 7 tahun
dan Numeric Rating Scale untuk usia diatas 7 tahun.
11) Discharge planning.
12) Menetapkan daftar masalah keperawatan.
c. Assesmen Dewasa Muda
Pemeriksaan dilakukaan secara sistematis, langkah – langkah assesmen :
1) Assesmen awal meliputi : keadaan umum dan pemeriksaan fisik
2) Pemeriksaan neurologis
d. Assesmen lanjut usia ( usia > 55 tahun )
Geriatri didefinisikan sebagai orang – orang yang berusia diatas atau sama dengan 55
tahun, prevalensi nyeri dan resiko jatuh dapat meningkat dibandingkan dengan usia
dewasa muda. Assesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan
menggunakan functional Pain Scale

20
 Assesmen yang dilakukan pada pasien geriatri meliputi :
a) Identifikasi pasien
b) Riwayat kesehatan (riwayat kesehatan saat ini dan masa lalu)
c) Pengkajian fisik :
i.Kebutuhan dasar
ii.Kemandirian dalam melakukan aktifitas
iii. Pengkajian keseimbangan : perubahan posisi atau gerakan keseimbangan,
gaya berjalan
iv.Pengkajian head to toe
v.Tanda vital dan status gizi
vi.Postur tulang belakang : tegap, membungkuk, kifosis, skoliosis, lordosis
vii.Skala depresi
viii.Memori
ix.Status minimental

e. Assesmen sakit/tahap terminal

Assesmen dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga
apabila pasien mendekati kematian, dan yang dievaluasi :
1) Gejala seperti mau muntah dari kesulitan bernapas
2) Faktor – faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
3) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
4) Orientasi spritual pasien dan keluarga
5) Urusan dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga (putus asa, rasa bersalah)
6) Status psikososial pasien dan keluarga
7) Kebutuhan dukungan atau kelongaran pelayanan
8) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
9) Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi potensi patologis
atas kesedihan

f. Assesmen pasien dengan nyeri kronis dan intens

Nyeri kronis adalah nyeri yang bertahan selama minimal 6 bulan dan menunjukan
ciri – ciri yang jelas berbeda jika dibandingkan dengan nyeri akut. Misalnya: nyeri akut
terjadi pada suaktu waktu atau kejadian tertentu sedangkan nyeri kronis biasanya
merupakan bagian dari situasi yang lebih kompleks.
Pengkajian terhadap pasien dengan nyeri kronis dan intens yang meliputi : itensitas
dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dann durasi.

g. Assesmen wanita dalam proses melahirkan

Adalah pengkajian yang dilakukan pada wanita dalam proses melahirkan. Assesmen yang
dilakukan meliputi :
1. Data subjektif
1) Biodata pasien yang meliputi nama pasien dan suami, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan dan keluarga yang mudah dihubungi.
2) Alasan masuk dan keluhan utama.
3) Riwayat menstruasi, untuk mengetahui apakah kondisi menstruasi pasien
normal atau abnormal. (menarche, siklus, lamanya menstruasi dan ada atau
tidaknya dismenorrhoe)

21
 4) Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang. (Obat yang dikonsumsi, untuk
mengetahui obat/suplemen dikonsumsi selama hamil dan pengaruhnya
terhadap kehamilan).
5) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu. Riwayat kontrasepsi (jenis,
lama pemakaian dan keluhan yang dialami)
6) Riwayat kehamilan sekarang tujuannya untuk mengetahui kondisi dan
perkembangan kehamilan ibu saat ini. Yang meliputi : hari pertama haid
terakhir dan taksiran persalinan; keluhan pada trimester I, II, dan III;
pergerakan janin; keluhan yang dirasakan ibu (5L, mual dan muntah, nyeri
perut, rasa panas/nyeri BAK, pengeluaran pervaginam, nyeri dan kemerahan
pada tungkai, bengkak pada wajah, tangan dan kaki)
7) Riwayat kesehatan keluarga.
8) Riwayat psikososial, untuk mengetahui keadaan emosional ibu. Yang meliputi
kehamilan ini direncanakan atau tidak; respon ibu, suami dan keluarga
terhadap kehamilan; keadaan hubungan ibu dan suami serta lingkungan; dan
ada tidaknya kekhawatiran.
9) Riwayat perkawinan, untuk mengetahui kondisi/status perkawinan ibu (kawin
pertama umur berapa dan setelah kawin berapa lama baru hamil).
10) Keadaan ekonomi
11) Kebiasaan sehari- hari : pola makan, istirahat, aktivitas sehari-hari.

2. Data Objektif
1) Pemeriksaan umum : kesadaran ibu; berat badan sebelum hamil; berat badan
sekarang; tinggi badan; dan LILA (lingkar lengan atas)
2) Tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu
3) Pemeriksaan fisik, untuk mengetahui ada/tidaknya keabnormalan secara fisik.
Pemeriksaan dilakukan secara head to toe.
i. Kepala : rambut, mata, bibir, mulut, lidah, gigi, muka (udem atau tidak).
ii. Leher : ada tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
iii. Dada : mamae, areolla
iv. Abdomen : ada tidaknya bekas jahitan/operasi; nilai kesesuaian antara
pembesaran perut dengan usia kehamilan; nilai ada tidaknya striae dan
linea; Leopold; tinggi fundus uteri; taksiran berat badan janin; detak
jantung janin (frekuensi, irama, intensitas dan punctum maximum untuk
mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ)
v. Ekstermitas : nilai ada atau tidaknya tanda – tanda udem
vi. Genetalia : vulva dan vagina; pengeluaran pervaginam; perineum.
4) Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium.

h. Assesmen wanita dalam proses terminasi kehamilan

Adalah mengakhiri kehamilan dengan sengaja sehingga tidak sampai kelahiran.baik janin
dalam keadaan hidup atau mati.Assesmen terminasi kehamilan dilakukan pada pasien
Apabila dapat menimbulkan resiko untuk kehidupan ibunnya, dan untuk kesehatan
mental.
Indikasi :

1) Abortus tertunda
2) Telur kosong
3) Molahidatidosa
4) Abortus insipiens
22
 5) Abortus incomplete
6) Ketuban pecah dini
7) Kehamilan lewat waktu
8) Pertumbuhan janin terhambat
9) Kematian janin dalam rahim

Assesmen yang dilakukan pada wanita yang akan melakukan terminasi kehamilan
sebagai berikut :

1. Data subjektif
a. Biodata pasien yang meliputi nama pasien dan suami, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan dan keluarga yang mudah dihubungi.
b. Riwayat menstruasi, untuk mengetahui apakah kondisi menstruasi pasien
normal atau abnormal. (menarche, siklus, lamanya menstruasi dan ada atau
tidaknya dismenorrhoe).
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
d. Riwayat kontrasepsi (jenis, lama pemakaian dan keluhan yang dialami)
e. Obat yang dikonsumsi baru – baru ini.
f. Riwayat penyakit sekarang, yang lalu dan keluhan sekarang.
g. Alasan dilakukan terminasi.

2. Data objektif
a. Pemeriksaan tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, dan pernapasan.
b. Lakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
i. Palpasi : Leopold I, II, III, IV
ii. Auskultasi : DJJ (Detak Jantung Janin)
c. Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin atau hematokrit; menentukan Rh(D)
d. Pemeriksaan USG

h. Assesmen pasien dengan infeksi atau penyakit menular

Penyakit menular adalah penyakit yang disebabkan mikroorganisme, baik bakteri, virus,
maupun jamur , yang bisa ditularkan dari satu orang penderita kepada orang sehat
sehingga menyebabkan sakit seperti sumber penularan. Tiga kelompok utama penyakit
menular :
1) Penyakit yang sangat berbahaya dapat menimbulkan kematian yang sangat tinggi
2) Penyakit menular yang menimbulkan kecacatan
3) Penyakit menular yang jarang menimbulkan kematian dan kecacatan tetapi dapat
mewabah

Assesmen yang dilakukan pada pasien seperti ini adalah :

a. Assesmen awal
b. Assesmen sosial ekonomi
c. Assesmen psikologi
d. Assesmen spiritual
e. Pemeriksaan penunjang
Untuk pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus tidak dilakukan asesmen
individual di RS Bunda Prabumulih :
a. Pasien dengan kelainan emosinal atau gangguan jiwa
b. Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
c. Pasien yang daya imun nya direndahkan
23
 d. Pasien yang melakukan hemodialisa.
Jika pada asemen awal ditemukan pasien dengan kriteria tersebut pasien langsung
dirujuk.

i. Pasien dengan assesmen khusus

Pasien dilakukan assesmen awal, bila teridentifikasi kebutuhan tambahan yang meliputi
gigi, mata dan pendengaran maka pasien akan ditransfer didalam atau diluar rumah sakit.

14. Assesmen Kebidanan Obstetri dan Ginekologi

Serangkaian proses pengkajian yang dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat kebidanan.
Assesmen yang dilakukan antara lain:
a) Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
1) After pain (mules-mules pada perut)
2) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
3) Nyeri pada bekas jahitan
4) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
5) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
b) Riwayat Menstruasi
1) Menarche
2) Siklus
3) Teratur
4) Tidak teratur
5) Lama
6) Volume
7) Keluhan saat haid
c) Riwayat Perkawinan
1) Status
2) Berapa kali
3) Umur menikah
4) Tahun menikah
5) Cerai
d) Riwayat Obstetri
1) Kehamilan keberapa
2) Umur kehamilan
3) Jenis persalinan
4) Penolong
5) BBL
6) Keadaaan anak sekarang
7) Menyusui
e) Riwayat KB
1) Kapan
2) Jenis dan lamanya
f) Riwayat Hamil ini : ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
g) Riwayat Penyakit yang Lalu : Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu
danmendukung dengan keadaannya sekarang
h) Riwayat Alergi : Apakah pernah mengalami alergi

24
 i) Riwayat Penyakit Keluarga : Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
j) Riwayat Ginekologi : Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi
k) Kebutuhan Bio-psiko-sosial
1) Pola makan
2) Pola minum
3) Pola eliminasi
4) Pola istirahat
5) Psikologi
6) Dukungan sosial
7) Spiritual
l) Kebutuhan Komunikasi dan edukasi
1) Kesediaan menerima edukasi
2) Terdapat hambatan dalam pembelajaran
3) Kebutuhan penerjemah
4) Kebutuhan edukasi
m) Assesmen resiko jatuh dengan menggunakan skala MORSE
n) Assesmen nyeri dengan menggunakan Numeric Rating Scale
o) Data Objektif
1) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan, keadaan umum
pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada
periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles,
2009). Suhu yang melebihi 38C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya.Yakinkan pasien bebas demam selama 24 keluar dari rumah sakit.
Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam( sarwono,2008).
2) Pemeriksaan fisik : Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan : Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai
dari abdomen sampai dengan genetalia
4) Prosedur Invasif : Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central
line, dower Catether, selang NGT
5) Kontrol Resiko : Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan
apa yang sudah dilakukan.

15. Assesmen Medis Obstetri dan Ginekologi

Adalah Serangkaian proses pengkajian yang dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
yang dilakukan oleh dokter. Assesmen yang dilakukan meliputi :
1) Melakukan identifikasi
2) Melakukan pemeriksaan umum
3) Melakukan pemeriksaan fisik
4) Melakukan pemeriksaan status obstetri dan ginekologi
5) Melakukan pemeriksaan penunjang diagnostic (EKG, USG dan laboratorium)
6) Menetapkan diagnose medis untuk menentukan rencana pengobatan, terapi, dan rencana
edukasi.

25
16. Assesmen Pasien Tahap Terminal
Adalah assesmen ulang yang dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
Tujuannya untuk menilai kebutuhan pasien yang akan meninggal agar dapat memenuhi
kebutuhan tersebut sehingga pasien dapat meninggal dengan nyaman dan keluarga puas
terhadap pelayanan.
Tata laksana pengkajian :
1. Melakukan Asesmen awal dan assesmen ulang :
1) Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
a. Kegawatan pernafasan
b. Kehilangan tonus otot
c. Nyeri
d. Perlambatan sirkulasi
e. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
f. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
2) Orientasi spritual pasien dan keluarga
3) Urusan dan kebutuhan spiritual
4) Status psikososial pasien dan keluarga
5) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan pada pasien
6) Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
7) Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
2. Melakukan penilaian segera setelah pasien berada pada kondisi kritis
3. Mengkaji keluhan atau kondisi pasien
4. Melakukan penilaian secara kontinyu sampai pasien dinyatakan meninggal atau
pasien kembali pada kondisi stabil
5. Perawat mendokumentasikan hasil penilaian dalam rekam medis dengan
mencatumkan tanggal, waktu penilaian serta di tanda tangani oleh petugas
yyasesmen.

17. Assesmen Perencanaan Pemulangan Pasien

Merupakan proses dari kontinuitas pelayanan. Untuk beberapa pasien diperlukan
identifikasi khusus dan daftar kriteria untuk rencana pemulangan kritis. Pelaksanaan rencana
pemulangan pasien harus segera dilakukan setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
Kriteria pasien yang dipulangan antara lain :
1. Pasien dengan pemulangan kritis
Kriteria pasien dengan pemulangan kritis, meliputi :
b. Usia ≥ 60 Tahun
c. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
d. Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, epinsema,demensia,
alzaimer, AIDS atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa
e. Pasien berasal dari panti jompo
f. Tunawisma
g. Dirawat kembali dalam 30 hari
h. Percobaan bunuh diri
i. Pasien tidak dikenal / tidak ada identitas
j. Korban dari kasus criminal
k. Trauma multiple
l. Tidak bekerja / tidak ada asuransi

26
 Semua pasien dengan kriteria diatas sebelum dilakukan perencanaan
pemulangan, pasien dan keluarga diberikan informasi dan edukasi sehingga tidak
menimbulkan komplain.

2. Pasien pulang paksa / atas pemintaan sendiri

Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulag paksa (dimana
bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut :
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa.
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang
paksa dikarenakan kondisi medisnya.
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang
paksa dikarenakan gangguan jiwa.
d. Pasien yang pulang paksa/permintaan sendiri tetap diberikan resume pasien pulang.

3. Pasien yang memang dipulangkan oleh rumah sakit (sehat )

a. Saat pasien yang tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit.
b. Yang berwenang memutuskan pasien boleh pulang (DPJP).
c. Pasien dan keluarga berperan aktif dalam perencanaan dan pelaksanaan pemulangan
pasien.
d. Dilakukan penilaian secara menyeluruh atau holistic.
e. Nilai kondisi fisik, mental, emosional dan spriritual.
f. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan financial.
g. Tentukan tempat perawatan selanjutnya setelah pasien pulang yang disesuaikan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
Contoh : perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan, perawatan
dirumah yang membutuhkan pendamping pasien, fasilitas keperawatan yang terlatih.

B. Pelayanan Terintegrasi
1. Pengertian
Adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, dietisien dan farmasi dalam
menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang
dilaksanakan secara kolaborasi dari masing – masing profesi.
2. Penegakan Diagnosa
a. Setelah melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnosa
berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam
rekam medis yang sudah disediakan
b. Tenaga perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang menyimpang
dari normal dari data subyektif, dan obyektif yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
c. Tenaga bidan menentukan diagnosa kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari
normal dari data subyektif, dan obyektif serta ditambah penyakit penyerta yang ditulis
dalam rekam medis yang sudah disediakan.
d. Diagnosa ulang ditulis dalam rekam medis sesuai dengan masing – masing profesi
e. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses assesmen atau diagnose
3. Perencanaan Asuhan
Perencanaan asuhan diberikan berdasarkan pelayanan yang terintegrasi, meliputi :
a. Dokter mengisi perencanaan therapy dalam bentuk instruksi
b. Perawat/bidan mengisi rencana asuhan berdasarkan assesmen yang direncanakan dalam
asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi

27
 c. Dietisien menyusun perencanaan dari hasil assesmen tentang nilai gizi yang harus
diberikan kepada pasien
d. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan sesuai
prioritas kebutuhan pasien

4. Penetapan skala prioritas asuhan

Menetapkan prioritas bukan semata – mata berdasarkan tingkat keparahan atau kepentingan
fisiologis.Sebaiknya metode yang digunakan berdasarkan keinginan, kebutuhan dan
keselamatan pasien.Kebutuhan merupakan metode yang sangat berguna untuk merancang
prioritas. Prioritas bergantung pada urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan
dan interaksi diantara diagnosa, yang jika tidak segera diatasi dapat mengakibatkan ancaman
bagi pasien
Cara menentukan prioritas asuhan :
1. Teknik Skoring : memberikan nilai (scor) terhadap masalah dengan menggunakan
ukuran (parameter)
2. Teknik Non Skoring : masalah dinilai melalui diskusi kelompok, dan disebut juga
dengan nominal group tecnique (NGT)

Faktor – faktor yang mempengaruhi penentuan prioritas :

a. Sifat masalah
b. Kemungkinan masalah dapat diubah
c. Potensial masalah dapat dicegah
d. Menonjolnya masalah

Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau mengancam jiwa yang dilatar belakangi
dari prinsip pertolongan pertama yaitu membagi prioritas menjadi prioritas tinggi, prioritas
sedang, dan prioritas rendah.

1. Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa

seseorang) sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah
bersihan jalan nafas.
2. Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam
hidup klien.
3. Prioritas rendah : mengambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis
dari suatu penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.
4. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarga tentang rencana pelayanan dan
pengobatan termasuk perencanaan pelaksanaan tindakan kedokteran (informed
Consent).
Pemberian informasi adalah informasi yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit
kepada pasien atau keluarganya yang mencakup informasi tentang hak dan
kewajiban pasien. Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua
kontak di rumah sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya sehingga seluruh staf
rumah sakit bertanggungjawab melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga.
Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan
informasi dan consent berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan Informed
Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari
seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah
mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran yang dimaksud.
28
 5. Implementasi
a) Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
b) Dokter, perawat/bidan, dietisien menulis implementasi pada kolom dalam rekam
medis ditambah tanggal pelaksanaan tindakan serta dibubuhi paraf sebagai bukti
tindakan
6. Evaluasi
Adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh
masing – masing profesi terhadap pasien dan keluarga. Proses kerja sama antara
petugas medis, perawat/bidan, dietisien serta pasien dan keluarga pasien dalam
pengambilan keputusan rencana pelayanan dan pengobatan dapat dilakukan dalam
bentuk pertemuan tim pengobatan, rapat kasus atau ronde pasien.

C. Kerangka Waktu Pelayanan

Waktu pelayanan assesmen pasien harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada
pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.Kecepatan pelayanan dan kualitas
pelayanan harus sejalan.
1. Assesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam setelah pasien
diterima di rumah sakit
2. Asesmen ulang keperawatan dilakukan setiap shift jaga dan di dokumentasikan di status
rekam medis ( CPPT )
3. Untuk pasien gawat darurat, assesmen harus segera dilakukan dalam waktu ≤ 5 menit
pertama.
4. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi spesialis maka assesmen dapat
dilakukan dalam waktu 2 jam.
5. Pasien rawat jalan mendapatkan assesmen sesuai dengan urutan kedatangan dan
kegawatannya.
6. Untuk pasien dengan assesmen khusus/tambahan harus dinilai lebih cepat 24 jam.
7. Jika assesmen awal pasien dilakukan di luar rumah sakit sebelum dirawat dan terjadi
sebelum 30 hari, maka assesmen dapat digunakan.
8. Untuk assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan telah lebih 30 hari sebelum
rawat inap, maka assesmen harus diperbaharui dan dilakukan assesmen ulang. Setiap
perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat.
9. Pencatatan/dokumentasi pelaksanaan assesmen medis harus selesai dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat
10. Pencatatan/dokumentasi pelaksanaan assesmen keperawatan harus selesai dalam waktu
24 jam setelah pasien dirawat
11. Pasien yang memerlukan pemeriksaan Laboratorium akan mendapatkan pelayanan sesuai
dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan
jenis pemeriksaan.
12. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik assesmen didapatkan dalam waktu 1 jam.

29
D. Alur Pelayanan
1. Alur Pelayanan Assesmen Pasien Rawat Jalan
Mulai

Pasien
Masuk poliklinik

Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan mengentri data pasien
ke divisi yang dituju

Prosedur penunjang
DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

Prosedur tindakan Perlu penunjang? ya DPJP

atau one day care Menulis surat dan enrty
work order

ya Perlu tindakan?

tidak

tidak Perlu MRS?

ya
DPJP
Kasus Bedah Menulis surat
DPJP permintaan
Menuliskan resep/surat
ya
kontrol/rujuk balik

Dpjp bedah Prosedur

Menulis permintaan MRS pendaftaran di
Mengentri acara operasi sentral bedah

Selesai

30
 2. Alur Pelayanan Assesmen Pasien Rawat Inap

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Ahli Gizi DPJP Keperawatan

assesmen status gizi assesmen awal medis: assesmen awal keperawatan
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik 1. Keluhan utama
ya 2. Diagnosis kerja 2. Kenyamanan/ aktivitas/
proteksi
3. Pemeriksaan penunjang 3. Pola makan dan eliminasi
Perlu terapi gizi? 4. Rencana terapi 4. Respon emosi
5. Sosio- spiritual
ya 6. Asesmen kebutuhan
DPJP rohani
Kolaborasi pemberian 1. Menulis resep/ alkes dalam 7. Asesmen resiko jatuh
nutrisi 8. Asesmen nyeri ( bila ada)
lembar RPO
2. Meminta diagnose pemunjang
Keperawatan
Asuhan keperawatan:
 Data khusus/ focus
Apoteker
Melakukan assesmen  Masalah/ dx keperawatan
 Tgl dan jam intervensi
 Tgl dan jam evaluasi (SOAP)
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP

DPJP/ Keperawatan/ Dietisien

Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
 Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP dan keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga

DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan
 Mengisi form discharge planing
belum DPJP
meninggal
Menulis sebab kematian
Sembuh?

Selesai ya DPJP Prosedur kamar jenazah

 Mengisi form resume medis
 Membuat surat kontrol poli

31
 3. Alur Pelayanan Assesmen Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat

Triage Primer oleh Perawat ( Skrining dan Saturasi O2 )

≤ 5 menit
Segera

Triage sekunder oleh Dokter

Resusitasi Emergency
≤ 5 menit

Urgent False Emergency

Ruang Resusitasi

Tatalaksana Pasien
Tatalaksana pasien dan mengisi formulir

Resusitasi Max. 30 menit

Pemeriksaan Urgent Non- Trauma

Penunjang

Laboratorium Radiologi

Pulang

Rawat Inap Transfer luar RS

32
 BAB IV
DOKUMENTASI

Penanggung jawab assesmen dan dokumentasi assesmen pasien adalah seluruh tenaga yang berkompeten
yang telah melalui proses kredensial. Assesmen medis dilakukan oleh dokter (dokter umum, dokter
spesialis), assesmen keperawatan dilakukan oleh perawat, dan assesmen lain seperti ahli gizi yang bekerja
di RS AR Bunda Prabumulih. Seluruh hasil assesmen dicatat atau didokumentasikan dalam rekam medis
(formulir assesmen pasien dan catatan perkembangan pasien terintegrasi) dan dibubuhkan tanda tangan,
tanggal, waktu dan nama yang melakukan assesmen.

Ditetapkan di : Prabumulih
Tanggal : 19 Januari 2017
DIREKTUR RUMAH SAKIT
AR BUNDA,

dr. H. Alip Yanson, MARS.

33
34