PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

AMI

Asuhan keperawatan pada pasien AMI adalah penyumbatan sebagian atau total satu
Pengertian
1 atau lebih arteri koroner. (rujukan cepat keperawatan klinis hal:192).
(definisi)

1. Tanda-tanda vital : RR dangkal

2. Nyeri hebat dan tetap(nyeri tidak hilang meskipun istirahat atau minum nitrat
3. Sensasi di tekan atau diremas di pusat dada di belakang ternum.
4. Nyeri dapat menjalar atau menetap di bahu, leher, lengan, punggung gigi rahang
Asessment
2 atau jari ke empat dan ke lima tangan kiri
Keperawatan
5. Nusea/muntah
6. Berkeringat
7. pucat dan berwarna kelabu

1. Perubahan perfusi jaringan jantung(00200)

2. Nyeri akut (00132)
3. Pola nafas tidak efektif(0032)
Diagnosa 4. Pontensial perubahan curah jantung (menurun)(00029)
3
keperawatan 5. Intoleransi aktifitas(00092)
6. Defisit pengetahuan (00126)
7. Ansietas(00146)

1. TD sistolik, diastolik, MAP,tekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkan

2. Haluaran urine normal (0,5-1cc/kg BB/jam)
3. Hasil laboraturium dalam rentang normal :AGD elekrolit, BUM, kreatinin,
hematokrit
4. Tidak ada edema
Kriteria Evaluasi 5. Melaporkan nyeri berkurang, mampu mengontrol nyeri, ekspresi wajah tenang.
4
(Nursing Outcome) 6. RR dalam batas normal 16-20x/mnt
7. Irama nafas teratur,suara nafas vesikuler
8. Tidak ada dipsnue
9. Tidak muntah
10. Tidak berkeringat

Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Intervensi Teaching : disease Process
5
Keperawatan 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
Komite Keperawatan 2016
44
 Cardiac Care
1. Evauasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi,durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

1. Manajemen nyeri
2. Kebersihan tangan
3. Penegahan infeksi
Informasi dan 4. Membatasi aktifias
6
Edukasi 5. Menjaga pola makan
6. Menjaga kebersihan lingkungan
7. Hand heagyene

Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah pengimplementasian intervensi

keperawatan dengan kriteria hasil NOC, serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan dengan indikator:
Mengevaluasi respon subyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan
dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnostik keperawatan yang telah
7 Evaluasi
di tetapkan yaitu
1. Nyeri terkontrol
2. Terpenuhi kebutuhan pasien
3. Menerima keadaan tentang penyakitnya.

8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Dochterman& Bulechek. 2013.“Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth

Edition”. Mosby, Amerika.
Doenges, Marilynn E. 2000. “Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3”. Jakarta :
EGC
Moorhead et al. 2013. “Nursing Outcomes Classification (NOC) Fitfh Edition”.
9 Kepustakaan Mosby, Amerika.
NANDA Internasional. 2015. “Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi”.
Jakarta: EGC.
Potter, P.A, Perry. A.G. “Fundamental of Nursing” : konsep, proses dan praktek
klinik. Edisi 4 V.2. alih bahasa Renata komalasari, dkk. Jakarta: EGC. 2005
Smeltzer, S dan Brenda G. 2001. “Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Sundarth”. Edisi 8. Jakarta : EGC.

Komite Keperawatan 2016

45
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

SNH (STROK NON HEMORAGIC)

Asuhan keperawatan pada pasien kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
Pengertian berhentinya suplai darah ke basikuler disebabkan oleh bekuan darah atau material lain
1
(definisi) yang diakibatkan oleh trombus, emboli, iskemia dan infark.

Komite Keperawatan 2016

46
 1. Kaji lapang penglihatan
- Tidak menyadari orang / objek ditempat kehilangan penglihatan
- Mengabaikan salah satu sisi tubuh
- Kesulitan menilai jarak
- Kehilangan penglihatan perifer
- Kesulitan melihat pada malam hari
- Diplopin (penglihatan ganda)
2. Kaji Defisit motorik
- Simparesis : Kelemahan pada wajah, tangan dan kaki posisi yang sama
- Hemiplesia : Paralisis wajah, tangan dan kaki pada sisi yang sama
- Ataksia : Bagian koordinasi gerak
- Bersin tidak menetap tidak mampu menyatukan kaki dan perlu dasar berdiri yang
kuat
- Disatria : Kesulitan dalam membentuk kata – kata
Asessment
2 - Disfagia : Kesulitan dalam menelan
Keperawatan
3. Kaji Defisit cerebral
- Afaksia ekspresif : Tidak membentuk data – data yang dapat dipahami,
mungkin mampu cara dalam merespon kata tunggal
- Afaksia resesif : Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu
biacara tapi tidak masuk akal
- Afaksia global : Kombinasi, afaksia ekspresif dan resesip
4. Kaji Defisit sensorik
Paresteria : Kebas / kesemutan pada bagian tubuh
5. Kaji pola kognitif
1. Kehilangan : kontrol diri
2. Labilitas pada situasi yang menimbulkan stres
3. Depresi
4. Menarik diri, rasa takut, bermusuhan dan marah
5. Perasaan isolasi
1. Hambatan mobilitas fisik (00085)
2. Konstipasi(00011)
Diagnosa
3 3. Cemas(000146)
keperawatan
4. Hambatan komunikasi verbal(00051)
5. Resiko pelemahan martabat (000174)
1. Hambatan mobilitas fisik teratasi os mampu memenuhi kebutuhan dasarny
2. Pola elemenasi BAB lancar tanpa pengedanan berat
3. Cemas hilang TTV normal HR:80 RR:16 T:36oC, TD 130/80 mmg
Kriteria Evaluasi
4 4. Hambatan komunikasi verbal teratasi, komunikasi verbal dapat di mengerti orang
(Nursing Outome)
lain
5. Martabat dan harga diri baik os bisa bersosialisasi dan berinteraksi baik dengan
lingkungan sekitar
Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
Intervensi berhias, toileting dan makan.
5
Keperawatan 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak

Komite Keperawatan 2016

47
 mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.
Bowel Inkontinence care
1. Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
2. Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
3. Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
4. Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
5. Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
6. Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
7. Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
8. Lakukan program latihan BAB
9. Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
1. Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
2. Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
3. Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
4. Anjurkan pasien untuk cukup minum
5. Dorong pasien untuk cukup latihan
6. Jaga privasi klien
7. Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
8. Evaluasi status BAB secara rutin
9. Modifikasi program BAB jika diperlukan
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi sesuai indikasi, & pemeriksaan
laboratorium.

1. Meminta bantuan untuk aktifias fisik

2. Menjaga pola makan
Informasi dan
6 3. Menjaga kebersihan lingkungan
Edukasi
4. Hand heagyene
5. Ajari dan bantu untuk perawatan diri
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah pengimplementasian intervensi
keperawatan dengan kriteria hasil NOC, serta analisis terhadap perkembangan
7 Evaluasi diagnosis keperawatan dengan indikator:
1. Nyeri terkontrol
2. Terpenuhi kebutuhan pasien

Komite Keperawatan 2016

48

8 Penelaah kritis
9 Kepustakaan
Komite Keperawatan 2016
3. Menerima keadaan tentang penyakitny
4. Mampu BAB rutin tiap hari
Sub Komite Mutu Keperawatan.
Aulia, Nanang F. 2008. Pola Kuman Aerob Dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetik.
Skripsi sarjana. Sumatera Utara: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Dochterman& Bulechek. 2013.“Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth
Edition”. Mosby, Amerika.
Fox, Charles & Anne Kliver. 2010. Bersahabat dengan Diabetes Tipe 1. Jakarta: Niaga
swadaya.
Moorhead et al. 2013. “Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition”.
Mosby, Amerika.
NANDA Internasional. 2014. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.
49
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

LBP (LOW BACK PAIN)

Asuhan keperawatan pada pasien mendapat sensasi nyeri yang dirasakan pada diskus
Pengertian intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1. (Brunner dan Suddart,
1
(definisi) 2007).

1. Tanda - anda vital:HR,TD,RR

Asessment 2. Skala nyeri,intensitas nyeri,frekuensi dan penjalaran nyeri,
2
Keperawatan 3. Kekuatan otot
4. Pengkajian bio,psikososial,spiritual dan budaya
1. Nyeri akut (00132)
Diagnosa 2. Hambatan mobilitas fisik(00085)
3
keperawatan 3. Defisiensi pengetahuan (00126)
4. Resiko ketidak berdayaan (00152)
1. Meminta bantuan untuk aktifias fisik
2. Mampu melakukan teraphi non farmakologi distraksi dan relaksasi
3. Menjaga pola makan
Kriteria Evaluasi
4 4. Menjaga kebersihan lingkungan
(Nursing Outcome)
5. Hand heagyene
6. Ajari dan bantu untuk perawatan diri
7. Mampu memenuhi kebutuhan ADL
1. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi.
Intervensi 2. Bantu pemenuhan ADL.
5
Keperawatan 3. Observasi tanda-tanda vital.
4. Kolaborasi pemberian analgetik
1. fisiotherapi
2. Diet
Informasi dan
6 3. Manajemen nyeri
Edukasi
4. Kebersihan tangan
5. Penegahan infeksi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah pengimplementasian intervensi
keperawatan dengan kriteria hasil NOC, serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan meliputi:
7 Evaluasi 1. Nyeri terkontrol
2. Terpenuhi kebutuhan pasien
3. Menerima keadaan tentang penyakitny
4. Bebas dari rasa nyeri.
8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
Brunner & Suddarth. 2007. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, Edisi
8. EGC, Jakarta.
Dochterman & Bulechek. 2013.“Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth
Edition”. Mosby, Amerika.
9 Kepustakaan
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2008. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Salemba Medika, Jakarta.
Moorhead et al. 2013. “Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition”.
Mosby, Amerika.
Komite Keperawatan 2016
50
 Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Salemba
Medika, Jakarta.
NANDA Internasional. 2014. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.
Nursalam. 2006. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Perkemihan. Salemba Medika, Jakarta.
Sjamsuhidajat, R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta

Komite Keperawatan 2016

51
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

BELL’S PALSY

Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami Kelumpuhan fasialis pada otot
Pengertian
1 dan saraf wajah yaitu menyerang saraf no VII (Smaltzer & Bare, 2001).
(definisi)

1. Adanya kelainan pada mulut terasa mencong di saat bangun tidur

2. Pada saat meringis kelopak mata tidak dapat dipejamkan (lagoftalmos),jika di
suru menutup mata maka bola mata nya berputar seperti (tanda bell),
3. Penderita tidak bisa bersiul, jika makan atau minum akan keluar lewat sisi yg
lumpuh
4. Lesi diluar foramen stilomastoideus:sensasi dalam di wajah menghilang
5. Lesi di kanalis fasialis : hilangnya daya pengecap
6. Lesi di ganglion genikulatum nyeri di belakang dan dalam telinga
7. Lesi di matus akustikus internus:tuli
8. Lesi di tempat keluarnya nervus fasialis dari pons:sindrom air mata buaya
Asessment
2 (Crocodile tears syndrome):pada saat penderita makan air mata keluar air
Keperawatan
bercucuran
9. Kaji saraf II: tes ketajaman penglihatan kondisi
10. Kaji saraf III, IV, dan VI, menurunya gerakan kelopak mata pada sisi yang
sakit
11. Saraf lima:pengkajian otot wajah
12. Saraf VII: kurangnya ketajaman pengecapan
13. Saraf VIII:tidak di temukan tuli kondusif dan persepsi
14. Saraf IX dan X sulit bicara dan menelan
15. Saraf XI:tidak ada atrofi otot:mobilisasi otot baik
16. Saraf XII:lidah simetris
1. Nyeri akut (00132)
2. Gangguan konsep diri (00118)
Diagnosa
3 3. Ansietas (OO146)
keperawatan
4. Kurang pengetahuan
5. Defisit pengetahuan (00126)
1. Os tidak menarik diri
2. Tidak cemas
Kriteria Evaluasi
4 3. Dapat berinteraksi sosial bersama lingkunganya dengan baik
(Nursing Outcome)
4. Os menerima tentang penyakit yang di deritanya dengan tidak putus asa
5. Nyeri dirasakan ringan atau hilang
1. Airway management
a. Kaji suara nafas, irama, kedalaman dan suara nafas tambahan.
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Kolaborasi pemberian oksigen
Intervensi
5 Management pertahanan tonus otot wajah
Keperawatan
1. Tutup kelopak mata yang mengalami paralisis secara manual sebelum
tidur
2. Gunakan penutup mata atau kaca mata hitam untuk mengurangi
penguapan normal dari mata
Komite Keperawatan 2016
52

Informasi dan
6
Edukasi
7 Evaluasi
8 Penelaah kritis
9 Kepustakaan
Komite Keperawatan 2016
3. Masase otot wajah beberapa kali untuk mempertahankan tonus otot wajah
dengan gerakan lembut ke atas jika saraf tidak terlalu sensitif
4. Lakukan latihan wajah dengan cara kerutkan dahi, kembungkan pipi
keluar, bersiul.
5. Lakukan latihan dengan menggunakan cermin secara rutin untuk
mencegah atrofi otot
6. Hindari wajah dengan udara dingin
Manajemen nyeri:
1. Kaji nyeri dengan komrehensif (PQRST)
2. Ajarkan relaksasi nafas dalam
Anxiety reduction
1. Gunakan pendekatan yang menenagkan
2. Anjurkan relaksasi nafas dalam.
1. Manajemen nyeri
2. Kebersihan tangan
3. Terapi
4. Penegahan infeksi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah pengimplementasian intervensi
keperawatan dengan kriteria hasil NOC, serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan malitputi
1. Mampu berinteraksi sosial dgn baik
2. Nyeri dirasakan ringan atau hilang
a. Tidak meringis
b. Ekspresi tenang
c. Melaporkan nyeri berkurang.
3. Bebas dari rasa takut dan cemas.
a. Ekspresi wajah tenang.
b. Mengungkapkan kekhawatiran.
c. Mampu mengatasi kecemasan
Sub Komite Mutu Keperawatan
Dochterman& Bulechek. 2013.“Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth
Edition”. Mosby, Amerika.
Doenges, Marilynn E. 2000. “Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3”. Jakarta
: EGC
Moorhead et al. 2013. “Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition”.
Mosby, Amerika.
NANDA Internasional. 2015. “Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi”.
Jakarta: EGC.
Potter, P.A, Perry. A.G. “Fundamental of Nursing” : konsep, proses dan praktek
klinik. Edisi 4 V.2. alih bahasa Renata komalasari, dkk. Jakarta: EGC.
2005.
Smeltzer, S dan Brenda G. 2001. “Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Sundarth”. Edisi 8. Jakarta : EGC.
53
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

SH (STROK HEMORAGIK)

Asuhan keperawatan pada pasien defisit neurologis yang mempunyai serangan

Pengertian mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya pembuluh darah
1
(definisi) otakakibat lesi vaskuler hipertensi, sub anachoid haemoragic, ruptur aneurisma dan
applopexia sagrina cerebre, (Doengeos, M,E, 2008).
1. Monitor ttv
2. Kaji tingkat kesadaran
3. Kaji fungsi eliminasi
Asessment
2 4. Kaji adanya gerakan involunter
Keperawatan
5. Kaji kemampuan ADLs
6. Kaji kemampuan gerakan otot
7. Ansietas
1. Nyeri akut (00132)
Diagnosa 2. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral (00201)
3
keperawatan 3. Kerusakan mobilitas fisik(00085)
4. Kesiapan peningkatan perawatan diri(00182)
1. Terbebas dari rasa nyeri
2. Mengenali keterbatasan gerak
3. Mampu makan, minum toileting, dan mobilisasi ringan di tempat tidur.
4. Nutrisi adekuat.
5. Tidak ada tanda gejala infeksi
Kriteria Evaluasi 6. RR dalam batas normal 16-20x/mnt
4
(Nursing Outcome) 7. Irama nafas teratur,suara nafas vesikuler
8. Tidak berkeringat
9. Tidak pucat
10. Tidak ada tanda-tanda TIK
11. Dapat BAB lancar
12. Kebutuhan perawatan diri terpenuhi
Exercise therapy: Joint mobility
1. Tentukan keterbatasan dari pergerakan
2. Tentukan tingkat motivasi klien untuk mempertahankan atau memulihkan
pergerakan
3. Jelaskan klien/keluarga tujuan dan rencana untuk latihan
Intervensi
5 4. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
Keperawatan
5. Bantu klien untuk mengoptimalkan posisi tubuh
6. Latih ROM secara teratur
7. Amankan klien dari trauma selama latihan
8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
9. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan memilih program latihan
Komite Keperawatan 2016
54
 gerakan
10. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
11. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan

Self care- ambulation

1. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
3. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi.
5. Persiapan operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ,
enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan.
6. Observasi tanda-tanda vital.
7. Kolaborasi pemasangan IVFD.
8. Kolaborasi pemberian obat.

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Monitor tekanan perfusi serebral
3. Catat respon pasien terhadap stimuli
4. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
5. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
6. Monitor intake dan output cairan
7. Restrain pasien jika perlu
8. Kolaborasi pemberian antibiotic
9. Posisikan pasien pada posisi semifowler
10. Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
1. Ambulasi dan Immobilisasi
Informasi dan 2. Nutrisi dan diet kaya protein.
6
Edukasi 3. ADL
4. Diagnosis, pemulihan dan fisioterapi
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah pengimplementasian intervensi
keperawatan dengan kriteria hasil NOC, serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan dengan indikator
7 Evaluasi
1. Nyeri berkurang - hilang.
2. Tidak adaEdema
3. Tidak Peningkatan TIK

Komite Keperawatan 2016

55
 4. ADL terpenuhi.
8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Dochterman& Bulechek. 2013.“Nursing Interventions Classification (NIC) Fourth

Edition”. Mosby, Amerika.
Moorhead et al. 2013. “Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition”.
Mosby, Amerika.
NANDA Internasional. 2015. “Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi”.
9 Kepustakaan Jakarta: EGC.
Potter, P.A, Perry. A.G. “Fundamental of Nursing” : konsep, proses dan praktek
klinik. Edisi 4 V.2. alih bahasa Renata komalasari, dkk. Jakarta: EGC.
2005
Smeltzer, S dan Brenda G. 2001. “Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Sundarth”. Edisi 8. Jakarta : EGC.

Komite Keperawatan 2016

56