PEDOMAN PENGORGANISASIAN SUB KOMITE MUTU

KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN

SETASON

Alamat : Jalan Kadur Dalam Muntok – Bangka Barat

Telepon (0716) 21111

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD SEJIRAN SETASON
KABUPATEN BANGKA BARAT

NOMOR : 800 / / 1.02.02 / 201

TENTANG

PEDOMAN ORGANISASI SUB KOMITE MUTU

KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASON
KABUPATEN BANGKA BARAT

DIREKTUR RSUD SEJIRAN SETASON

Menimbang a. Bahwa dalam menyelenggarakan aktivitas

: operasionalnya, setiap unit dalam organisasi
memerlukan suatu pedoman organisasi

1
 sebagai acuan / standar pelaksanaan
operasional dalam unit terkait.
b. Bahwa pedoman kerja dimaksud disusun
berdasarkan standar yang ditetapkan dalam
ketentuan perundang-undangan, peraturan
pemerintah, dan ketentuan internal
organisasi.
c. Bahwa diperlukan suatu keputusan untuk
menetapkan Pemberlakuan Pedoman
Organisasi Sub Komite Mutu Keperawatan
di Rumah Sakit Umum Daerah Sejiran
Setason.

Mengingat a. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang

: Rumah Sakit
b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor :
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 49 tahun 2013 tentang
Komite Keperawatan Rumah Sakit
d. SK Direktur NOMOR : 800 / / 1.02.02 /
2015 tentang Pedoman Pengorganisasian
Komite Keperawatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
:
Pertama Keputusan Direktur tentang Pemberlakuan
: Pedoman Organisasi Sub Komite Mutu
Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah
Sejiran Setason.
Kedua Pedoman Organisasi dimaksud merupakan
: dasar / acuan pelaksanaan operasional dalam
bagian Pengembangan Pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Sejiran Setason, khususnya Sub
Komite Mutu Keperawatan
Ketiga Evaluasi terhadap Pedoman Organisasi Sub

2
: Komite Mutu Keperawatan Rumah Sakit
Umum Daerah Sejiran Setason dilaksanakan
setiap 1 (satu) tahun.

Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

: ditetapkannya, namun apabila dikemudian hari
ditemukan kekeliruan didalamnya, maka akan
diadakan revisi sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muntok
Pada Tanggal :
Desember 2015

Direktur RSUD Sejiran

Setason
Kabupaten Bangka
Barat

Dr. Nurjanah, M.Sc.,

Sp.PK
NIP.19761005 200604 2
004

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit Umum Daerah Sejiran Setason merupakan

salah satu unit pelayanan kesehatan dan rujukan bagi fasilitas
kesehatan tingkat pertama. Dalam upaya meningkatkan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional diperlukan
staf medis dan paramedis fungsional yang bekerja secara
profesional.

3
Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat maka sistem-sistem nilai dari orientasi
dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat cenderung
untuk menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah
sakit, maka Komite Keperawatan telah membentuk beberapa
sub komite dan salah satunya adalah sub komite Peningkatan
Mutu Pelayanan yang membantu Komite Keprawatan dalam
menangani mutu pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Sejiran Setason.

BAB II
GAMBARAN UMUM KOMITE KEPERAWATAN

Subkomite mutu profesi keperawatan merupakan subkomite

yang bertugas melakukan audit keperawatan dan
merekomendasikan kebutuhan pengembangan profesional
berkelanjutan bagi tenaga keperawatan yang bertujuan untuk
memastikan mutu profesi tenaga keperawatan sehingga dapat
memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan yang
berorientasi kepada keselamatan pasien sesuai kewenangannya.
Dalam rangka menjamin kualitas pelayanan/asuhan
keperawatan dan kebidanan, maka tenaga keperawatan sebagai
pemberi pelayanan harus memiliki kompetensi, etis dan peka

4
budaya. Mutu profesi tenaga keperawatan harus selalu
ditingkatkan melalui program pengembangan profesional
berkelanjutan yang disusun secara sistematis, terarah dan
terpola/terstruktur.
Mutu profesi tenaga keperawatan harus selalu ditingkatkan
secara terus menerus sesuai perkembangan masalah kesehatan,
ilmu pengetahuan dan teknologi, perubahan standar profesi,
standar pelayanan serta hasil-hasil penelitian terbaru.
Kemampuan dan keinginan untuk meningkatkan mutu profesi
tenaga keperawatan di Rumah Sakit masih rendah, disebabkan
karena beberapa hal antara lain: kemauan belajar rendah, belum
terbiasa melatih berpikir kritis dan reflektif, beban kerja berat
sehingga tidak memiliki waktu, fasilitas-sarana terbatas, belum
berkembangnya sistem pendidikan berkelanjutan bagi tenaga
keperawatan.
Berbagai cara dapat dilakukan dalam rangka meningkatkan
mutu profesi tenaga keperawatan antara lain audit, diskusi,
refleksi diskusi kasus, studi kasus, seminar/simposium serta
pelatihan, baik dilakukan di dalam maupun di luar rumah sakit.
Mutu profesi yang tinggi akan meningkatkan percaya diri,
kemampuan mengambil keputusan klinik dengan tepat,
mengurangi angka kesalahan dalam pelayanan keperawatan dan
kebidanan. Akhirnya meningkatkan tingkat kepercayaan pasien
terhadap tenaga keperawatan dalam pemberian pelayanan
keperawatan dan kebidanan.

BAB III
VISI MISI FALSAFAH NILAI DAN TUJUAN KOMITE
KEPERAWATAN

A. VISI DAN MISI KOMITE KEPERAATAN

1. VISI

Mewujudkan budaya penerapan disiplin ilmu

keperawatan dan kebidanan dalam memberikan
pelayanan kesehatan (Application Health Oriented
Nursing).

5
2. MISI

a. Berpegang teguh pada Kode Etik dan Disiplin

Profesi.
b. Menjembatani komunikasi lintas profesi di rumah
sakit.
c. Pemantauan mutu dan evaluasi keperawatan.
d. Pembinaan perilaku etik dan peningkatan
profesionalisme.
3. TUJUAN

a. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin

bahwa tenaga keperawatan yang memberikan asuhan
keperawatan dan kebidanan memiliki kompetensi
dan kewenangan klinis yang jelas.

b. Memastikan mutu profesi tenaga keperawatan

sehinga dapat memberikan asuhan keperawatan dan
kebidanan yang berorintasi kepada keselamatan
pasien seseuai kewenangannya.

c. Memelihara dan meningkatkan profesionalisme

tenaga keperawatan dengan menerapkan prinsip -
prinsip etik dalam memberikan asuhan keperawatan
dan asuhan kebidanan.

4. FALSAFAH

Sebagai wadah yang menyelenggarakan proses

kredensial staf keperawatan, peningkatan mutu
keperawatan dan pengawasan terhadap Etik dan disiplin

6
 profesi Keperawatan untuk dapat dilaksanakan secara
bertanggung jawab.

5. MOTTO

“KONSEKUWEN”

Konsekuwen dalam melaksanakan setiap program

komite keperawatan.

B. VISI DAN MISI KOMITE MUTU KEPERAWATAN

1. VISI

Menjadikan Perawat dan Bidan RSUD Sejiran Setason

Sebagai Tenaga yang Berkompetensi Demi Terwujudnya
budaya penerapan disiplin ilmu keperawatan dan
kebidanan dalam memberikan pelayanan kesehatan
(Application Health Oriented Nursing).

2. MISI

a. Melakukan Audit Keperawatan dan kebidanan secara

berkala
b. Mengadakan diskusi,refleksi diskusi kasus, studi
kasus.
c. Merencanakan seminar / Simposium serta Pelatihan
Keperawatan dan Kebidanan.
d. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan dan
kebidanan sesuai area praktik.
e. Merekomendasikan perencanaan pengembangan
profesional berkelanjutan bagi tenaga keperawatan
dan kebidanan.

3. TUJUAN

Memastikan mutu profesi tenaga keperawatan sehinga

dapat memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan

7
 yang berorintasi kepada keselamatan pasien seseuai
kewenangannya.

4. FALSAFAH

Wadah Peningkatan Kompetensi Bagi Perawat dan Bidan

dalam Memberikan Pelayanan Kesehatan.

5. MOTO

“Berilmu dan Bermartabat”

BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE KEPERAWATAN

8
 DIREKTUR

KOMITE
KEPERAWATAN

SEKRETA
RIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN
KREDENSIAL ETIK DAN DISIPLIN
MUTU
PROFESI

BAB V

9
STRUKTUR ORGANISASI SUB KOMITE MUTU
KEPERAWATAN

DIREKTUR

KOMITE
KEPERAWATAN

SEKRETARIS

SUB KOMITE
PENINGKATAN
MUTU

SEKRETARIS SUB
ANGGOTA
KOMITE MUTU

BAB VI

10
 URAIAN JABATAN

A. URAIAN TUGAS
1. Ketua Sub Komite Mutu
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu Keperawatan
memiliki uraian tugas sebagai berikut :
a. Memimpin dan melaksanakan tugas-tugas yang telah
ditetapkan dalam program kerja Sub Komite
Peningkatan Mutu Keperawatan.
b. Membuat panduan indikator Mutu Pelayanan
Keperawatan.
c. Memimpin rapat/ pertemuan rutin Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan Keperawatan.
d. Melakukan pemantauan dan pengawasan Mutu
Pelayanan Keperawatan.
e. Menyusun indikator mutu berkoordinasi dengan staf
Keperawatan dan unit kerja
f. Melakukan koordinasi dengan Tim Peningkatan
Mutu RS
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala
h. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan oleh
Ketua Komite Keperawatan

2. Sekretaris Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

Keperawatan
a. Melaksanakan kegiatan ketatausahaan dan
administrasi Sub Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan Keperawatan
b. Mengkoordinasikan kegiatan Sub Komite
Peningkatan Mutu Pelayanan Keperawatan
c. Merangkap sebagai anggota
d. Mewakili ketua dalam suatu rapat apabila ketua
berhalangan hadir
3. Anggota Sub Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
Keperawatan
a. Mengikuti rapat Sub Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan.

11
 b. Melaksanakan pemantauan mutu Pelayanan
Keperawatan dan Kebidanan.
c. Membantu pelaksanaan program yang telah
ditetapkan bersama oleh Ketua Sub Komite
Peningkatan Mutu Keperawatan.

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

Tata hubungan kerja sub komite mutu keperawatan di RSUD

Sejiran Setason adalah :

1. Bidang Keperawatan Berkoordinasi untuk memperoleh

data dasar tentang profil tenaga
keperawatan dan Kebidanan di
Rumah Sakit Sesuai dengan area

12
 praktiknya berdasarkan jenjang
karir.
2. Sub Komite Berkoordinasi untuk
Kredensial mengidentifikasi kesenjangan
kompetensi sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi dan perubahan
setandar profesi.
3. Mitra Bestari, Menyusun buku putih
Profesi
Keperawatan,
Kebidanan,Kolegiu
m Keperawatan,
Unsur pendidikan
Tinggi Keperawatan
dan Kebidanan.

BAB VIII
POLA KETENAGAAN

No Ketenagaan Kualifikasi Jumlah

1. Ketua sub. 1. DIII / S1 1
Komite 2. Perawat / Bidan
mutu

2. Sekretaris 1. DIII / S1 1

13
 2. Perawat / Bidan

3. Anggota 1. DIII / S1 1
2. Perawat / Bidan

BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
Orientasi merupakan kegiatan pengenalan mengenai sub
Komite Mutu Keperawatan dirumah Rumah Sakit yang meliputi
tentang Penyelenggaraan Komite Keperawatan, Susunan
Organisasi, Tata Kerja serta prosedur tetap di Sub Komite Mutu
Keperawatan, Kegiatan Orientasi tentang Sub Komite
Keperawatan Meliputi :
1. Sasaran Orientasi Keperawatan
a. Calon Tenaga Keperawatan / Kebidanan di Rumah Sakit.

14
 b. Tenaga Keperawatan / Kebidanan Kontrak ( PHL )
2. Tanggung Jawab
a. Direktur Rumah Sakit Bertanggung Jawab menyediakan
sarana, Prasarana bagi program Orientasi
b. Ketua Komite Komite bertanggung jawab untuk
membuat usulan tentang materi, waktu pelaksanaan,
metode dan biaya yang berhubungan dengan program
orientasi
c. Ketua Sub komite Bertanggung Jawab Menyiapkan
materi Orientasi sesuai dengan penjadwalan.
3. Tujuan
a. Agar Calon tenaga Keperawatan / Kebidanan mengerti
dan memahami tentang
Falsafah dan tujuan Sub Komite Mutu Keperawatan.
b. Mengetahui Struktur Organisasi dan Tata Kerja Sub
Komite Mutu Keperawatan.
c. Mengetahui dan Memahami Prosedur Kerja Sub Komite
Mutu Keperawatan.
4. Metode
a. Ceramah dan Tanya Jawab
b. Melihat Langsung pelaksanaan Kegitan Mutu
Keperawatan.
5. Waktu
Waktu Kegiatan disesuaikan dengan jadwal orientasi bagi
pegawai Keeperawatan / kebidanan yang baru di Rumah
Sakit dan Jadwal praktik / magang dirumah sakit.

6. Alokasi Biaya
Biaya disesuaikan dan dibebankan pada anggaran Rumah
Sakit.

15
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT
A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari
beberapa orang yang memiliki kepentingan dan tujuan yang
sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu .

B. Tujuan

1. Tujuan umum

16
 Membantu terselenggaranya program kerja Komite
Keperawatan yang ada di Rumah Sakit
2. Tujuan khusus
a. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait
dengan program kerja Komite Mutu Keperawatan
b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan
permasalahn yang terkait dengan program kerja
Komite Mutu Keperawatan guna peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

C. Penyelenggaraan rapat

1. Rapat Komite Keperawatan adalah rapat yang

diselenggarakan oleh Komite Keperawatan untuk
membahas hal-hal yang berhubungan dengan keprofesian
tenaga keperawatan sesuai tugas dan kewajibannya.
2. Rapat Komite Keperawatan terdiri dari rapat rutin, rapat
insidentil, dan rapat khusus.
3. Peserta rapat Komite Keperawatan selain Anggota Komite
Keperawatan, apabila diperlukan dapat juga dihadiri oleh
pihak lain yang terkait dengan agenda rapat, baik internal
maupun eksternal Rumah Sakit yang ditentukan oleh
Komite Keperawatan.
4. Setiap rapat Komite Keperawatan dibuat risalah rapat.

D. Jenis pertemuan atau rapat di keanggotaan Komite

Keperawatan :
1. Rapat rutin Bulanan
Waktu : Rapat rutin diselenggarakan terjadual paling
sedikit 1(satu ) kali dalam 1 (satu) bulan.
Jam : Disesuaikan
Tempat : Ruang Komite Keperawatan
Peserta : Seluruh Pengurus Komite

17
 Materi : 1. Evaluasi kinerja sub-komite
keperawatan yang telah ditetapkan
2. Masalah - masalah yang terjadi pada tiap
sub-komite dalam melaksanakan tugas
3. Perencanaan dan tindak lanjut
peningkatan kinerja sub-komite
keperawatan.

Kelengkapan rapat mencakup undangan, daftar hadir,

notulen rapat, laporan / rekomendasi / usulan kepada
Direktur Rumah Sakit Sejiran Setason (jika ada).

2. Rapat Insidentil ( Rapat Khusus )

Rapat khusus diselenggarakan atas permintaan yang
ditandatangani oleh paling sedikit 3 (tiga) orang anggota
Komite Keperawatan.
Rapat khusus bertujuan untuk membahas masalah
mendesak / penting yang segera memerlukan penetapan /
keputusan Direktur Utama.
Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris
Komite Keperawatan kepada peserta rapat melalui telepon
sebelum rapat diselenggarakan, dengan memberitahukan
agenda rapat.
Waktu : Rapat Tidak Terjadual
Jam : Disesuaikan
Tempat : Ruang Komite Keperawatan
Peserta : Seluruh Pengurus Komite
Materi : Disesuaikan dengan Kasus

18
Kelengkapan rapat mencakup undangan, daftar hadir,
notulen rapat, laporan / rekomendasi / usulan kepada
Direktur Rumah Sakit Sejiran Setason (jika ada).

19
1. Rapat rutin Tahunan
Waktu : Rapat rutin diselenggarakan terjadual paling
sedikit 1(satu ) kali dalam 1 (satu) Tahun,
setiap bulan Desember.
Jam : Disesuaikan
Tempat : Ruang Komite Keperawatan
Peserta : Seluruh Pengurus Komite
Materi : 1. Evaluasi kinerja sub-komite
keperawatan yang telah ditetapkan
2. Masalah - masalah yang terjadi pada tiap
sub-komite dalam melaksanakan tugas
3. Perencanaan dan tindak lanjut
peningkatan kinerja sub-komite
keperawatan.
4. Penyusunan laporan tahunan kegiatan
komite keperawatan.

Kelengkapan rapat mencakup undangan, daftar hadir,

notulen rapat, laporan / rekomendasi / usulan kepada
Direktur Rumah Sakit Sejiran Setason (jika ada).

Penyelenggaraan Rapat Sub Komite mutu menyesuaikan

atau mengikuti jadwal rapat rutin bulanan yang diselengarakan
komite keperawatan.

20
 BAB XI
PELAPORAN
A. Pengertian

21
 Pelaporan merupakan sistem atau metode yang
dilakukan untuk melaporkan segala bentuk kegiatan yang
terkait dengan komite keperawatan.

B. Jenis Laporan

1. Laporan Bulanan kesiapa apa yang dilaporkan

Adapun hal - hal yang dilaporkan adalah :

a. Laporan profil ketenagaan keperawatan dan

kebidanan.

Laporan ini merekap kualifikasi dan kompetensi staf

keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Sejiran Setason.

b. Laporan distribusi ketenagaan keperawatan dan

kebidanan.

Laporan ini memuat tentang distribusi/pengalokasian

ketenagaan keperawatan dan kebidanan di unit
keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sejiran
Setason.

c. Laporan realisasi rencana pengembangan profesi

keperawatan dan kebidanan.

Laporan ini menjelaskan tentang realisasi dari

rencana pengembangan profesi keperawatan dan
kebidanan yang telah ditetapkan dalam RKA
sebelumnya.

d. Laporan audit asuhan keperawatan dan kebidanan

22
 Laporan ini memuat tentang hasil pelaksanaan audit
asuhan keperawatan dan kebidanan rumah sakit .

2. Laporan Tahunan

a. Rekap laporan bulanan komite mutu keperawatan

Merekap semua laporan bulanan untuk dijadikan

laporan tahuan komite keperawatan Rumah Sakit
Umum Daerah Sejiran Setason.

b. Rencana kerja dan anggaran tahun berikutnya komite

keperawatan

Merekap semua rencana kerja dan anggaran komite

mutukeperawatan baik yang terlaksana maupun yang
belum terlaksana.

23