LAMPIRAN

Keputusan Direktur Nomor :

Tentang Panduan Asesmen Pasien

PANDUAN ASESMEN PASIEN

I. DEFINISI
 Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan
menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke
rumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari awal pasien datang ke rumah sakit
hingga penatalaksanaan pasien di rumah sakit.
 Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
pasien, dimana dokter, perawat, ahli gizi mengevaluasi data pasien dalam 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis
 Asesmen menyeluruh adalah pemeriksaan yang dilakukan secara menyeluruh dan
sistematis untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada
pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
 Asesmen ulang adalah suatu proses yang dilakukan untuk mengevaluasi ulang
data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya.
 Asesmen keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien secara berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
awal sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal.
 Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi
yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana kondisi yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di
Unit Gawat Darurat
 Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 1

 kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap
(Poliklinik, Unit HD).
 Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih
lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam
rumah sakit.
 Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi
pasien yang dilakukan oleh ahli gizi atau staff gizi di Rumah Sakit.
 Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan
mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
 Asesmen resiko jatuh adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk
melakukan aktifitas sehari-sehari dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh
pasien.
 Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial
agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status
sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.
 Asesmen Laboratorium adalah pemeriksaan penunjang yang mendukung dalam
penegakan diagnosis, terapi dan pencegahan terhadap penyakit serta evaluasi terhadap
pengobatan yang dilakukan
 Asesmen Radiodiagnostik adalah
 Asesmen Tahap Terminal adalah serangkaian proses yang
berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care.
 Asesmen Kebutuhan Rohani adalah asesmen terhadap
kebutuhan untuk bimbingan doa dan kunjungan spiritual yang
diinginkan pasien atau keluarga.
 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien

II. RUANG LINGKUP

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 2

 Ruang lingkup Pedoman Asesmen Rumah Sakit Ginjal Rasyida meliputi
a. Asesmen pasien Gawat Darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi
yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana kondisi yang tidak mengancam nyawa serta penatalaksanaan Unit
Gawat Darurat.
b. Asemen pasien Rawat Jalan
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.
c. Asesmen pasien Rawat Inap
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih
lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam
rumah sakit.

III. TATALAKSANA
A. ASESMEN PASIEN

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 3

 Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Ahli gizi DPJP/Dokter Jaga Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi  Anamnesis & pemeriksaan fisik  Keluhan utama
Jabrakn  Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan & eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi &kognisi
 Skrining nyeri  Sosio-spiritual
Perlu
terapi gizi? DPJP/Dokter Jaga
 Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO  Asesmen Kebutuhan Rohani
 Meminta diagnosa penunjang  Asesmen Risiko Jatuh
 Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Apoteker
Staf Gizi Asuhan Keperawatan. :
Menyiapkan obat / alkes
Kolaborasi  Data khusus
Pemberian nutrisi  Masalah/dx keperawatan
DPJP/Dokter Jaga  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/Dokter Jaga / Keperawatan /Ahli Gizi

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Staff Gizi
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Perlu ICU? Meminta persetujuan
masuk ICU

DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
 Mengisi Form Discharge Planning ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh ?
Menulis sebab kematian

Ya

DPJP
Selesai  Mengisi Form resume medis Prosedur
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah

B. JENIS-JENIS ASESMEN

1. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu
beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 4

 menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan
penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat tidak darurat (label
kuning), ringan–darurat tidak gawat atau tidak gawat tidak darurat (label hijau).
Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien
kritis

2. ASESMEN MENYELURUH
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk

mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas. DPJP/ dokter jaga secara menyeluruh

dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan :

a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan

b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rectum

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 5

 2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.

3. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien
yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang
lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini
meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes –
tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien
menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 6

 keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi /
terapeutik serta asuhan pasien.

4. ASESMEN KEPERAWATAN

a) Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
c) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan
otot,sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh : tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, ge-
lisah

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 7

 a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi
penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah : rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2, Luas rumah, dll.

5. ASESMEN GIZI
A. Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut :
1. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )
2. Menanyakan riwayat penyakit pasien :
a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita
b. Hamil ; berat badan menyimpang dari normal
c. Anorexia
d. Mual, muntah
e. Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi ter-
tentu, seperti ; mal absorbs, diare
3. Menanyakan riwayat gizi pasien :
a. Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan
b. Sering jajan/makan di luar rumah
c. Intake makanan
d. Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ;
makan makanan cair lebih dari 3 hari, berdiet ketat
4. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan )
5. Nilai status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Uni-
versal Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidenti-
fikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi, atau obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut.
Langkah 1 : Hitung indeks massa tubuh (IMT) pasien dengan meng-
gunakan survei dibawah ini dan berikan skor.

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 8

 Langkah 2 : Nilai persentase kehilangan berat badan yang tidak direncanakan
menggunakan tabel dibawah ini, dan berikan skor.

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 9

 Langkah 3 : Nilai adanya efek atau pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor ( rentang antara 0-2). Sebagai contoh jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak dapat asupan makanan >5hari, berikan skor 2.

Langkah 4 : jumlahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk menilai
adanya resiko malnutrisi.
1. Skor 0 = resiko rendah
2. Skor 1-2 = resiko sedang
3. Skor 2 = resiko tinggi

Langkah 5 : Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan

berikut ini
- Resiko rendah : Asesmen ulang pada pasien (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan).
- Resiko Sedang

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 10

 Observasi :
1. Catatan asupan makanan selama 3 hari
2. Jika asupan adekuat, asesmen ulang pasien (tiap minggu) pada pasien rawat
jalan (tiap bulan)
3. Jika tidak adekuat rencana strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan
nutrisi pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
- Resiko tinggi
Tata laksana:
1. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
2. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada pasien (tiap minggu)
pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
- Untuk semua kategori:
1. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan.
2. Catat kategori malnutrisi.

6. Staff gizi melakukan terapi gizi/ asuhan gizi

6. ASESMEN NYERI
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan
adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman
sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan
jaringan. Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Unit Gawat
Darurat, Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :
 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang kebagian UGD, poliklinik, unit hemodialisis,
ataupun pasien rawat inap.
 Asesmen nyeri menggunakan Wong Baker FACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)
1. Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang tidak
kooperatif, pasien manula, pasien lemah , pasien dengan gangguan
konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat
mimik wajah dan diberi score antara 0-10.

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 11

 a) Dokter/Perawat menanyakan mengenai faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien.
b) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
c) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan
rasa nyeri.
d) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat
lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat
nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi
intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri
yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
e) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 12

  Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4.
Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri
sampai intensitas nyeri ≤ 3
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang
paling tidak menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoler-
ansi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
f) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri se-
belum rasa nyeri tersebut bertambah parah

7. ASESMEN RESIKO JATUH

a. Asesmen Awal / Skrining
- Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh
Skala Morse dalam waktu 4 jam dari pasien masuk Rumah Sakit dan
mencatat hasil asesmen.
- Menentukan kategori resiko jatuh ( rendah : 0-24, sedang : 25-44,
tinggi : >45 )
- Rencana tindakan akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat
didalam Rencana Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah skrining.
- Skrining farmasi dan fisioterpi dilakukan jika terdapat adanya resiko
jatuh pada pasien.

ASESMEN RESIKO JATUH MENGGUNAKAN ‘SKALA MORSE’

Nama Pasien : Tanggal :
RM : Pukul :

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 13

 Faktor Risiko Skala Poin skor pasien
Riwayat jatuh (dalam Ya 25  
waktu dekat atau 12
Tidak 0  
bulan terakhir)
Diagnosis sekunder (≥ 2 Ya 15  
diagnosis medis) Tidak 0  
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30  
Tongkat/alat penopang 15  
Tidak ada/kursi
0  
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20  
Tidak 0  
Gaya berjalan Terganggu 20  
Lemah 10  
Normal/tirah
0  
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan keterbatasan
15  
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri
0  
sendiri
  Tota
 
l
Kategori:

Resiko tinggi = ≥ 45

Resiko sedang = 25 – 44

Resiko rendah = 0 – 24

Nama Perawat :…….. Tanda Tangan :……….

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan
skor 0.

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 14

 Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan :
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang–to-
tal untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau
alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan
skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

b. Asesmen Ulang
- Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang Resiko Jatuh setiap 2 kali
sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
- Penilaian resiko jatuh akan diperbaharui sesuai dengan hasil asesmen
ulang.
- Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diper-
lukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut

c. Tatalaksana
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a. Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan baik
pada pasien yang ditransfer dengan brancard/tempat tidur
b. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 15

 c. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
d. Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan
terang
e. Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien.
Memanggil petugas dengan bel.
f. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, air
minum, kacamata)
g. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
h. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
i. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
j. Pantau efek obat-obatan
k. Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip.
l. Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera laporkan
untuk perbaikan.
m. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
n. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2
jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
d. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
e. Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur
f. Lakukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak
koperatif)
g. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 16

 8. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DAN EKONOMIS AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan
faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses
asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah
sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses
asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi
mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data
sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau
asuransi/perusahaan/BPJS)
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam asesmen awal keperawatan.

9. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai
masuk rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) C, sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 17

 a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Jalur infuse,

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 18

 g) lain lain.

10. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani

1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-ku-
rangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal
yang harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ginjal Rasyida
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 19

 b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

A. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat
jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk
melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien
yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih
belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik
dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan
dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh ke-
sembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian
dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang
terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama
perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Santa
Maria adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pembe-
rian pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.
Bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, ases-
men menyeluruh maupun asesmen ulang.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengoba-
tan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibu-

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 20

 tuhkan oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan pe-
nunjang lainnya bila diperlukan.
4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan den-
gan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang dibe-
rikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pe-
layanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana
pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga
memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan/atau keluarga.
5. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lemba-
ran konsultasi yang telah ada.
6. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan me-
lakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien
dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung
jawab pasien.
7. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.
8. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
9. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.
10. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pa-
sien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkemban-
gan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
11. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetu-
juan dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan
setelah adanya persetujuan (informed consent).
12. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelaya-
nan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terinte-
grasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diper-
lukan.
13. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pa-
sien.

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 21

 14. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kese-
hatan sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (Discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan terten-
tu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Ginjal Rasyida
mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
aleri obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 22

 g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)
i. Pengobatan dan/atau tindakan
j. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, yang memberikan pelayanan kesehatan

B. DOKUMENTASI HASIL ASESMEN

Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan dan
diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Unit mana pun dalam
Rumah Sakit Ginjal Rasyida harus dicatat secara jelas, benar dan teratur serta
didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman dan mudah
diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.

C. KUALIFIKASI PELAKSANA ASESMEN

 Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis di dalam
lingkungan RS Khusus Ginjal Rasyida yang telah mempunyai kemampuan
sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan.
 Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
 Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
 Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas rehabilitasi medis.
 Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat.
 Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.

D. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan.

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 23

 Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam
seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka
asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat. Jadi
untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok
pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30
hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik
ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat
inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai
dirawat.

IV. DOKUMENTASI
a. Rekam Medik
b. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
c. Formulir observasi pasien

RS. Khusus Ginjal Rasyida Medan 24