BAB I

DEFINISI

A. Definisi
Semua pasien yang dilayani dirumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan
kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus
dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dan data dan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang
ke rumah sakit.
2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi
yang kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.
3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian
untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasa nyeriJsakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan

RSUD RANTAUPRAPAT 1
 kondisi atau pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian
terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi kondisi terminal.
f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu
pada pasien-pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah,
pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens,wanitadalam proses
melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien dengan
kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat
atau alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau
penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien
yang daya imunnya direndahkan.
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan
bedah harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut dilakukan.
Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen
keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien tersebut.Juga
apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
yang lengkap dan seorang pasien gawat darurat (emergensi) yang perlu dilakukan
tindakan medis/operasi, maka ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.

B. Tujuan
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan pasien.

RSUD RANTAUPRAPAT 2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan
terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di RSUD Rantauprapat
2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan
kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik

RSUD RANTAUPRAPAT 3
 BAB III
TATA LAKSANA

Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap

pasien dengan kondisi gawat darurat (emergensi).
Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. PRIMARY SURVEY
a. Penilaian tahap primary survey, meliputi :
1) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau
menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi
leher sehingga harts diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical
spine control).
2) B = Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung dengan
baik.
3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan
untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control).
4) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya
gangguan neurologic.
5) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh
penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak
terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.
6) Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan
resusitasinva 55dilakukan pada saat itu juga.
7) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama.
Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif
lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal.
8) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat
proses fisiologis berubah karena adanya janin.
9) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan
terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
b. Anamnesa
Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat
(disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien).
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai berikut :

RSUD RANTAUPRAPAT 4
 1) A = Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical
spinecontrol) . Penilaian :
a) Mengenal patensi airway.
b) Penilaian cepat akan adanya obstruksi.
2) B= Breathing dan VentilasI
Penilaian :
a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.
b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi
toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan
tandatanda cedera.
d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
e) Auskultasi toraks bilateral.
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian :
a) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal.
b) Mengetahui sumber perdarahan internal.
c) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
d) Warna kulit.
e) Tekanan darah (bila ada waktu).
4) Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian :
a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b) Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi
5) Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan
monitor urin setiap jam.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat
secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal
lateral.

RSUD RANTAUPRAPAT 5
 Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST)
merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya
perdarahan intra-abdomen.

RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN

Setelah Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi
untuk mempertimbangkan rujukan.
2. SECONDARY SURVEY
Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi :
a. Anamnesis
1) Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas pra-rumah
sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P :Past illness (penyakit pen yerta)lpregnancy
L :Last meal
E : Eventz'environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
2) Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jenis
perlukaan dapat diramalkan dan mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain
dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous
material).
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dari kepala,
maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen, perineum/rektum/vagina,
muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.
1) Kepala dan Maksilofasial.
Penilaian :
a) Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi,
kontusi, fraktur dan luka tennal.
b) Re-evaluasi pupil.
c) Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
d) Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan,
dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak.
e) Evaluasi syaraf kranial.
f) Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.
g) Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal,
perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.

RSUD RANTAUPRAPAT 6
 2) Vertebra Servikalis dan Leher.
Penilaian :
a) Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot
pernafasan tambahan.
b) Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan,
deviasi trakea, simetri pulsasi.
c) Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.
d) Mintakan foto servikal lateral.
3) Toraks
Penilaian :
a) Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya
trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan
ekspansi toraks bilateral.
b) Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan
bising jantung.
c) Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema
subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
d) Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.
4) Abdomen
Penilaian :
a) Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma
tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.
b) Auskultasi bising usus.
c) Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
d) Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas,
atau uterus yang hamil.
e) Dapatkan foto pelvis.
f) Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.
g) Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.
5) Perineum/Rektum/vagina
Penilaian perineum :
a) Kontusio dan hematoma.
b) Laserasi.
c) Perdarahan uretra.
Penilaian rektum :
a) Perdarahan rektum.
b) Tonus sfinkter ani.
c) Utuhnya dinding rektum.

RSUD RANTAUPRAPAT 7
 d) Fragmen tulang.
e) Posisi prostat.
Penilaian vagina pada penderita khusus :
a) Adanya darah daerah vagina
b) Laserasi vagina
Penilaian Muskuloskeletal :
a) Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk
adanya laserasi kontusio dan deformitas.
(1) Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi,
pergerakan abnormal, dan sensorik.
(2) Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas.
(3) Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
(4) Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma
tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan,
deformitas, dan sensorik.
(5) Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
(6) Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
(7) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
(8) Warna kulit.
(9) Tekanan darah
c. Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b. Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi .
d. Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan :
1. Pemeriksaan laboratorium.
Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan
kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula
Darah Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit.
2. Pemeriksaan radiologi
Pemilihan pemeriksaan radiologi hams selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CTscan kepala, foto ekstremitas,
dan lain-lain sesuai indikasi.

RSUD RANTAUPRAPAT 8
 RE — EVALUASI PENDERITA

1. Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terus

menerus, sehingga gejala yang timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani
secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan
setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi.
2. Monitoringtanda- tanda vital dan produksi. Produksi win pada orang dewasa
sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam.
3. Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal
CO2 monitoring
4. Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan
timbul pada pasien trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal.

PENANGANAN DEFINITIF

1. Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dokter sesuai kewenangan

klinisnya.
2. Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan,
karena menunda rujukan akan meningkatkan morbilitas dan mortalitas
penderita.
3. Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita,
cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta sertafactor-faktor
yang dapat mengubah prognosis

RSUD RANTAUPRAPAT 9
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka
didokumentasikan dalam Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien di
ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam
rekam medis pasien rawat inap.
1. Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan
dalam waktu 8 jam.
3. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara periodik
perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien.
b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat
melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya.
c. Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
d. Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan
memerlukan perubahan rencana.
e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

RSUD RANTAUPRAPAT 10
LAMPIRAN
DaftarAssessmanGawatDarurat
“SECONDARY SURVEY”
SECONDARY SURVEY
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
dinilai Tentukan dengan
Beratnya trauma Skor GCS 1. 8, trauma kapitis 1. CT Scan
kapitis 2. 9 — 12, trauma 2. Ulangi tanpa
Tingkat
sedang relaksasi otot
kesadaran
3. 13— 15, trauma
ringan
1. Jenis trauma 1. Ukuran 1. Mass effect
kapitis 2. Bentuk 2. Diffuse axonal
Pupil
2. Luka pada mata 3. Reaksi injury
3. Perlukaan mata
1. Luka pada kulit 1. Inspeksi 1. Luka kulit kepala 1. CT Scan
kepala adanya luka 2. Fraktur impresi
2. Fraktur tulang dan fraktur 3. Fraktur basis
Kepala tengkorak 2. Palpasi
adanya
fraktur
1. Luka jaringan 1. Inspeksi : 1. Fraktur tulang
lunak deformitas wajah
2. Fraktur 2. Maloklusi 2. Cedera jaringan
Maksilofasial 3. Kerusakan syaraf 3. Palpasi : lunak
4. Luka dalam krepitus 3. Deformitas laring
mulut/gigi

RSUD RANTAUPRAPAT 11
 1. Cedera pada 6. Inspeksi 9. Emfisema 15. Foto
laring 7. Palpasi subkutan servikal
2. Fraktur servikal 8. Auskultasi 10. Hematoma 16. Angiografi/
Leher 3. Kerusakan 11. Murmur Doppler
vascular 12. Tembusnya 17. Esofagosko-
4. Cedera esophagus platisma pi
5. Gangguan 13. Nyeri,nyeri 18. Laringoskop
neurologis 1. Inspeksi 1. Paradoksal 1. Foto
i toraks
1. Perlukaan
2. Palpasi 2. Nyeri tekan dada, 2. CT Scan
dinding
3. Auskultasi krepitus 3. Angiografi
toraks
3. Bising nafas 4. Bronchos-
7. Emfisema berkurang kopi
Toraks subkutan 4. Bunyi jantung 5. Tube
8. Pneumo/ jauh torakostomi
hematot oraks 5. Krepitasi 6. Perikardio-
9. Cedera bronchus mediastinum sin
10. Kontusio paru

SECONDARY SURVEY

Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi

Penilaian Penemuan Klinis
dinilai Tentukan dengan

Kerusakan aorta Nyeri punggung 1. Tesis

torakalis hebat 2. USG Trans-
Esofagus
1. Perlukaan 1. Inspeksi 1. Nyeri, nyeri tekan 1. DPL/USG
2. dinding abdomen 2. Palpasi abdomen abdomen
Abdomen/
3. Cedera 3. Auskultasi 2. Iritasi peritoneal 2. CT Scan
Pinggang
4. intraperitoneal 4. Tentukan 3. Cedera organ 3. Laparatomi
5. Cedera arah visceral 4. Foto dengan
penetrasi kontras

RSUD RANTAUPRAPAT 12
 1.Cedera 1. Palpasi simfisis 1. Cedera genito- 1. Foto pelvis
genito- 2. pubis untuk rinarius 2. Urogram :
urinarius pelebaran 2. (hematuria) Uretrogram
2.Fraktur pelvis 3. Nyeri tekan 3. Fraktur pelvis 3. Sistogram
tulang pelvis 4. Perlukaan 4. IVP
Pelvis 4. Tentukan 5. perineum, rectum, 5. CT Scan
instabilitas vagina dengan
pelvis (hanya kontras
satu kali)
5. Inspeksi

1. Trauma kapitis 1. perineum

Pemeriksaan 1. "Mass effect" 1. Foto polos

Medulla 2. Trauma medulla motorik unilateral 2. MRI

spinalis spinalis 2. Pemeriksaan 2. Tetraparesis

3. Trauma syaraf sensorik 3. Paraparesis
perifer 4. Cedera radiks

SECONDARY SURVEY

Hal yang Identifikasi/ Penemuan Konfirmasi

Penilaian
dinilai Tentukan Klinis dengan

RSUD RANTAUPRAPAT 13
 1. Fraktur 1. Respon 1. Fraktur atau 1. Foto polos
2. Instabilitas verbal dislokasi 2. CT Scan
Kolumna
kolumna v. terhadap
vertebralis
3. Kerusakan 2. nyeri, tanda
syaraf lateralisasi
1. Cedera jaringan 1. Inspeksi 1. Jejas, 1. Foto ronsen
lunak 2. Palpasi 2. pembengkakan, 2. Doppler
Ekstremitas
2. Fraktur pucat 3. Pengukuran
3. Kerusakan sendi 3. Mal-alignment tekanan

RSUD RANTAUPRAPAT 14