RUMAH SAKIT

UMUM BUNDA
PURWOKERTO

PANDUAN
ASSESMEN PASIEN

1 TIM AP
RSU BUNDA
 RPURWOKERTO SELATAN

PANDUAN ASESMEN PASIEN

I. DEFINISI
 Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi
dan menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk
berobat ke rumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit
hingga manajemen pasien di rumah sakit.
 Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer
di Instalasi Gawat Darurat
 Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis
dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu
tersebut untuk dirawat inap.
 Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan
tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan
waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu
tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
 Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh
paramedis saat tiba di tempat kejadian.

2
 Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi.
 Asesmen segera-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer
dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
 Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan
mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi
jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
 Asesemen segera-kasus medis : dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
 Asesmen terfokus-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
 Asesmen terfokus-kasus medis : dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.
 Asesmen secara menyeluruh : hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di
tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah
sakit / ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh
pasien.
 Asesmen berkelanjutan : dilakukan selama transfer atau perawatan terhadap
semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,
berupa perburukan/perbaikan kondisi.
 Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-
anak.

3
  Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera
kepala atau gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status
kesadaran.
 Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi
pasien.
 Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan
mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
 Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah
pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-
sehari dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien.
 Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap
status psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau
berpotensial agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian
terhadap status sosial ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.
II. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Asesmen Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru meliputi
a. Asesmen pasien Gawat Darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer
di Instalasi Gawat Darurat.
b. Asemen pasien Rawat Jalan
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis
dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu
tersebut untuk dirawat inap.
c. Asesmen pasien Rawat Inap

4
 Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan
tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan
waktu yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu
tertentu di ruangan dalam rumah sakit.

III. TATALAKSANA
A. JENIS-JENIS ASESMEN

1. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh
paramedis saat tiba di tempat kejadian.
Salah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit mencakup
pelayanan evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
Lingkungan di luar rumah sakit bisa merupakan suatu lingkungan yang
dinamis sehingga paramedis diharapkan dapat memberikan respons sesuai
dengan keadaan yang bisa berubah-ubah sewaktu-waktu. Terkadang keadaan
pasien bisa dipersulit oleh posisi dan lokasi pasien; dan seringkali pelayanan
medis sulit dilakukan pada keadaan yang tidak terkontrol.
Banyak faktor-faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan
berbahaya dan lain-lainnya yang bisa mempengaruhi tindakan yang dilakukan.
Informasi dan pengetahuan yang cukup sangat diperlukan dalam kondisi ini.
Informasi yang berguna harus bisa diperoleh saat menerima permintaan
pelayanan dari luar rumah sakit. Informasi mengenai keadaan pasien, keadaan
lingkungan sekitar, lokasi dan posisi pasien bisa sangat membantu
perencanaan tindakan yang akan dilakukan.
Untuk itu, disusun suatu asesmen dalam memberikan pelayanan evakuasi
atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
a) Amankan area

5
 Saat tiba di tempat kejadian, segera amankan area sekitar lokasi pasien atau
korban. Pastikan paramedis mendapatkan area yang cukup luas untuk
melakukan tindakan dan hanya pihak-pihak yang dapat memberikan
informasi dan bantuan yang berguna yang diizinkan untuk berada di area
tempat kejadian.
b) Gunakan alat pelindung diri
Alat pelindung diri yang lengkap harus digunakan sebelum memberikan
bantuan kepada pasien atau korban. Alat pelindung diri digunakan harus
nyaman, ringan, aman dan dapat memberikan proteksi yang optimal. Alat
pelindung diri yang digunakan disesuaikan dengan kondisi yang dihadapi.
Banyak paramedis yang mengalami cedera atau bahkan terbunuh karena
kurangnya perlindungan diri.
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
Amati lingkungan sekeliling. Berjalan dan bertindak dengan hati-hati.
Kenali kemungkinan-kemungkinan yang berbahaya, yang bisa mengancam
keselamatan penolong maupun yang bisa mencederai korban lebih lanjut.
Misalnya keadaan jalan (apakah bergelombang, mendaki atau menuru, ada
genangan air atau tidak), keadaan tangga, apakah ada gangguan listrik
(kabel listrik yang lepas), apakah ada lampu atau jendela atau bagian-
bagian lain yang bisa jatuh, apakah ada bahan-bahan beracun atau
berbahaya dan sebagainya.

d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)

Paramedis tidak bisa bekerja sendiri. Terkadang ada kondisi-kondisi
tertentu yang memerlukan pertolongan atau bantuan dari orang lain seperti
polisi atau petugas pemadam kebakaran.
e) Observasi posisi pasien
Paramedis harus dapat menentukan apakah posisi pasien atau korban saat
ditemukan dapat dirubah atau tidak. Keputusan merubah posisi pasien

6
 harus dilakukan setelah menganalisa keadaan pasien. Tempatkan pasien
pada posisi yang tepat sesuai dengan keadaan pasien.
f) Identifikasi mekanisme cedera
Paramedis harus memperhatikan cedera-cedera yang dialami oleh pasien
dan sebisa mungkin mencari tahu penyebab cedera-cedera tersebut.
Mekanisme cedera bisa memberikan gambaran yang lebih jelas dalam
penanganan selanjutnya.
g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
Pada pasien atau korban terutama trauma kepala atau korban jatuh dari
ketinggian selalu pertimbangkan tindakan untuk melindungi leher dan
tulang belakang.
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian
Barang bukti, bisa berupa apa saja, terkadang sangat penting dalam suatu
kejadian. Paramedis harus mengusahakan intervensi yang minimal terhadap
lingkungan sekitar pasien atau korban. Paramedis diharapkan dapat
mengidentifikasi hal-hal di sekeliling tempat kejadian yang berhubungan
dengan keadaan pasien.

2. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan
waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan
tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk
menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat (label merah), sedang-gawat
tidak darurat (label kuning), ringan–darurat tidak gawat atau tidak gawat tidak

7
darurat (label hijau). Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan
apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat
inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan
terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal.
Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :
a) Keadaan umum:
i. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
ii. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan
orientasi
iii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatri : Dementia pada geriatri dapat mempersulit
pengkajian status kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat
ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.
b) Jalan napas:
i. Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
ii. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal
iii. Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan,
gigi patah/hilang, trauma wajah)
iv. Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.
c) Pernapasan:
i. Nilai ventilasi dan oksigenasi
ii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas
iii. Nilai ulang status kesadaran
iv. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung

8
 pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam
nyawa
d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
3. Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis3
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
iii. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit,
nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
Untuk pasien geriatri : Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut
nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi
nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat)
dapat mengancam nyawa.
e) Identifikasi prioritas pasien: Segera - Gawat Darurat (label merah),
Sedang - Gawat Tidak Darurat (label kuning), Ringan – Darurat Tidak
Gawat, Tidak Gawat Tidak Darurat (label hijau)
i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan,
lakukan asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi
spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan
terfokus kasus medis

3. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS

9
 Asesmen segera dan terfokus dilakukan setelah prioritas pasien ditentukan
saat asesmen awal. Pasien yang mengalami cedera signifikan atau pasien
medis yang tidak sadar memerlukan asesmen segera dan hendaknya dilakukan
di Instalasi Gawat darurat. Pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang
tidak mengalami cedera signifikan dilakukan asesmen terfokus di Instalasi
Gawat Darurat atau di Instalasi Rawat Jalan, bila memungkinkan.
a) Asesmen segera : dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme
cedera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar sambil
mempersiapkan transfer pasien.
i. Kasus Medis – Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
tubuh bagian belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
b. A = alergi
c. M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait
e. L = last oral intake / menstrual period – asupan makanan terkini
/ periode mestruasi terakhir
f. E = etiologi penyakit
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan

ii. Kasus trauma : dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak
sadar, yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.
1. Imobilisasi spinal dengan collar-neck

10
 2. Nilai status kesadaran dengan GCS
3. Nilai ventilasi dan oksigenasi
4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a. D = deformitas
b. C = contusions – kontusio / krepitasi
c. A = abrasi
d. P = penetrasi / gerakan paradoks
e. B = burns – luka bakar
f. T = tenderness – nyeri
g. L = laserasi
h. S = swelling – bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
6. Nilai SAMPLE
7. Inisiasi intervensi yang sesuai
8. Transfer sesegera mungkin
9. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
10. Lakukan asesmen berkelanjutan

b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien
yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama
2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas,
penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)
3. Nilai SAMPLE
4. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

11
 8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami
cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3. Nilai SAMPLE
4. Inisiasi intervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan

4. ASESMEN SECARA MENYELURUH

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk

mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi

dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

a) Nilai tanda vital

b) Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan,
gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s
sign)
c) Leher:

12
 i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya
nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus
uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal : intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat,
normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h) Punggung:

13
 i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

5. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
 Tujuan:
i. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
ii. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
 Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
 Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
 Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
 Periksa intervensi:
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

6. ASESMEN PEDIATRIK
 Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.

14
 Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.

Tahapan asesmen berupa:

A. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD
- Airway (Jalan napas) : Apakah jalan napas bebas? Sumbatan jalan napas
(stridor)
a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts
atau perasat Heimlich. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan
obstruksi yang bias dikeluarkan.
b) Bila tidak ada aspirasi benda asing
i. Tidak ada dugaan trauma leher
Bayi/Anak sadar
 Lakukan Head tilt dan Chin lift
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
 Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman
Bayi/Anak tidak sadar
 Lakukan Head tilt dan Chin Lift
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
 Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding
dada
ii. Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang
 Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan
bersihkan sekret dari rongga mulut
 Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding
dada
Untuk pasien anak-anak : Pembukaan jalan napas pada pasien anak-anak
berbeda dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal,

15
 tidak diekstensikan seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya
membutuhkan sedikit ekstensi saja untuk membuka jalan napasnya.

- Breathing (Pernapasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas

berat (retraksi dinding dada, merintih, sianosis)
 Berikan oksigen dengan menggunakan nasal cannule, kateter nasal
atau masker
 Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak
adekuat setelah penatalaksaan jalan napas diatas, berikan napas
bantuan dengan menggunakan balon dan sungkup (bag and mask)
dengan tetap mempertahankan jalan napas bebas
Untuk pasien anak-anak : Harus diingat bahwa frekuensi pernapasan
pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan
pasien dewasa.

- Circulation (Sirkulasi) : Tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2

detik, nadi cepat dan lemah.
 Hentikan perdarahan
 Berikan oksigen
 Jaga anak tetap hangat
Bila tidak gizi buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila
akses iv perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna
Bila gizi buruk : Bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan
pasang infus serta berikan cairan. Bila tidak lemah atau tidak sadar
(tidak yakin syok), berikan glukosa oral atau per NGT. Lanjutkan segera
untuk pemeriksaan dan terapi selanjutnya.
Consciousness : Apakah anak dalam keadaan tidak sadar (Coma)?
Apakah kejang (Convulsion) atau gelisah (Confusion)?
 Bila kejang, berikan diazepam rectal.
 Posisikan anak tidak sadar
 Berikan glukosa iv

16
 Untuk pasien anak-anak :
 Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat
dibandingkan dengan pasien dewasa.
 Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary
refilling time. Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak,
mekanisme kompensasi saat kehilangan cairan masih bisa berjalan
dengan sangat baik sehingga terkadang bayi dan anak-anak bisa saja
menunjukkan tanda-tanda dan gejala yang masih stabil. Akan tetapi,
shock bisa terjadi dengan cepat secara tiba-tiba. Oleh karena itu,
pemeriksaan capillary refilling time bisa sangat membantu untuk
mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan anak-anak.

- Dehydration (Dehidrasi) : Tanda dehidrasi berat pada anak dengan diare

(lemah, mata cekung, turgor menurun)
Bila tidak gizi buruk : pasang infus dan berikan cairan secepatnya.
Terapi diarenya.
Bila gizi buruk : jangan pasang infus (bila tanpa syok /tidak yakin
syok). Lanjutkan segera untuk pemeriksaan dan terapi definitif

B. Asesmen pediatrik dengan tanda proritas

Anak ini perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan
(konsep 4T3PR MOB)
Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan Respiratory distress (distress
pernapasan)
Temperature : anak sangat panas Restless, irritable, or lethargic
(gelisah, mudah marah, lemah)
Trauma (trauma atau kondisi yang Referral (rujukan segera)
perlu tindakan bedah segera)
Trismus Malnutrition (gizi buruk)
Pallor (sangat pucat) Oedema (edema kedua punggung

17
 kaki)
Poisoning (keracunan) Burns (luka bakar luas)
Pain (nyeri hebat)

Anak dengan tanda prioritas harus didahulukan untuk mendapatkan

pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut dengan segera. Bila ada trauma
atau masalah bedah lain, segera cari pertolongan bedah.

C. Asesmen pediatrik tidak gawat

Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak
a) Keadaan umum:
i. tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
ii. tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
iii. respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b) Kepala:
i. tanda trauma
ii. ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c) Wajah:
i. pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
ii. hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d) Leher: kaku kuduk
e) Dada:
i. stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
ii. auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur
f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g) Anggota gerak:
i. nadi brakialis
ii. tanda trauma
iii. tonus otot, pergerakan simetris

18
 iv. suhu dan warna kulit, capillary refill
v. nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h) Pemeriksaan neurologis

7. ASESMEN NEUROLOGIS
 Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
 Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya
 Tahapan asesmen berupa:
a) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
b) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1

19
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun sko
r
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2

Tidak merespons Tidak merespons 1

Verbal Orientasi baik Berceloteh 5

20
 Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4
rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

8. ASESMEN NUTRISI
A. Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut :
1. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )
2. Menanyakan riwayat penyakit pasien :
a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita
b. Hamil ; berat badan menyimpang dari normal
c. Anorexia
d. Mual, muntah
e. Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi
tertentu, seperti ; kanker, mal absorbs, diare
3. Menanyakan riwayat gizi pasien :

21
 a. Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan
b. Sering jajan/makan di luar rumah
c. Intake makanan
d. Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ;
makan cair lebih dari 3 hari, berdiet ketat
4. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasi-
lan )
5. Antropometri :
a. Status nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara :
 Ukur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan
 Timbang berat badan dengan timbangan berat badan
 Hitung berat badan ideal
- BB Ideal ( Kg ) = ( Tinggi Badan dalam cm – 100 – 10
% ) atau
- BB Relatif ( % ) = BB x 100 %
( TB-100 )
- IMT = Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( m² )
 Nilai status gizi
- BB Ideal
> 20 %, Obesitas
> 11 %, Over Weight
9 – 11 %, Ideal
7 – 9 %, Under Weight
< 7 %, Severe Under Weight
- BB Relatif
>120 %, Obesitas
>110 %, Over Weight
90 – 110, Normal
<90, Under Weight
- IMT

22
 >27, Obesitas
>25 – 27, Over Weight
>18,5 – 25, Normal
17 – 18,5, Under Weight
<17, Severe Under Weight

Pengukuran alternative
Jika tinggi badan dan berat badan tidak diketahui, untuk memperkirakan IMT,
dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas ( LLA )
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 o terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

b. Pada anak – anak : pertumbuhan di bawah atau di atas normal di

lihat dari standar PB/BB/umur dan BB/umur
6. Menanyakan riwayat obat yang sering digunakan :
- Penurun tekanan darah
- Vitamin dan mineral

23
 7. Menayakan data laboratorium ( Hb, GDS, SGOT, SGPT )

B. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan

assesmen lebih mendalam/lanjut untuk mengidentifikasikan pasien
yang membutuhkan intervensi nutrisional maka perlu dikonsulkan atau
di rujuk ke ahli gizi.
C. Ahli gizi malakukan terapi gizi/ asuhan gizi

9. ASESMEN NYERI
Nyeri Merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Dan
bersifat subyektif dimana individu mempelajari apa itu nyeri, melalui
pengalaman yang langsung berhubungan dengan luka, yang dimulai dari
awal masa kehidupannya.
Asesmen nyeri dilakukan kepada setiap pasien baik di Instalasi
Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan maupun Instalasi Rawat Inap.
Tatalaksana asesmen nyeri :
 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri ter-
hadap semua pasien yang datang kebagian IGD, poliklinik, ataupun
pasien rawat inap.
 Asesmen nyeri menggunakan NRS (Numerical Rating Scale)
1. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
2. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang di-
rasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0. Tidak ada nyeri.
1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules.

24
 4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7,8,9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien
dengan aktifitas yang bisa dilakukan.
10. Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.

 Asesmen nyeri menggunakan VAS (Visual Analog Scale)

1. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun
yang dapat menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mis-
tar nyeri yang diberikan petugas.
2. Instruksi: Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri
yang dirasakannya dengan mistar nyeri gambar wajah yang bisa dil-
ambangkan dengan angka antara 0 -10.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien
karena skala tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gang-
guan kognitif atau motorik, pasien yang tidak responsif, anak usia
muda, pasien umur tua. Untuk pasien-pasien tersebut bisa digunakan
skala nyeri Wong Baker Faces Pain Scale.

 Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN

SCALE (gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)

25
 1. Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang
tidak kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan
gangguan konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara meli-
hat mimik wajah dan diberi score antara 0-10.

0 2 4 6 8 10
0 : Tidak ada nyeri
2 : Nyeri dirasakan sedikit saja
4 : Nyeri dirasakan hilang timbul
6 : Nyeri dirasakan lebih banyak
8 : Nyeri dirasakan secara keseluruhan
10 : Nyeri sekali dan menangis

 Asesmen nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,

Consolability)
1. Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan – 3 tahun.
2. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat
mimik wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau
bersuara.

SCORE
KATEGORI
0 1 2
Ekspresi wajah normal Ekspresi wajah, kadang Sering meringis, menggertakkan
WAJAH meringis menahan sakit gigi menahan sakit
ANGGOTA Posisi anggota gerak Anggota gerak bawah (lower Anggota gerak bawah (lower
GERAK BAWAH bawah (lower ekstremits) ekstremitas) kaku, gelisah ekstremitas) menendang - nendang
(LOWER normal atau rileks
EXTREMITAS)

26
 Berbaring tenang, posisi Gelisah, berguling-guling Kaku, gerakan abnormal (posisi
AKTIVITAS normal, gerakan normal tubuh melengkung atau gerakan
menyentak)
Tidak menangis (tenang) Mengerang atau merengek, Menangis terus-menerus, menjerit,
kadang-kadang mengeluh sering kali mengeluh
MENANGIS

Bicara atau bersuara Tenang setelah dipegang, Sulit ditenangkan dengan kata-kata
BICARA ATAU normal,sesuai usia dipeluk, digendong atau diajak atau pelukan
BERSUARA bicara

0 : Rileks dan nyaman

1-3 : Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya

 Asesmen nyeri menggunakan Skala Nyeri Menangis (Cries Pain

Scale)
1. Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0-6 bulan
2. Instruksi : Perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi
neonatus terhadap reaksi menangis, kebutuhan O2, peningkatan
tanda vital, ekspresi wajah dan tidur.

Menangis
0 : Tidak menangis atau menangis dengan nada tinggi (melengking)
1 : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan
2 : Menangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan
Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95%
0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda-tanda vital (TD dan HR)
0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20% nilai dasar
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 : Wajah meringis
2 : Wajah meringis, menangis tanpa bersuara
Tidur
0 : Bayi tidur nyenyak
1 : Bayi kadang terbangun

27
2 : Bayi seringkali terbangun
TOTAL SCORE

 Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri, lanjutkan dengan

menentukan tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, berat
atau sangat berat.
 Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan mem-
peringan nyeri kepada pasien.
 Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri.
b. Kualitas dan atau penjalaran/penyebaran.
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu.
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari.
f. Obat- obatan yang dikonsumsi pasien.
 Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun-
jukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
 Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tata-
laksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun),
pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer
pasien, dan sebelum pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan ases-
men ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat – obat
intravena.

28
 d. Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam sete-
lah pemberian obat.

Manajemen nyeri :
 Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada pasien
rawat inap yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri. Berikan
analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
 Pada pasien yang kesakitan (nyeri hebat) segera laporkan ke dokter yang mer-
awat atau dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan asesmen
lebih lanjut oleh dokter .
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar/bangun.
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Pada nyeri akut asesmen
dilakukan tiap 30 menit -1 jam setelah tatalaksana sampai intensitas nyeri ≤
3. Bila nyeri tidak berkurang laporkan kembali ke dokter yang merawat.
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menim-
bulkan nyeri.
 Nilai ulang efektivitas pengobatan.
 Tatalaksana non – farmakologi :
a. Berikan heat/cold pack
b. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c. Lakukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
d. Distraksi/pengalih perhatian.
 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
a) Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah.
b) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
c) Dalam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri.
d) Dalam hal diet kalau ada
e) Menenangkan ketakutan pasien
f) Tatalaksana nyeri

29
 g) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri se-
belum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

10. ASESMEN RESIKO JATUH

a. Asesmen Awal / Skrining
- Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh
Skala Morse dalam waktu 4 jam dari pasien masuk Rumah Sakit
dan mencatat hasil asesmen.
- Menentukan kategori resiko jatuh ( rendah : 0-24, sedang : 25-44,
tinggi : >45 )
- Rencana tindakan akan segera disusun, diimplementasikan, dan di-
catat didalam Rencana Keperawatan dalam waktu 2 jam setelah
skrining.
- Skrining farmasi dan fisioterpi dilakukan jika terdapat adanya re-
siko jatuh pada pasien.

ASESMEN RESIKO JATUH MENGGUNAKAN ‘SKALA MORSE’

Nama Pasien : Tanggal :
RM : Pukul :

Faktor Risiko Skala Poin skor pasien

Riwayat jatuh (dalam Ya 25
waktu dekat atau 12 bulan
terakhir) Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ 2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0

30
 sendiri
Tota
l
Kategori:

Resiko tinggi = ≥ 45

Resiko sedang = 25 – 44

Resiko rendah = 0 – 24

Nama Perawat :…….. Tanda Tangan :……….

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini seperti pingsan atau gangguan
gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak,
berikan skor 0.
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan :
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk
bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuh-
nya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan ban-
tuan sedang–total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada per-
abot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan
skor 20.

31
  Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak da-
pat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan ban-
tuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan
skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

b. Asesmen Ulang
- Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang Resiko Jatuh setiap 2
kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi
pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
- Penilaian resiko jatuh akan diperbaharui sesuai dengan hasil ases-
men ulang.
- Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah,
diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut

c. Tatalaksana
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a. Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan
baik pada pasien yang ditransfer dengan brancard/tempat tidur
b. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
c. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua
sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
d. Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan
terang
e. Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien.
Memanggil petugas dengan bel.
f. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, air minum, kacamata)

32
 g. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
h. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
i. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
j. Pantau efek obat-obatan
k. Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip.
l. Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera
laporkan untuk perbaikan.
m. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
n. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan
hal-hal berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan
di pergelangan tangan pasien
c. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2
jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
d. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
e. Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur
f. Lakukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak
koperatif)
g. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)

11. ASESMEN FUNGSIONAL

33
 Informasi yang di dapat pada asesmen awal melalui penerapan
kriteria skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien
membutuhkan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status
fungsional. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis
atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen
atau pada kondisi potensial yang terbaik.
Untuk itu dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status
fungsional pasien. Status fungsional adalah pengkajian terhadap
kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari.
Panduan dalam melakukan asesmen untuk skrining status
fungsional adalah sebagai berikut :
1. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau
orang yang dapat mewakili pasien).
2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal
berkaitan dengan kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat
ingin mengetahui apakah pasien mampu untuk melakukan kegiatan-
kegiatan itu secara mandiri tanpa bantuan, dengan bantuan atau
bahkan sama sekali tidak bisa melakukan kegiatan-kegiatan tersebut
sama sekali sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
3. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan
penilaian sesuai dengan yang ditetapkan di bawah ini
N Pertanyaan Skor Penilaian

1 Dapatkah anda melakukan pekerjaan rumah tangga..

Tanpa bantuan (dapat membersihkan lantai, dan lain-lain)? 2

Dengan bantuan (dapat melakukan pekerjaan ringan tetapi membutuhkan 1

bantuan untuk pekerjaan berat)?
Atau tidak mampu melakukan sama sekali? 0

2 Dapatkah anda melakukan perjalanan jauh..

Tanpa bantuan (dapat mengemudi sendiri, bepergian sendiri dengan bus atau 2
taksi
Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang atau ditemani saat 1

34
 bepergian)
Atau tidak mampu melakukan sama sekali kecuali dalam keadaan emergensi 0
dengan pengaturan khusus seperti menggunakan ambulans
3 Dapatkah anda pergi berbelanja kebutuhan rumah tangga atau pakaian..

Tanpa bantuan (dapat berbelanja seluruh keperluan sendiri) 2

Dengan bantuan (membutuhkan seseorang untuk menemani berbelanja) 1

Atau tidak mampu berbelanja sama sekali 0

4 Dapatkan anda minum obat sendiri..

Tanpa bantuan (dengan dosis yang tepat dan waktu yang tepat) 2

Dengan bantuan (mampu minum obat sendiri jika ada seseorang yang 1
menyiapkan dan/atau mengingatkan anda untuk minum obat)
Atau tidak mampu minum obat sendiri sama sekali 0

5 Dapatkah anda mengelola keuangan anda sendiri..

Tanpa bantuan (bayar tagihan, menghitung uang, dan lain-lain) 2

Dengan bantuan (mampu mengurus keuangan sehari-hari tetapi 1

membutuhkan seseorang untuk membayar tagihan dan urusan keuangan yang
lebih berat)
Tidak mampu mengurus keuangan sama sekali 0

Tidak perlu menanyakan 2 pertanyaan berikut ini jika pasien mendapat skor 2 pada semua pertanyaan diatas
(dapat melakukan semua aktifitas diatas tanpa bantuan). Pada pasien yang mendapatkan skor 2 untuk semua
hal diatas maka berikan penilaian angka 9 untuk menunjukkan bahwa anda tidak menanyakan 2 pertanyaan
dibawah ini.
6 Dapatkah anda berjalan..

Tanpa bantuan (atau dengan tongkat dan sejenisnya) 2

Dengan bantuan dari seseorang atau dengan penggunaan walker, atau 1

crutchesdan lainnya
Atau tidak mampu berjalan sama sekali 0

7 Dapatkan anda mandi..

Tanpa bantuan 2

Dengan bantuan (membutuhkan bantuan seseorang untuk pergi ke kamar 1

mandi)
Atau tidak mampu mandi sendiri sama sekali 0

Catatan :
 Jika tidak dapat dijawab, skor X
 Beri penilaian berdasarkan apa yang mereka mampu lakukan sekarang. Dalam mengkaji kemampuan, per-
hitungkan bukan hanya fungsi secara fisik saja tetapi juga fungsi kognitif (seperti masalah yang ditim-
bulkan karena dementia atau ketidakmampuan intelektual) dan perilaku (seperti perilaku agresif yang tidak
dapat diprediksi). Pada pasien yang hanya bisa menyelesaikan suatu pekerjaan secara verbal saja tidak bole
dianggap mandiri (hanya diberikan skor 1). Dalam memberikan penilaian terhadap hal yang irrelevant (se-

35
 bagai contoh tidak ada toko yang dekat atau tidak sedang mengkonsumsi obat), berikan penilaian sesuai
kemampuan mereka jika hal-hal tersebut terjadi pada mereka.
 Nomor 6 (berjalan). Pasien yang menggunakan kursi roda diberi skor 1 jika mereka bisa menggunakannya
secara mandiri atau skor 0 jika tidak mampu mandiri.

4. Perawat kemudian akan melengkapi pertanyaan-pertanyaan

berikut ini berdasarkan informasi-informasi yang ada, bisa berupa
hasil dari pengkajian atau pengamatan terhadap pasien, dari surat
rujukan, catatan pasien atau dari informasi yang diberikan oleh
teman, keluarga atau sumber rujukan. Perlu diperhatikan bahwa
pertanyaan-pertanyaan berikut ini tidak ditanyakan kepada
pasien.
No Pertanyaan Penilaian
skor
8 Apakah pasien mempunyai masalah dengan daya ingat atau kebingungan?
Tidak – skor 2
Ya – skor 0
9 Apakah pasien mempunyai masalah dengan prilaku seperti agresif,
melamun atau gelisah?
Tidak – skor 2
Ya – skor 0

5. Sesuai dengan hasil penilaian maka pasien akan dirujuk ke

Rehabilitasi Medis untuk mendapatkan asesmen lanjutan terhadap
fungsi :
a. Domestik
Jika pasien hanya dapat melakukan kurang dari 3 aktifitas
tanpa bantuan dari orang lain (Lihat terutama pada
pertanyaan no. 1 sampai no. 5. Hitung jumlah pertanyaan
yang mendapat skor 2 yaitu jumlah aktifitas yang dapat
dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain.
b. Self care
Jika pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 6
(mobilitas) atau no.7 (mandi)
c. Kognitif
Jika :

36
  Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4
(minum obat) atau no. 5 (pengaturan keuangan) dan
telah dipastikan bahwa pasien tidak mempunyai cacat
fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa mempen-
garuhi jawaban atas pertanyaan ini.
 Pasien mendapat skor 0 pada pertanyaan no. 8

d. Perilaku
Jika :
 Pasien mendapat skor < 2 pada pertanyaan no. 4
(minum obat) atau no. 5 (pengaturan keuangan) dan
telah dipastikan bahwa pasien tidak mempunyai cacat
fisik atau masalah dengan bahasa yang bisa mempen-
garuhi jawaban atas pertanyaan ini.
 Pasien mendapatkan skor 0 pada pertanyaan no. 9

12. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL DAN EKONOMIS AWAL

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk
mengelompokkan pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga
dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat
menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien
wajib dikaji status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap
seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari

37
 rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam
proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan
tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji
melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan
(pribadi atau asuransi/perusahaan)
Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap dalam asesmen awal keperawatan.

13. ASESMEN POPULASI TERTENTU

Anak-anak Wanita dalam proses

melahirkan
Dewasa muda Wanita dalam proses terminasi
kehamilan
Orang tua Pasien dengan kelainan
emosional atau gangguan jiwa
Sakit terminal Pasien dengan ketergantungan
obat
Pasien kesakitan dan sakit Pasien terlantar atau disakiti
kronis dan intens
Pasien dengan infeksi atau Pasien yang mendapatkan
penyakit menular kemoterapi atau radiasi
Pasien yang daya imunnya
direndahkan
Asesmen populasi khusus dapat dilihat dalam pedoman tersendiri

14. ASESMEN KEPERAWATAN

Untuk asesmen keperawatan, dapat dilihat dalam panduan asuhan
keperawatan tersendiri

15. ASESMEN ULANG

Perjalanan suatu penyakit merupakan suatu proses yang seringkali
tidak dapat diprediksi. Perbedaan antar individu dan antar penyakit menjadi

38
hal-hal yang menyebabkan suatu penyakit sulit untuk diprediksi
perkembangannya. Perjalanan penyakit kearah perbaikan dan kesembuhan
merupakan harapan yang ingin diwujudkan oleh pasien, keluarga dan
petugas medis yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pemantauan terhadap proses ini hendaknya harus dilakukan seoptimal
mungkin sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Pemantauan ini dijalankan
dengan melakukan asesmen ulang.
Asesmen ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci
untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval
tertentu sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
Asesmen ulang oleh dokter adalah terintegrasi dalam proses pelayanan
pasien. Dokter melakukan asesmen ulang setiap hari, termasuk akhir minggu
dan bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien.
Beberapa hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam
melakukan asesmen ulang adalah sebagai berikut :
1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ada.
- Dokter melakukan asesmen ulang dengan visite rutin setiap hari pada
seluruh kasus baik akut maupun tidak.
- Perawat mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai kebu-
tuhan dan keadaan pasien.
2. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien
yang signifikan.
3. Dilakukan bila diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memer-
lukan perubahan rencana.
4. Dilakukan untuk menetapkan keberhasilan obat dan hasil pengobatan
sehingga pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
5. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

39
 6. Asesmen ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.

16. ASESMEN KHUSUS

Pada proses asesmen awal selain mengidentifikasi kebutuhan utama
seringkali ditemukan kondisi-kondisi lain yang membutuhkan pengkajian
khusus bidang lain lebih lanjut seperti gigi, pendengaran, mata dan lainnya.
Untuk menfasilitasi kebutuhan asesmen lebih lanjut kondisi-kondisi khusus
ini dikembangkan sistem rujukan dengan mengacu kepada panduan sistem
rujukan rumah sakit yang sudah ada.

B. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat
memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang
agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan
yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk
menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat
darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan
ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu
dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi
semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien
pada umumnya dan pasien IGD RS Santa Maria khususnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah
Sakit Santa Maria adalah sebagai berikut :
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan
pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan ases-
men berikut secara berurutan :

40
 a. Asesmen tempat kejadian. Asesmen ini dilakukan oleh petugas
medis saat tiba di tempat kejadian yaitu pada saat evakuasi atau
adanya permintaan penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
b. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi triage
untuk memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien
yang bersangkutan.
c. Asesmen segera dan terfokus, untuk pasien medis (non trauma)
maupun trauma.
d. Asesmen menyeluruh
e. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diper-
oleh. Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat.
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah
bisa menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan
pelayanan rawat inap

C. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Santa Maria dengan berdasarkan peraturan perundang-
undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prose-
dur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien
rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat men-
garahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Santa Maria secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang
sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan,
dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit
Santa Maria adalah sebagai berikut :
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pem-
berian pelayanan kesehatan.

41
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan
pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus men-
dapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien
untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien
datang untuk berobat. Dokter menambahkan atau memberikan per-
tanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga
keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci.
5. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat
alergi atau pemakaian obat sebelumnya.
6. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital : kesadaran, tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat
badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter
meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan
melakukan sendiri pemeriksaannya.
7. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan
keluhan pasien.
8. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien
rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status
nyeri yang telah ditetapkan.
9. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang
lainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu mene-
gakkan diagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
10. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh se-
lama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial
diagnosa.

42
11. Dokter memberikan pengobatan dan/atau rencana pelayananan selanjut-
nya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya.
Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat
inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lem-
baran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.
12. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
13. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/atau keluarga
pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat
jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odon-
togram dalam rekam medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-ku-
rangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data
minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan

43
 Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Santa Maria
Pekanbaru mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

D. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat
jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk
melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama
pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya
masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang
paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan
dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh
kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengka-
jian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-
ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi
selama perawatan.

44
 Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit
Santa Maria adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pem-
berian pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.
Bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus,
asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengo-
batan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang di-
butuhkan oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriks-
aan penunjang lainnya bila diperlukan.
4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan
dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang
diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, ren-
cana pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan
rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya.
DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan
yang diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.
5. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi
lembaran konsultasi yang telah ada.
6. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan me-
lakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pa-
sien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penan-
ggung jawab pasien.
7. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yang diistruksikan oleh DPJP.
8. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
9. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pa-
sien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.

45
10. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi
pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan pe-
rkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepa-
da DPJP.
11. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat perse-
tujuan dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan di-
lakukan setelah adanya persetujuan (informed consent).
12. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pela-
yanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara
terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apa-
bila diperlukan.
13. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelaya-
nan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulan-
gan pasien.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan ke-
sehatan sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan

46
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (Discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan ter-
tentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi minimal asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Santa Maria
Pekanbaru mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
aleri obat sebelumnya
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta
e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Penilaian resiko jatuh dan manajemennya
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)
i. Pengobatan dan/atau tindakan
j. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi menge-
nai penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan ter-
tentu yang memberikan pelayanan kesehatan
o. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

47
E. DOKUMENTASI HASIL ASESMEN
Seluruh hasil asesmen dan pengobatan serta tindakan yang dilakukan
dan diberikan kepada pasien selama proses pelayanan medis di Instalasi mana
pun dalam Rumah Sakit Santa Maria harus dicatat secara jelas, benar dan
teratur serta didokumentasikan di rekam medis dalam tempat yang sama, aman
dan mudah diakses oleh pihak-pihak yang membutuhkan sewaktu-waktu.

F. KUALIFIKASI PELAKSANA ASESMEN

 Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis di
dalam lingkungan RS Santa Maria di Pekanbaru yang telah mempunyai
kemampuan sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat
penugasan.
 Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
 Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
 Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas rehabilitasi
medis.
 Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat.
 Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.

G. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan
bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan.
Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam
seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka
asesmen medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat.

48
 Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan untuk
kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30
hari maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan
fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari
sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada
waktu mulai dirawat.

IV. DOKUMENTASI
Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen
diatas dilakukan dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah
disediakan dan pencatatan dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi. Instrumen-
instrumen yang ada yang digunakan dalam proses asesmen terhadap pasien
terlampir dalam buku panduan ini.

Direktur RS Bunda Purwokerto

Dr. dr I Gede Arinton SpPD, KGEH. MMR

49