Lampiran Surat Keputusan Direktur

RSUD Sejiran Setason

Nomor : 01 / 08 / A / 2015
Tanggal : 1 April 2015
Tentang : Pedoman Pelayanan IGD
RSUD SS

BAB I

DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit
hingga manajemen pasien di rumah sakit.
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di
tempat kejadian.
3. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
4. Asesmen segera kasus trauma adalah proses pengidentifikasi yang dilakukan terhadap
pasien yang mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi
mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan
pertimbangkan bantuan hidup lanjut.
5. Cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada
kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
6. Asesemen segera kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium,atau
disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.
7. Asesmen terfokus kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera
signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa.
Berfokus pada keluhan utama pasien.
8. Asesmen terfokus kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi baik,
dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
9. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian
saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan
dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki
oleh pasien.
10. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan
kondisi.
 BAB II
RUANG LINGKUP
Asesmen ini berlaku untuk seluruh pasien yang datang ke IGD
BAB III
TATA LAKSANA
A. Urutan Asesmen Pasien
Urutan Asesmen pasien terbagi menjadi 6 bagian, yaitu :
1. Asesmen tempat kejadian.
a. Amankan area
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e. Observasi posisi pasien
f. Identifikasi mekanisme cedera
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.
2. Asesmen awal
a. Asesmen keadaan umum:
1) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
2) Tentukan status kesadaran (dengan glasgow coma scale-gcs) dan orientasi
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.
b. Asesmen Jalan napas:
1) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift) pada pasien kasus medik, dan
jaw thrust pada pasien trauma).
2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan,
gigi,patah/hilang, trauma wajah)
4) Gunakan oropharyngeal airway (opa) / nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.
c. Asesmen Pernapasan
1) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi
2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman
napas
3) Nilai ulang status kesadaran
4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan <
12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask),
intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika
diperlukan).
5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
 d. Asesmen Sirkulasi :
1) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika diperlukan
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
c) Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis.
2) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih.
3) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak.
4) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e. Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.
1) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan
asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
2) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis.
3. Asesmen segera dan terfokus
a. Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien yang tidak sadar di tempat kejadian sambil mempersiapkan
transfer pasien.
1) Kasus Medis Tidak Sadar
a) Pertahankan patensi jalan napas
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian
belakang
c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
d) Nilai SAMPLE:
S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
A = alergi

M = medikasi / obat-obatan
P = penelusuran riwayat penyakit terkait
L = last oral intake / menstrual period asupan makanan terkini / periode
mestruasi terakhir
E = etiologi penyakit

e) Inisiasi intervensi yang sesuai

f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan
 2) Trauma
a) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, karena mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.
b) Imobilisasi spinal dengan collar-neck.
c) Lakukan penilaian status kesadaran dengan GCS.
d) Lakukan pemeriksaan pada kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota
gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
D = deformitas
C = contusions kontusio / krepitasi
A = abrasi
P = penetrasi / gerakan paradox
B = burns luka bakar
T = tenderness nyeri
L = laserasi
S = swelling bengkak
e) Lakukan penilaian tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
f) Lakukan penilaian SAMPLE
g) Lakukan inisiasi intervensi yang sesuai
h) Transfer sesegera mungkin
i) Lakukan asesmen berkelanjutan
b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan
pemeriksaan fisik terkait.
1) Kasus Medis
a) Asesmen berfokus pada keluhan utama
b) Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri,
derajat keparahan, durasi)
c) Nilai SAMPLE
d) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Kasus Trauma
a) Lakukan pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami
cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
b) Lakukan penilaian tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
 c) Lakukan penilaian SAMPLE
d) Lakukan Inisiasi intervensi yang sesuai
e) Transfer sesegera mungkin
f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
g) Lakukan asesmen berkelanjutan
4. Asesmen secara mendetail
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah
yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.
a. Nilai (asesmen) tanda vital
b. Kepala dan wajah :
1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah,
muntah, tidak adanya refleks batuk
4) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
5) Hidung: deformitas, perdarahan, secret
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles sign)
c. Leher:
1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d. Dada :
1) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu napas
2) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
3) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
4) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e. Abdomen :
1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
f. Pelvis dan genitourinarius :
1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan
untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
3) Palpasi denyut arteri femoralis
g. Anggota gerak :
 1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
2) Palpasi: nyeri, krepitasi
3) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat, normal,cepat)
4) Nilai sensasi (saraf sensorik)
5) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
6) perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
7) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h. Punggung:
1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
5. Asesmen berkelanjutan
a. Asesmen dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b. Tujuan :
1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c. Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
d. Pada pasien tidak stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
1) Nilai ulang status kesadaran
2) Pertahankan patensi jalan napas
3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5) Pantau warna dan suhu kulit
6) Nilai ulang dan catat tanda vital
e. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
6. Periksa intervensi :
a. Pastikan pemberian oksigen adekuat
b. Manajemen perdarahan
c. Pastikan intervensi lainnya adekuat
B. Asesmen Pediatrik
1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
3. Tahapan asesmen berupa:
a. Asesmen keadaan umum:
1) tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
 2) tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Asesmen pada Kepala :
1) tanda trauma
2) ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Asesmen pada Wajah :
1) Pupil : ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Asesmen pada Leher: kaku kuduk
e. Asesmen pada Dada:
1) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,mengi
(wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. Asesmen pada Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Asesmen pada Anggota gerak:
1) nadi brakialis
2) tanda trauma
3) tonus otot, pergerakan simetris
4) suhu dan warna kulit, capillary refill
5) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. pemeriksaan neurologis
C. Asesmen Neurologis
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya.
3. Tahapan asesmen berupa:
a. Tanda vital : nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
b. Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
c. Pergerakan : apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d. Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Pada anak kecil, Glasgow Coma Scale (GCS) sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya
baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan
normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa
MATA Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
VERBAL Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
MOTORIK Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 15
Skor 13 - 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 9 = berat

Glasgow Coma Scale Anak > usia 2 tahun < usia 2 tahun skor
> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor SKOR
MATA Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka saat Terbuka saat dipanggil 3
dipanggil/diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons Tidak merespons 1
VERBAL Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
MOTORIK Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4
rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15
Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 9 = berat

D. Asesmen Status Nutrisi

1. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
2. Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
a. Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di
bawah ini dan berikanlah skor (terlampir)
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah
(ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan table di bawah
ini.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas

(LLA).
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan
atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Minta pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di
titik tengah, pastikan pita pengukur tidak menempel terlalu ketat

LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
 b. Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.
c. Langkah 3: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi.
1) Skor 0 = risiko rendah
2) Skor 1 = risiko sedang
3) Skor 2 = risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan
berikut ini.
1) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap
tahun).
2) Risiko sedang
Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
3) Risiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).
3. Untuk semua kategori:
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b. Catat kategori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

E. Asesmen Risiko Jatuh

1. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan
kondisi pasien dengan lingkungan)

Dapat diperkirakan a. Riwayat jatuh sebelumnya
b. Inkontinensia
c. Gangguan kognitif/psikologis
d. Gangguan keseimbangan /
mobilitas
e. Usia > 65 tahun
f. Osteoporosis
g. Status kesehatan yang buruk
Tidak dapat a. Kejang
diperkirakan b. Aritmia jantung
c. Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transien Ischaemic
Attack-TIA)
d. Pingsan
e. Serangan jatuh (Drop Attack)
a. Lantai basah, silau, ruang berantakan,
pencahayaan kurang, kabel longgar/ lepas
b. Alas kaki tidak pas
c. Dudukan toilet yang rendah
d. Kursi atau tempat tidur beroda
e. Rawat inap berkepanjangan
f. Peralatan yang tidak aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
1. Reaksi individu terhadap obat-obatan

2. Etiologi jatuh:
a. Ketidaksengajaaan : 31%
 b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan : 17%
c. Vertigo : 13%
d. Serangan jatuh (drop attack) : 10%
e. Gangguan kognitif : 4%
f. Hipotensi postural : 3%
g. Gangguan visus : 3%
h. Tidak diketahui : 18%
3. Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai
berikut.
Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien
riwayat jatuh ya 25

tidak 0
diagnosis sekunder ya 15
( 2 diagnosismedis)
Tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15 15
tidak ada/kursi roda/perawat/ 0
tirah baring
terpasang infus tidak 0
ya 0
gaya berjalan terganggu 21
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
TOTAL

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24
4. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat
transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
5. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam
2 kali pemeriksaan berturut-turut.
F. Pencegahan risiko jatuh :
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
2) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air
minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
10) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga
 b. Pencegahab untuk kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan
dilanjutkan melakukan hal-hal berikut ini.
1) Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh.
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
3) tangan pasien
4) Sandal anti-licin
5) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
6) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
7) Nilai kebutuhan akan :
a) Fisioterapi dan terapi okupasi
b) Alarm tempat tidur
c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
G. Asesmen Nyeri
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8
2. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10.
8) 0 = tidak nyeri
9) 1 - 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
10) 4 - 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
11) 7 - 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)9
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum -
cemberut menangis)
3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien.
4. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. lokasi nyeri
b. kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c. onset, durasi, dan faktor pemicu
d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien
5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
7. Tatalaksana nyeri:
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar / bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan tiap 1 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3.
d. Berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
 e. Nilai ulang efektifitas pengobatan
f. Tatalaksana non-farmakologi:
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola teratur,
dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah

H. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit

1. Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.
2. Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.
3. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau perkembangan
pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan merencanakan strategi
keperawatan.

Ditetapkan di : Muntok
Pada Tanggal : 01 April 2015
Direktur RSUD Sejiran Setason
Kabupaten Bangka Barat

dr. Nurjanah, M.Sc., Sp.PK

NIP. 19761005 200604 2 004