PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

ASFIKSIA

Asuhan keperawatan dengan kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat
Pengertian
1 lahir atau beberapa saat setelah lahir (Prambudi, 2013).
(definisi)
1. Sirkulasi (nadi dan bunyi jantung)
2. Eliminasi (berkemih saat lahir)
3. Makanan/cairan (BB dan panjang badan)
Asessment
2 4. Neurosensori (tonus otot, reflek hisap, dan menangis kuat)
Keperawatan
5. Pernafasan
6. Keamanan (suhu dan kulit)

1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

2. Gangguan pertukaran gas (00030)
Diagnosa
3 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
keperawatan
4. Ansietas (00146)

1. Menunjukkan jalan nafas yang paten

2. Ekspansi dada simetris, tidak ada bunyi nafas tambahan, kecepatan dan irama
Kriteria Evaluasi
respirasi dalam batas normal
4 (Nursing
3. Akral hangat, cavila revil < 3 detik
Outcome)
4. Nutrisi terpenuhi

1. Penghisapan lendir pada jalan nafas

2. Airway management
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. Terapi oksigen
a. Pertahankan jalan nafas yang paten
Intervensi
5 b. Monitor aliran oksigen
Keperawatan
c. Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi
d. Pantau saturasi O2 dengan oksimetri
e. Kaji frekuensi nafas, kedalaman nafas dan produksi sputum
4. Penurunan kecemasan
a. Tenangkan keluarga
b. Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada keluarga
c. Kaji tingkat kecemasan.

1. Perawatan klien
Informasi dan 2. Hand1hygiene
6
Edukasi 3. Lingkungan klien
4. Suhu ruangan klien
1. Menunjukkan jalan nafas yang paten : sputum(-), jalan nafas bersih.
2. Ekspansi dada simetris, tidak ada bunyi nafas tambahan, kecepatan dan irama
3. respirasi dalam batas normal (30-4-x/mnt)
7 Evaluasi 4. Akral teraba hangat, cavila revil < 3 detik
Komite Keperawatan 2016
5. Cemas keluarga berkurang : keluarga tampak rileks dan mengerti tentang prosedut
tindakan
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

INFEKSI TALI PUSAT (OMFALITIS)

Asuhan keperawatan infeksi tali pusat yang terjadi pembengkakan, pada

Pengertian ujung tali pusat akan mengeluarkan nanah dan pada sekitar pangkal tali pusat akan
1
(definisi) memerah dan disertai edema. (Riksasi, 2012) .

1. Personal hyegiene
2. Gizi
Asessment 3. 2
Eliminasi
2
Keperawatan 4. Luka
5. Perawatan luka

3 Diagnosa 1. Hipertermia (00007)

keperawatan 2. Gangguan pola tidur (000198)
3. Kerusakan integritas kulit (00046)
Komite Keperawatan 2016
 1. Suhu tubuh menurun/normal
Kriteria Evaluasi 2. Pola tidur normal
4
(Nursing Outome) 3. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

1. Perawatan demam
a. Pantau suhu tubuh
b. Monitor warna kulit
c. Monitor intake dan output
d. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan tergantung pada fase demam
2. Sleep enhacement
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman
b. Instruksikan untuk memonitor tidur klien
Intervensi
5 c. Monitor/catat kebutuhan tidur klien setiap hari dan jam
Keperawatan
d. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
3. Pressure management
a. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Mobilisasi klien setiap 2 jam sekali
d. Oleskan lotion /minyak atau baby oil pada daerah yang tertekan
e. Mandikan klien dengan sabun dan air hangat

1. Hand hygiene
2. Perawatan tali pusat
Informasi dan 3. Perawatan luka
6
Edukasi 4. Makanan dan cairan
5. Pengobatan/penyembuhan luka

1. Suhu tubuh menurun/normal (36,50C-37,50C)

7 Evaluasi 2. Pola tidur normal : klien tampak rileks, tidak rewel dan gelisah
3. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit : luka sembuh
8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan.

Bobak, Irene M, dkk. 2005.Keperawatan Maternitas.Edisi Keempat.Jakarta.EGC

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
9 Kepustakaan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Herdman, T.H & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA international Nursing
Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxfort : Wiley

Komite Keperawatan 2016

 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

IKTERUS

Asuhan keperawatan pada bayi baru lahir dimana kadar bilirubin serum total lebih
Pengertian dari 10 mg% pada minggu pertama dengan ditandai adanya ikterus yang bersifat
1
(definisi) patologis (Alimun,H,A : 2005).

1. Sirkulasi : kemungkinan pucat

2. Eliminasi : bising usus hipoaktif, feses lunak dan berwarna cokelat kehijauan
selama pengeluaran bilirubin, urine berwarna gelap
Asessment
2 3. Palpitasi abdomen : menunjukkan pembesaran limfa, hepar
Keperawatan
4. Neurosensori
5. Pernafasan : krekels (odema fleura)

1. Ikterik neonatus (00194)

2. Kerusakan integritas kulit (00046)
Diagnosa 3. Hipertermia (00007)
3
keperawatan 4. Resiko terjadi cidera (00035)
5. Ansietas (00146)

1. Nilai kadar bilirubin dalam batas normal

2. Integritas kulit dapat dipertahankan, perfusi jaringan baik
Kriteria Evaluasi
3. Suhu tubuh dalam rentang normal
4 (Nursing
4. Pasien terbebas dari cidera
Outcome)
5. Cemas keluarga berkurang

1 Fototerapi neonatus
a. Amati tanda-tanda ikterus
b. Laporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer
c. Tempakan bayi diruang isolasi
d. Instruksikan kepada keluarga tantang fototerapi dan perawatan
e. Ubah posisi setiap 4 jam
f. Tempat fototerapi lampu di atas bayi pada ketinggian yang sesuai
2 Pressure management
a. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian longgar
b.Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Mobilisasi klien setiap 2 jam sekali
d.Oleskan lotion /minyak atau baby oil pada daerah yang tertekan
Intervensi e.Mandikan klien dengan sabun dan air hangat
5
Keperawatan 3 Fever treatment
a. Monitor suhu sesering mungkin
b. Monitor warna dan suhu kulit
c. Monitor intak dan output
4 Pencehagan
4 jatuh
a. Kaji status neurologis
b. Jelaskan pada keluarga tentang tujuan dari metode pengamanan
c. Jaga keamanan lingkungan klien
5 Penurunan kecemasan
a. Tenangkan keluarga
b.Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada keluarga
Komite Keperawatan 2016
c. Kaji tingkat kecemasan
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

BBLR

Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada
Pengertian
1 waktu lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).
(definisi)
1. Pengkajian umum (Timbang berat badan bayi, ukur panjang dan lingkar kepala)
2. Respirasi (bentuk dada, penggunaan otot tambahan, frekuensi dan suara nafas)
3. Kardiovaskuler (frekuensi dan irama nadi, bunyi jantung, warna bayi)
4. Gastrointestinal (distensi abdomen, intake dan output makanan, jumlah, warna,
Asessment dan konsistensi feses)
2
Keperawatan 5. Neurologis-muskuloskeletal (gerakan bayi, tingkat aktivitas terhadap rangsangan,
serta posisi bayi atau perilakunya)
6. Suhu tubuh
7. Kulit (tanda2 iritasi dan turgor kulit).

1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

2. Termoregulasi tubuh tidak efektif (00008)
Diagnosa
3 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
keperawatan
4. Resiko infeksi (00004)

1. Pola nafas normal (bentuk dada simetris, frekuensi 30-40 x/m. Suara nafas
vesikuler)
Kriteria Evaluasi
2. Suhu tubuh stabil (36,5OC-37,5OC)
4 (Nursing
3. Nutrisi terpenuhi
Outcome)
4. Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi

1. Airway management
a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
e. Monitor respirasi dan status O2
2. Terapi oksigen
a. Pertahankan jalan nafas yang paten
b. Monitor aliran oksigen
c. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Intervensi 3. Vital sign monitoring
5
Keperawatan a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
c. Monitor pola pernafasan abnormal
4. Perawatan demam
a.5 Pantau suhu tubuh,
b. Monitor warna kulit
c. Monitor intake dan output
d. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan tergantung pada fase
demam
5. Nutrition monitoring
a. Monitor intake makanan/cairan dan hitung masukan kalori perhari sesuai
Komite Keperawatan 2016

Informasi dan
6
Edukasi
7 Evaluasi
8 Penelaah kritis
9 Kepustakaan
Herdman, T.H & Kamitsuru, S (Eds). (2014). NANDA international Nursing
Komite Keperawatan 2016
kebutuhan
b. Monitor berat dan panjang bayi
6. Kolaborasi pemasangan infus
7. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
8. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
1. Hand hygiene
2. Perawatan bayi
3. Nutrisi bayi
1. Pola nafas normal (bentuk dada simetris, frekuensi 30-40 x/m. Suara nafas
vesikuler)
2. Suhu tubuh stabil (36,5OC-37,5OC)
3. Nutrisi terpenuhi (BB meningkat)
4. Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, dan
fungsi laesa)
Sub Komite Mutu Keperawatan
Bobak, Irene M, dkk. 2005.Keperawatan Maternitas.Edisi Keempat.Jakarta.EGC
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxfort : Wiley
 7

Komite Keperawatan 2016

 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

ENCHEFALITIS

Asuhan keperawatan pada peradangan jaringan otak yang dapat disebabkan oleh
Pengertian
1 bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia atau virus (Arif Mansur : 2000).
(definisi)
1. Keadaan umum : klien tampak lemah karena penurunan kesadaran
2. Gangguan sistem pernafasan : perubahan akibat tekanan intrakranial
3. Gangguan sistem kardiovaskuler : iskemik, tekanan darah meningkat
Asessment
2 4. Gangguan sistem gastrointesinal : mual, muntah
Keperawatan
5. Pertumbuhan dan perkembangan : terjadi gangguan perlambatan pertumbuhan
dan perkembangan pada anak.

1. Nyeri akut (00132)

2. Hambatan mobilitas fisik (00085)
Diagnosa 3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (00201)
3
keperawatan 4. Resiko trauma (00038)
5. Resiko infeksi (00004)

1. Perfusi jaringan otak kembali efektif

2. Nyeri terkontrol/berkurang
Kriteria Evaluasi
4 3. Klien dapat melakukan mobilisasi mandiri
(Nursing Outcome)
4. Klien bebas dari tanda-tanda infeksi

1. Monitor tekanan intrakranial

a. Berikan informasi kepada keluarga
b. Monitor tekanan perfusi serebral
c. Catat respon klien terhadap stimulus
d. Restrain klien jika perlu
2. Manajemen sensasi perifer
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terahdap
panas/dingin/tajam/tumpul
b. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
3. Pain management
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Intervensi
5 b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Keperawatan
4. Environmental management safety
a. Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
b. Membatasi pengunjung
c. Menganjurkan keluarga untuk menemani klien
5. Kontrol infeksi
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai oleh klien lain
b. Pertahankan teknik isolasi
c. Instruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
8
setelah berkunjung
d. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

1. Manajemen nyeri
2. Kebersihan tangan
3. Terapi
Informasi dan
6 Komite Keperawatan 2016 4. Penegahan infeksi
Edukasi
5. Perawatan klien
6. Nutrisi klien
 9

Komite Keperawatan 2016