Lampiran

Surat Keputusan Direktur

Rumah Sakit Kartika Pulomas
Nomor :
Tanggal :

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS

A. Pendahuluan.
Fungsi Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan oleh berbagai profesi
kesehatan secara terintegrasi, baik kesehatan kuratif, preventif maupun promotif. Dan untuk
mampu memberikan solusi bagi pasien secara professional, bermutu dan menjamin
keselamatan pasien diperlukan data-data yang benar yang dilakukan dengan asesmen yang
benar serta dengan metode yang benar.
Pelayanan yang berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien hanya bisa dihasilkan
melalui penilaian (asesmen) kondisi umum dan kondisi khusus pasien, dengan asesmen
yang benar akan diperoleh diagnose yang tepat dan dapat diberikan terapi dan tindakan yang
tepat sehingga penyakit pasien dapat disembuhkan dengan baik.
Untuk mencapai sasaran asesmen yang tepat perlu disusun panduan asesmen pasien sebagai
pedoman dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Kartika Pulomas.

B. Tujuan Asesmen Pasien

1. Tujuan Umum asesmen pasien adalah untuk memperoleh data pasien yang akurat dan
komprehensif meliputi pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi
dan masalah pasien; identifikasi kondisi yang mengancam nyawa dan memerlukan
intervensi segera serta tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan
manajemen transfer
2. Tujuan Khusus asesmen pasien adalah untuk penatalaksanaan pelayanan medis yang
berfokus pada standard an mutu pelayanan serta keselamatan pasien

C. Pengertian-pengertian
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah
sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat
tiba di tempat kejadian.

1
 3. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
4. Asesmen segera kasus trauma adalah proses pengidentifikasi yang dilakukan terhadap
pasien yang mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan
metode transfer, dan pertimbangkan bantuan hidup lanjut.
5. Cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada
kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
6. Asesemen segera kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium,
atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam
nyawa.
7. Asesmen terfokus kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami
cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam
nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
8. Asesmen terfokus kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi
baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan
utama pasien.
9. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian
saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan
dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam
nyawa yang dimiliki oleh pasien.
10. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan
kondisi.

D. Urutan Asesmen Pasien

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi
menjadi 5 bagian, yaitu:
1. Asesmen tempat kejadian.
a. Amankan area
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e. Observasi posisi pasien
f. Identifikasi mekanisme cedera
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian

2
2. Asesmen awal
a. Asesmen keadaan umum:
1) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
2) Tentukan status kesadaran (dengan glasgow coma scale-gcs) dan orientasi
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.
b. Asesmen Jalan napas:
1) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift) pada pasien kasus medik,
dan jaw thrust pada pasien trauma).
2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah)
4) Gunakan oropharyngeal airway (opa) / nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.
c. Asesmen Pernapasan
1) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi
2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman napas
3) Nilai ulang status kesadaran
4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan
(bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan
menunda defibrilasi (jika diperlukan).
5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
d. Asesmen Sirkulasi :
1) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika diperlukan
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri
karotis
c) Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis.
2) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih.
3) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak.
4) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e. Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.
1) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan
asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
2) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis4

3
3. Asesmen segera dan terfokus
a. Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan
transfer pasien.
1) Kasus Medis – Tidak Sadar
a) Pertahankan patensi jalan napas
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh
bagian belakang
c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
d) Nilai SAMPLE:
S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
A = alergi
M = medikasi / obat-obatan
P = penelusuran riwayat penyakit terkait
L = last oral intake / menstrual period – asupan makanan terkini /
periode mestruasi terakhir
E = etiologi penyakit
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Trauma
a) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, karena
mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa.
b) Imobilisasi spinal dengan collar-neck.
c) Lakukan penilaian status kesadaran dengan GCS.
d) Lakukan pemeriksaan pada kepala, leher, dada, abdomen, pelvis,
anggota gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
D = deformitas
C = contusions – kontusio / krepitasi
A = abrasi
P = penetrasi / gerakan paradoks
B = burns – luka bakar
T = tenderness – nyeri
L = laserasi
S = swelling – bengkak
e) Lakukan penilaian tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
f) Lakukan penilaian SAMPLE
g) Lakukan inisiasi intervensi yang sesuai
h) Transfer sesegera mungkin
i) Lakukan asesmen berkelanjutan

4
 b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan
pemeriksaan fisik terkait.
1) Kasus Medis
a) Asesmen berfokus pada keluhan utama
b) telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran
nyeri, derajat keparahan, durasi)
c) nilai SAMPLE
d) nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Kasus Trauma
a) Lakukan pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami
cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
b) Lakukan penilaian tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
c) Lakukan penilaian SAMPLE
d) Lakukan Inisiasi intervensi yang sesuai
e) Transfer sesegera mungkin
f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
g) Lakukan asesmen berkelanjutan
4. Asesmen secara mendetail
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
a. Nilai (asesmen) tanda vital
b. Kepala dan wajah :
1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah,
muntah, tidak adanya refleks batuk
4) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
5) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s sign)
c. Leher:
1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d. Dada :

5
 1) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu
napas
2) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
3) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
4) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e. Abdomen :
1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f. Pelvis dan genitourinarius :
1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
3) Palpasi denyut arteri femoralis
g. Anggota gerak :
1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
2) Palpasi: nyeri, krepitasi
3) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,
cepat)
4) Nilai sensasi (saraf sensorik)
5) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
6) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h. Punggung:
1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
5. Asesmen berkelanjutan
a. Asesmen dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b. Tujuan :
1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c. Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
d. Pada pasien tidak stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
1) Nilai ulang status kesadaran
2) Pertahankan patensi jalan napas
3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5) Pantau warna dan suhu kulit

6
 6) Nilai ulang dan catat tanda vital
e. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
6. Periksa intervensi :
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat

E. Asesmen Pediatrik
1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
3. Tahapan asesmen berupa:
a. Asesmen keadaan umum:
1) tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Asesmen pada Kepala :
1) tanda trauma
2) ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Asesmen pada Wajah :
1) Pupil : ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Asesmen pada Leher: kaku kuduk
e. Asesmen pada Dada:
1) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. Asesmen pada Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Asesmen pada Anggota gerak:
1) nadi brakialis
2) tanda trauma
3) tonus otot, pergerakan simetris
4) suhu dan warna kulit, capillary refill
5) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. pemeriksaan neurologis

7
F. Asesmen Neurologis
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya.
3. Tahapan asesmen berupa:
a. Tanda vital : nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
b. Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
c. Pergerakan : apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d. Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, Glasgow Coma Scale (GCS) sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan
normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4

Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15
 Skor 13 - 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 9 = berat

8
 Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor

Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Mata
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons Tidak merespons 1
Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4

Verbal Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3

Suara yang tidak dapat
Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan, teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Menarik diri (withdraw) terhadap
Melokalisasi nyeri 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari rang-
4
rangsang nyeri sang nyeri
Pergerakan
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak
3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak
2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat

G. Asesmen Status Nutrisi

1. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
2. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a. Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan
kurva di bawah ini dan berikanlah skor (terlampir)
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
di bawah ini.

9
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA).
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 o terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Minta pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan
atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak menempel terlalu ketat

 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

 LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

10
b. Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
SCORE 0 SCORE 1 SCORE 1
Berat badan semula (sebelum terjadi penurunan berat badan tan terencana) Wt Loos < Wt Loos 5 - Wt Loos
5% 10% >10%
34 Kg < 1.70 1.70 - 3.40 > 3.40
36 Kg < 1.80 1.80 - 3.60 > 3.60
38 Kg < 1.90 1.90 - 3.80 > 3.80
40 Kg < 2.00 2.00 - 4.00 > 4.00
42 Kg < 2.10 2.10 - 4.20 > 4.20
44 Kg < 2.20 2.20 - 4.40 > 4.40
46 Kg < 2.30 2.30 - 4.60 > 4.60
48 Kg < 2.40 2.40 - 4.80 > 4.80
50 Kg < 2.50 2.50 - 5.00 > 5.00
52 Kg < 2.60 2.60 - 5.20 > 5.20
54 Kg < 2.70 2.70 - 5.40 > 5.40
56 Kg < 2.80 2.80 - 5.60 > 5.60
58 Kg < 2.90 2.90 - 5.80 > 5.80
60 Kg < 3.00 3.00 - 6.00 > 6.00
62 Kg < 3.10 3.10 - 6.20 > 6.20
64 Kg < 3.20 3.20 - 6.40 > 6.40
66 Kg < 3.30 3.30 - 6.60 > 6.60
68 Kg < 3.40 3.40 - 6.80 > 6.80
70 Kg < 3.50 3.50 - 7.00 > 7.00
72 Kg < 3.60 3.60 - 7.20 > 7.20
74 Kg < 3.70 3.70 - 7.40 > 7.40
76 Kg < 3.80 3.80 - 7.60 > 7.60
78 Kg < 3.90 3.90 - 7.80 > 7.80
80 Kg < 4.00 4.00 - 8.00 > 8.00
82 Kg < 4.10 4.10 - 8.20 > 8.20
84 Kg < 4.20 4.20 - 8.40 > 8.40
86 Kg < 4.30 4.30 - 8.60 > 8.60
88 Kg < 4.40 4.40 - 8.80 > 8.80
90 Kg < 4.50 4.50 - 9.00 > 9.00
92 Kg < 4.60 4.60 - 9.20 > 9.20
94 Kg < 4.70 4.70 - 9.40 > 9.40
96 Kg < 4.80 4.80 - 9.60 > 9.60
98 Kg < 4.90 4.90 - 9.80 > 9.80
100 < 5.00 > 10.00
5.00 - 10.00
Kg
102 > 10.20
< 5.10 5.10 - 10.20
Kg
104 > 10.40
< 5.20 5.20 - 10.40
Kg
106 < 5.30 > 10.60
5.30 - 10.60
Kg
108 < 5.40 > 10.80
5.40 - 10.80
Kg
110 < 5.50 > 11.00
5.50 - 11.00
Kg
112 < 5.60 > 11.20
5.60 - 11.20
Kg
114 < 5.70 > 11.40
5.70 - 11.40
Kg
116 < 5.80 5.80 – 11.60 > 11.60
Kg

11
 118 < 5.90 > 11.80
5.90 - 11.80
Kg
120 < 6.00 > 12.00
6.00 - 12.00
Kg
122 > 12.20
< 6.10 6.10 - 12.20
Kg
124 > 12.40
< 6.20 6.20 - 12.40
Kg
126 < 6.30 > 12.60
6.30 - 12.60
Kg

12
 c. Langkah 3: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2.
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1 = risiko sedang
3) Skor ≥2 = risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini.
1) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
tahun (tiap tahun).
2) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
3) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).
3. Untuk semua kategori:
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b. Catat kategori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

13
H. Asesmen Risiko Jatuh
1. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan

kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat a. Riwayat jatuh sebelumnya a. Lantai basah, silau, ruang
diperkirakan b. Inkontinensia berantakan, pencahayaan
c. Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/
d. Gangguan keseimbangan / lepas
mobilitas b. Alas kaki tidak pas
e. Usia > 65 tahun c. Dudukan toilet yang
f. Osteoporosis
rendah
g. Status kesehatan yang buruk
d. Kursi atau tempat tidur
beroda
e. Rawat inap berkepan-
jangan
f. Peralatan yang tidak
aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggal-
kan dalam posisi tinggi

Tidak dapat a. Kejang 1. Reaksi individu terhadap

diperkirakan b. Aritmia jantung obat-obatan
c. Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
d. Pingsan
e. ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

2. Etiologi jatuh:
a. Ketidaksengajaaan : 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan : 17%
c. Vertigo : 13%
d. Serangan jatuh (drop attack) : 10%
e. Gangguan kognitif : 4%
f. Hipotensi postural : 3%
g. Gangguan visus : 3%
h. Tidak diketahui : 18%

14
3. Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai
berikut.

Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien

ya 25
riwayat jatuh
tidak 0
diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis
medis) tidak 0

Berpegangan pada perabot 30

alat bantu tongkat/alat penopang 15

tidak ada/kursi roda/perawat/
0
tirah baring
ya 20
terpasang infus
tidak 0
terganggu 20
gaya berjalan lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
status mental
sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Total
Kategori:
 Risiko tinggi = ≥ 45
 Risiko sedang = 25 – 44
 Risiko rendah = 0 - 24
4. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat
transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
5. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
6. Pencegahan risiko jatuh :
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
2) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
tepasang dengan baik

15
 3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
10) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

b. Pencegahab untuk kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan
dilanjutkan melakukan hal-hal berikut ini.
1) Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
3) Sandal anti-licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6) Nilai kebutuhan akan :
a) Fisioterapi dan terapi okupasi
b) Alarm tempat tidur
c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

I. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8
2. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
1) 0 = tidak nyeri
2) 1 - 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
3) 4 - 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
4) 7 - 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum -
cemberut – menangis)
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
kepada pasien.

16
4. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. lokasi nyeri
b. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c. onset, durasi, dan faktor pemicu
d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
7. Tatalaksana nyeri:
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar / bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen dilakukan tiap 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.
d. Berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non-farmakologi:
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah

17
J. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit
1. Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.
2. Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.
3. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan
pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi
keperawatan.
4. Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.

Direktur Rumah Sakit Kartika Pulomas

dr. Atmadhilla Rafitasari, B.Med.Sci

REFERENSI

1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment. Ohio:
Toledo; 2010.
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009.
3. Patient assessment definitions.
4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and
secondary survey; 2009.
5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST); 2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy; 2006.
9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.

18