PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CARSINOMA LARING

1. Pengertian Asuhan keperawatan carsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel
(definisi) khususnya sel skuamosa laring yang tidak normal atau abnormal yang terbatas
pada vita suara yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang
ketempat sekitar jaringan seperti, epiglostis, pita suara palsu dan sinus – sinus
piriformis yang banyak mengandung banyak pembuluh darah limfe dan meluas
dengan cepat dan segera bermetastase kekelenjar limfe leher bagian dalam.

2 Asessment 1. Tanda – Tanda Vital

Keperawatan 2. Dipsneu
3. Sirkulasi: Peningkatan Tekanan Darah, Palpitasi, Nyeri dada
4. Nutrisi : Peningkatan BB, Anoreksia, mual, muntah.
5. Pernafasan : Kumaul (cepat dan dangkal, dispneu)
6. Nyeri atau keamanan: nyeri tekan

3 Diagnosa 1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

keperawatan 2. Ketidak seimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
3. Resiko infeksi (00004)
4. Nyeri Akut (00132).

4 Kriteria Evaluasi 1. Tidak adanya hambatan jalan nafas berupa secret ataupun benda asing lainnya
(Nursing Outcome) 2. Mendemontrasikan batuk efektif
3. Tidak adanya suara nafas tambahan
4. Suhu tubuh dalam batasan normal
5. Dapat mengontrol nyeri dan skala nyeri 0-3
6. Tidak ada tanda-tanda penurunn berat badan
7. Tidak ada tanda – tanda infeksi.

5 Intervensi 1. Manajemen jalan nafas

Keperawatan - Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi
- Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan
- Monitor pola dan tipe pernafasan (bradipneu, takipneu,hiperventilasi)
2. Nyeri akut
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST)
- Ajarkan tehnik non farmakologi
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgesic.
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
- Kaji adanya alergi makanan
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan.

Komite Keperawatan 2016

40
 3. Resiko infeksi
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
- Pertahankan tehnik isolasi.
- Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
- Berikan terapi antibiotic bila perlu proteksi terhadap infeksi.

6 Informasi dan 1. Pasien bisa melakukan batuk secara efektif

Edukasi 2. Menganjurkan pasien untuk tidak berlktifitas terlalu berlebihan
3. Pasien dapat melakukan kompres air hangat untuk mengurangi nyeri
4. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering

7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah pengimplementasian intervensi

keperawatan dengan kriteria hasil NOC, serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan.

8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan
Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi keempat.
Internal publishing, Jakarta.
Wim de jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC:Jakarta
Dermawan & Rahayuningsih, 2010. Keperawatan Medikal Bedah (Sistem
Pencernaan). Penerbit : Gosyen Publishing. Yogyakarta
Santoso, budi, 2007, panduan diagnose keperawatan Nanda 2005 – 2006, Jakarta :
prima medika.

Komite Keperawatan 2016

41
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

LUKA BAKAR

1 Pengertian Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
(definisi) dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.

2 Asessment 1. Tanda – Tanda Vital

Keperawatan 2. Ukuran luas luka bakar
3. Kedalaman luka bakar atau derajat luka bakar
4. Sirkulasi: Peningkatan Tekanan Darah, Palpitasi, Nyeri dada
5. Nutrisi : Peningkatan BB, Anoreksia, mual, muntah.
6. Pernafasan : Kumaul (cepat dan dangkal, dispneu)
7. Nyeri
8. Keamanan dan kenyamanan : Kulit gatal, infeksi berulang, peruritis, demam)
3 Diagnosa 1. Resiko syok (00205)
keperawatan 2. Gangguan citra tubuh (00118)
3. Kekurangan volume cairan (00027)
4. Ansietas ( 00146 )
5. Nyeri akut (00132 )
6. Resiko infeksi (00004)
7. Kerusakan integritas kulit ( 00046 )
4 Kriteria Evaluasi 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB
(Nursing Outcome) 2. Tidak ada tanda – tanda dehidrasi, elastisitas, turgor kulit baik,
3. Membrane mukosa lembab dan tidak ada rasa haus
4. Mampu mengontrol nyeri
5. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
6. Klien bebas dari tanda dan gejalah infeksi
7. Menunjukan kemampuan untuk mencegah infeksi
8. Tidak ada udema
9. Integritas kulit dan membran mukosa baik
5 Intervensi 1. Manajemen Cairan
Keperawatan - Monitor intake dan output dalam 24 jam
- Monitor status dehidrasi (kelembaban, TD, nadi adekuat,
- Berikan cairan dan monitor status nutrisi
- Kolaborasi pemberian O2 , dan pemberian terapi deuretik
2. Pengawasan Kulit
- Kaji faktor resiko kerusakan integritas kulit,
- Monitor aktivitas, mobilisasi klien, dan adanya kemerahan pada kulit.
3. Manajemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komperensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi, non farmakologi )

Komite Keperawatan 2016

42
 4. Kontrol infeksi
- Bersihkan lingkungan setelah di pakai pasien
- Pertahankan tehnik isolasi dan batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
- Berikan perawatan kulit pada area epidema
5. Manajemen syok
- Pantau adanya tanda dan gejala syok
- Monitor Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, nafas)
- Pantau nilai labor (HB, HT, AGD dan elektrolit)
- Ajarkan keluerga dan pasien tentang tanda dan gejala
6. Gangguan citra tubuh
- Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya
- Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit.
6 Informasi dan 1. Mengajarkan dan pasien mampu melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
Edukasi ketika mengalami nyeri
2. Mengajarkan pasien untuk melakukan perawatan diri ketika telah pulang
3. Pasien dianjurkan makan sedikit tapi sering untuk mencegah adanya
penurunan berat badan
4. Pasien dapat mencegah infeksi pada daerah luka, dan mampu mengendalikan
infeksi
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah pengimplementasian intervensi
keperawatan dengan kriteria hasil NOC, serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan.
8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9 Kepustakaan
Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi keempat.
Internal publishing, Jakarta.
Wim de jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC:Jakarta
Dermawan & Rahayuningsih, 2010. Keperawatan Medikal Bedah (Sistem
Pencernaan). Penerbit : Gosyen Publishing. Yogyakarta
Santoso, budi, 2007, panduan diagnose keperawatan Nanda 2005 – 2006
, Jakarta : prima medika.

Komite Keperawatan 2016

43
Komite Keperawatan 2016
44