ATLS

Initial assesment and management

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk
menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang
mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ).
Penilaian awal meliputi:
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6. pikirkan untuk merujuk ke rumah sakit
7. Secondary survey
8. Tambahan terhadap secondary survey
9. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan
Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat
dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.
1. PERSIAPAN
a) Fase Pra-Rumah Sakit
Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan
Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari
tempat kejadian.
Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab
kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.
b) Fase Rumah Sakit
Perencanaan sebelum penderita tiba
Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat yang mudah
dijangkau
Cairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada tempat yang mudah
dijangkau
Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila sewaktu-waktu dibutuhkan.
Pemakaian alat-alat proteksi diri
2. TRIASE
 Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang
tersedia. Dua jenis triase :
a) Multiple Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita
dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih
dahulu.
b) Mass Casualties
Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita dengan
kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling
sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.
Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :
A. Label hijau
Penderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.
B. Label kuning
Penderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedah minor UGD.
C. Label merah
Penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan dipindahkan ke
kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasi
D. Label biru
Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan
untuk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.
E. Label hitam
Penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.
3. Primary Survey
Assesment pasien untuk prioritas pengobatan berdasarkan luka, vital sign dan cedera.
Dimana pasien dinilai harus cepat dan efisien. Primary survey ini dapat dilakukan di tempat
kejadian, di rumah sakit, dan dapat diulangi tapi dengan stimultan jika ada perubahan dari status
pasien.
Prosesnya terdiri atas :
Airway with cervical spine protection
Breathing and ventilation
Circulation wiht bleeding control
Disability evaluation
Exposure and enviromental control
 Primary survey dapat dilakukan dengan 10 detik yaitu dengan cara meminta pasien
menyebutkan namanya dan menanyakan apa yang terjadi. Ketika respon pasien nya tepat dan jelas
maka tidak ada masalah dari airway dab vreathingnya pasien, juga tidak ada penurunan kesadaran.
a) Airway with cervical spine protection
Jalan nafas harus dinilai terlebih dahulu untuk menilai adanya obstruksi atau tidak dan juga
di inspeksi apakah ada benda asing yang menghalangi jalan napas atau adanya facial
trauma, tracheal/laryngeal fraktur yang menyababkan airway obstruction
Ketika akan membuat airway harus proteksi terlebih dahulu dari cervical spine
Lakukan manuver jaw trust atau chin lift untuk mencapai patensi airway
Jika pasien dapat komunikasi verbal, airway tidak dalam bahaya
Mild head injury dengan GCS <8 biasanya perlu airway definitif
Pada saat menilai dan mnegelola airway cegah gerakan yang berlebihan dari cervical spine
Kepala pasien dan leher tidak boleh hiperfleksi, hiperekstensi, diputar untuk
mempertahankan jalan nafas
Proteksi spinal cervical dnegan immobilisasi harus dilakukan dan dipertahankan, jika suatu
tindakan perlu tindakan, tim harus menjaga dan menstabilkan
Anggap pada semua multi trauma karuna benda tumpul ada cervical injury, terutama
dengan tingkat kesadaran berubah atau adanya blunt injury diatas clavicula
Reevaluasi airway untuk identifikasi dan mengobati pasien yang kehilangan kemampuan
untuk mempertahnakan airway
b) Breathing and ventilation
airway yang paten tidak menjamin ventilasi memadai, sehingga perlu diberikan oksigen
untuk memaksimalkan oksigenasi
leher dan dada diperiksa yaitu bagian vena jugalis, trachea, dan dinding dada
auskultasi dilakukan untuk memastikan aliran udara di paru
inspeksi dan palpasi untuk deteksi luka di dinding dada yang menganggu ventilasi
cedera yang parah dapat merusak ventilasi contohnya pneumothorax, flail chest, massive
hematoraks, dan open pneumothoraks. Harus diperhatikan agar ventilasi efektif
trauma langsung ke dada terutama fraktur rib maka pasien akan merasa sakit saat bernapas,
napas cepat, ventilasi dangkal, dan hipoksemia
pasein dengan cedera intrakranial menyebabkan pola pernapasan yang abnormal
pasien dengan trauma servikal ditandai dengan adanya pernapasan diafragma dan
mengganggu kevukupan oksigen tubuh
 airway dan breathing itu penting karena transfer oksigen yang inadekuat ke otak dan struktur vital
merupakan pembunuh tercepat.
Oksigen harus diberikan kepada semua pasien trauma
c) Circulation wiht bleeding control
Perdarahan adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah setelah cedea. Maka perlu
diidentifikasi dan dihentikan perdarahannya
a. Volume darah dan CO
Kesadaran, ketika volume darah menurun perfusi serebral juga menurun dan
menyebabkan penurunan kesadaran
Warna kulit, ketika warna kulit pink di wajah ataupun ekstremitas jarang terjadi
hipovolemia yang kritis, dan sebaliknya untuk pucat di wajah dan ekstremitas
Pulse, di palpasi di femoralis dan karotis untuk kualitas, frekuensi, dan regularitas
b. Bleeding
Sumber perdarahan harus diidentifiaksi baik internal ataupun eksternal.
Perdarahan eksternal harus dikendalikan dengan tekanan langsung pada luka
jangan pakai tourniquet karena risiko iskemik
Jika dicurigai ada perdarahan internal lakukan identifikasi sumber perdarahan
dengan x-ray
d) Disability evaluation
Evaluasi kesadaran, ukuran pupil refleks pupil, dan level injuri spinal cord
Untuk meniai kesadaran bisa dilakukan dengan pemeriksaan GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) adalah skala neurologi yang dapat digunakan untuk menilai
tingkat kesadaran. Skala ini umumnya digunakan untuk menilai kesadaran setelah
cedera kepala. Ada tiga komponen yang dinilai dalam skala ini yaitu mata, verbal, dan
motorik.
 Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E-V-M
dan selanjutnya nilai GCS tersebut dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi atau GCS
normal adalah 15 yaitu E4V5M6 , sedangkan yang terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Berikut beberapa penilaian GCS dan interpretasinya terhadap tingkat kesadaran :
Nilai GCS (15-14) : Composmentis , yaitu kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya,
baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan
yang ditanyakan pemeriksa dengan baik
Nilai GCS (13-12) : Apatis yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak acuh
terhadap lingkungannya

Nilai GCS (11-10) Delirium yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan,
siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta
meronta-ronta.

Nilai GCS (9-7) : Somnolen yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan gerakan,
siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi serta
meronta-ronta
Nilai GCS (6-5) : Sopor , yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam, namun
masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi
tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik
Nilai GCS (4) : semi-coma yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons
terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama sekali, respons terhadap rangsang
nyeri hanya sedikit, tetapi refleks kornea dan pupil masih baik
Nilai GCS (3) : Coma yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, memberikan
respons terhadap pertanyaan, tidak ada gerakan, dan tidak ada respons terhadap rangsang
nyeri
 Hipoglikemia, alkohol, narkotika dan psikotropika juga dapat mempengaruhi kesadaran, untuk
itu perlu disingkirkan hal-hal tersebut. Jika pasien tidak ada riwayat hal tersebut dan adanya
penurunan kesadaran pasien dianggap adanya trauma di central nervous system
e) Exposure and enviromental control
Pasein disuruh telanjang untuk menilai seluruh tubuh, setelah selesai pasien harus ditutupi
dengan selimut atau pengahangat untuk mencegah hipotermia. Dan suhu kamar juga harus hangat.
4. Resusitasi
Resusitasi adalah pengembalian (reversing) proses akut yang menuju kematian atau
dalam arti luas resusitasi merupakan segala bentuk usaha medis, yang dilakukan terhadap mereka
yang berada dalam keadaan gawat atau kritis, untuk mencegah kematian. Resusitasi juga mengikuti
urutan ABC dan terjadi bersamaan dengan evaluasi
Langkah-langkah
a) Airway
"Jaw-thrust atau chin-lift mungkin cukup sebagai intervensi awal
Jika pasien tidak sadar dan tidak memiliki reflex muntah, pembentukan jalan napas
orofaringeal dapat membantu sementara
Sebuah jalan napas definitif (yaitu, intubasi) harus ditetapkan jika ada keraguan tentang
kemampuan pasien untuk menjaga integritas saluran napas
Control definitive jalan napas pada pasien compromised airways karena faktor mekanik,
memiliki masalah ventilasi, atau tidak sadar dicapai dengan intubasi endotrakeal
Lakukan pembedahan jika intubasi merupakan kontraindikasi atau tidak dapat dicapai
b) Breating, Ventilation, dan Oxygenation
Sebuah tension pneumothorax compromises ventilation and circulation secara dramatis
dan akut; jika salah satu dicurigai, chest decompression harus mengikuti segera
Setiap pasien yang terluka harus menerima oxygen
Jika tidak diintubasi, pasien harus mendapat aliran oksigen dengan mask-reservoir untuk
mencapai oxygen optimal
Pulse oximeter harus digunakan untuk memantau kecukupan saturasi oksigen hemoglobin
c) Circulation dan Hemorrhage Control
Pemberian cairan melalui kateter intravena (IV).
 Pada saat memasang kateter IV harus diambil contoh darah untuk permintaan darah dan
pemeriksaan laboratorium rutin, termasuk tes kehamilan pada semua penderita wanita
berusia subur. Perbaikan volume sirkulasi dengan cara pemberian cairan yang agresif tidak
dapat menggantikan proses penghentian (control) pendarahan baik manual maupun
operatif. Pada saat dating penderita di infus cepat dengan 2 - 3 liter cairan kristaloid
sebaiknya ringer laktat Karena ringer laktat mempunyai komposisi yang sama dengan
plasma tubuh.
5. Tambahan untuk primary survey dan resusitasi
A. Pasang EKG
Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya
hipoksia dan hipoperfusi
Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia
B. Pasang kateter uretra
Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine
ditandai dengan adnaya darah di uretral meatus, perrical ecchymosis, high-riding atau tidak
terpalpasinya prostat
Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan
dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine
Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan
hemodinamik penderita
Pemeriksaan kateter untuk melihat ada atau tidaknya hematuria pada pasien.
C. Pasang kateter lambung
Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan
kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakanorogastric tube.
Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi
bila pasien muntah.
D. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium
Didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah
(BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.
E. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST
Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray portabel
dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.
 Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi.
Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondarysurvey.
Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.
6. Pikirkan untuk merujuk ke rumah sakit
Selama survei primer dan resusitasi dokter harus sering mengevaluasi untuk mengetahu
informasi kebutuhan pasien apakah pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih memadai atau tidak.