Primary and Secondary

Survey

dr. Wirawan Anggorotomo, SpAn.

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
Bandar Lampung
2016

Initial Assessment

Proses penilaian yang cepat dan

pengelolaan yang tepat guna menghindari
kematian pada pasien gawat darurat.

Tujuannya mencegah semakin parahnya

cedera dan menghindari kematian korban

Trauma

Ekspresi yang bersumber dari kerusakan

jaringan secara mekanik, mulai dari
goresan kecil hingga cedera multipel

Termasuk juga intervensi pembedahan

CONCEPTS OF INITIAL
ASSESSMENT

Preparation

Triage

Primary survey ( ABCDEs )

Resuscitation

Adjuncts to primary survey and resuscitation

Secondary survey ( head-to-toe evaluation and history )

Adjuncts to the secondary survey

Continued postresuscitation monitoring and re-evaluation

Definite care

Persiapan
Prehospital
Koordinasi dengan RS yang akan menerima
rujuk ke RS dengan fasilitas memadai dan jarak terdekat

Inhospital
-

Rencana penanganan pasien lebih lanjut

Memanggil tim medis yang lengkap

Perjanjian rujuk dengan RS terverifikasi

Pencegahan penularan

TRIAGE

Definisi: pengelompokan korban berdasarkan berat

ringannya trauma / penyakit, serta prioritas
kecepatan penanganan / pemindahannya

Tujuan : dapat menangani dengan cepat , cermat,

dan tepat sesuai dengan sumber daya yang ada

Korban Multipel
Jumlah

dan keparahan pasien tidak melebihi kapasitas

kemampuan RS

Korban Massal

Jumlah dan keparahan pasien melebihi kemampuan

fasilitas dan staf medis RS

PRIMARY SURVEY

Prioritas penanganan pasien dewasa / anak-anak / wanita hamil adalah

SAMA

Identifikasi kondisi yang mengancam jiwa dan tangani secara simultan

A: Airway maintenance with cervical spine protection
B: Breathing and ventilation
C: Circulation with hemorrhage control
D: Disability ( Neurologic status )
E: Exposure / Environmental control: Undress the patient & prevent

hypothermia

PRIMARY SURVEY
Airway Maintenance with Cervical Spine Protection
Benda asing di mulut, wajah, mandibular, fraktur

trakea/laring dapat menyebabkan obstruksi jalan

nafas

Assume C-spine injury

Multisystem trauma
Penurunan kesadaran
Trauma tumpul di atas klavikula

PRIMARY SURVEY
Breathing and Ventilation
Airway patency

adequate breathing & ventilation

Cedera yang dapat mengganggu ventilasi :
1. Tension pneumothorax
2. Flail chest with pulmonary contusion
3. Massive hemothorax
4. Open pneumothorax

PRIMARY SURVEY
Circulation with Hemorrhage Control
Nilai volume darah dan cardiac output
Tingkat kesadaran
Warna kulit
Nadi
Kontrol perdarahan : penekanan manual langsung di

atas luka

PRIMARY SURVEY
Disability ( Neurologic Evaluation )
Tingkat kesadaran
A. Alert
V. Response to voice
P. Response to pain
U. Unresponsive
Pupils

PRIMARY SURVEY
Exposure/Environmental Control
Buka seluruh pakaian korban
Cegah hipotermia

RESUSCITATION
Protect/Secure airway & protect C-spine
Breathing/Ventilation/Oxygenation
Terapi Syok :
Minimal 2 jalur intravena berukuran besar
Larutan kristaloid ( Ringers lactate 2~3

liter)

Darah
Pembedahan
Pencegahan hipotermia : cairan infus hangat 39 oC
Kateter urin/lambung jika tidak ada kontraindikasi

ADJUNCTS TO PRIMARY SURVEY AND

RESUSCITATION
Monitor:
Respiratory rate
Pulse oximetry
ECG & BP monitor
Temperature
Catheter
NGT

X-RAY AND DIAGNOSTIC STUDIES

Cant delay or interrupt the primary survey and

resuscitation
Trauma series ( portable X-ray ):

CXR, C-spine/ lateral

view, pelvic AP view

A negative or inadequate c-spine x-ray cant exclude

cervical spinal injury

Sonography / DPL (diagnostic peritoneal lavage )

BEFORE SECONDARY SURVEY

Complete primary survey
Establish resuscitation
Normalization of vital functions

MEMBUKA JALAN NAFAS

a. Tanpa Alat
Head tilt - Chin lift atau Jaw thrust

b. Dengan alat Oro/Naso Pharingeal airway

Tujuan: mempertahankan
jalan nafas agar tetap
terbuka dengan menahan
pangkal lidah tidak jatuh
ke belakang yang dapat
menutup jalan nafas

Membuka jalan nafas

Membersihkan Jalan Nafas

Tanpa alat:
Sapuan Jari (Finger
sweep):
Jalan nafas yang
tersumbat karena
benda asing dalam
rongga mulut bagian
belakang (hipofaring)

Dengan Menggunakan Alat

1). Pengisapan benda cair (suctioning)
2). Membersihkan benda asing padat
dalam jalan nafas laringoskop,
magill
forcep

Airway Management

Singkirkan benda yang dapat mengganggu

jalan nafas

Chin lift/ jaw thrust

Oropharyngeal atau Nasopharyngeal

airway

Laryngeal mask airway

Definitive airway

Penilaian ulang airway

Definitive airway
1. Tube Orotracheal
2. Tube Nasotracheal
3. Surgical airway.
( Cricothyroidotomy , Tracheostomy )

Definitive airway/Airway protection

Jika

tidak sadar

Cedera

berat maxillofacial

Resiko

aspirasi, obstruksi, hematom

laring/trachea

Apnea

/ respirasi tidak adekuat

Cedera

kepala berat

Definitive airway

Surgical airway
Indikasi:
-Tidak dapat dilakukan intubasi trakea
-Edema Glottis
-Fraktur laring
-perdarahan oropharingeal berat

Surgical cricothyroidotomy

Algoritma airway

SECONDARY SURVEY
History taking
Complete neurologic exam.
Head-to-toe evaluation
Roentgenograms
Tubes and fingers in every

orifice
Re-evaluation

SECONDARY SURVEY

History
A.

Allergies

M.

Medications currently used

P.

Past illness / pregnancy

L.

Last meal

E.

Events / Environment related to injury

Mechanisms of injury

Blunt
Automobile collisions
Seat belt usage
Direction of impact
Ejection of passenger form the vehicle
Burns and Cold injury
Inhalation injury and CO. intoxication in fire field
Hazardous environment
Penetrate
Energy transfer factor
Velocity and caliber of bullet
Trajectory
Distance

REEVALUATION
New findings / deterioration / improvement
High index of suspicion

management

Continuous monitoring
Pain relief

early diagnosis &

DEFINITE CARE

Trauma center
Closest appropriate hospital

TERIMA KASIH

B : Breathing dan Ventilation

Ventilasi memerlukan fungsi yang adekuat dari paru, dinding dada,

diafragma. Masing-masing komponen harus di nilai
dada pasien harus dapat mengembang dengan baik.
auskultasi harus dapat dilakukan untuk memastikan jalan airway
baik.
perkusi dapat menyingkirkan ada tidaknya darah atau udara di paru.
inspeksi dan palpasi untuk menyingkirkan cedera dada yang dapat
mengganggu ventilasi.

Yang mengancam jiwa

Tension pnuemothorax

Massive hemothorax

Open pneumothorax

Flail chest

Need emergensi

C : Sirkulasi
Syok

Langkah awal melakukan penanganan syok : menilai

keadaan klinis sekarang apakah perfusi jaringan
adekuat dan oksigenasi adekuat.

Blood volume dan cardiac

output
Penilain cepat dan akurat pada pasien cdera terhadap status
hemodinamik.

yang harus diperiksa

: kesadaran
: warna kulit
: nadi

Langkah ke: tentukan penyebab syok. Pada pasien

trauma berhubungan dengan mekanisme trauma.
perdarahan merupakan kejadian yang paling sering
menyebabkan syoik.

C = Circulation
Tentukan nadi,tekanan darah dua
sisi lenga
Radial pulse = sbp 90 mmHg
Femoral pulse = SBP 70-80 mmHg
Carotid pulse = SBP 60 mmHg
Perdarahan dapat terjadi idi
thorax, abdomen, pelvis,
extremities

Shock pada pasien trauma

1.Hemorrhagic syok
-eksternal
-Internal
-Combinasi

Perdarahan External

Perdarahn External diidentifikasi dan dikontrol selama

primari survey.
Kontrol perdarahan :
Manual kompresi
Splint
Elastic perban

Internal perdarahan
Penyebab kehilangan darah banyak :
Thorax
Cavum abdominal
Soft tissue yang meliputi fraktur tulang panjang
Retroperitoneal dari fraktur pelvis

Evaluasi resusitasi cairan:

General : sign & symptoms perfusi adekuat

Urinary Output : 0.5 ml/kg/jam dewasa

Acid/Base Balance : respiratory alkalosis kemudian

metabolic acidosis

Respon terhadap inisial resusitasi cairan bisa berupa :

Respon baik/cepat

Respons Transien

Minimal atau tanpa response

2000 mL RLS in adult, 20 mL/kg Ringers lactate bolus in

children

2. Shock Non-hemorrhagic
-shock kardiogenik
-Tension pneumothorax
-Shock Neurogenic
-Shock Hipovolemic
-Shock Septic Syock

D : Disability
Tentukan tingkat kesadaran memakai
skor GCS
Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak,
reflek cahaya dan awasi tanda-tanda
lateralisasi
Evaluasi dan Re-evaluasi aiway,
oksigenasi, ventilasi dan circulation.

Stage of brain herniation

Early

Ipsilateral pupillary dilation

Progressive decrease in mental status

Respiratory pattern changes (ChyneStrokes)

Progressing

Decreasing level of consciousness

Hyperventilation

Contralateral hemiplegia

Decerebrate posturing

Pupillary constriction

Advanced
Biliateral decerebrate rigidity
(uncal herniation)
Irregular respiration
Flaccidity (central herniation)
Death

Disability

Cedera kepala primer : Contusion, Laceration,

perdarahan (Cerebral, Brain stem)

Lesi sekunder : Epidural, Subdural hematoma

,Herniation, Cushings reflex (bradikardi, hipertensi
sistolik)

Evaluasi neurologis

kesadaran

Ukuran pupil dan reaksi

lateralisasi

Level cedera spinal

Evaluasi berkala tanda kelainan neurologis

Evaluasi neurologis
Pemeriksaan langsung

AAlert

V Responds to Vocal stimuli

PResponds to Painful stimuli

UUnresponsive

Pupillary size & reaction

More detailed evaluation -during the secondary survey

E: Exposure

Buka pakaian untuk pemeriksaan

Setelah pemeriksaan selesai tutup pasien dengan

selimut hangat untuk mencegah hipotermi

Cairan infus harus dihangatkan

Secondary survey

Head to Toe

B1

: Breathing

B2

: Bleed

B3

: Brain

B4

: Blader

B5

: Bowel

B6

: Bone

ABC didapatkan PENDERITA STABIL

DILAKUKAN SETELAH PRIMARY SURVEY
SELESAI DAN MASALAH TERATASI, dan PASIEN
SUDAH STABIL
PEMERIKSAAN TELITI KEPALA SAMPAI KAKI
BERTUJUAN MENCARI CEDERA YANG
MENGANCAM JIWA ATAU DAPAT MENYEBABKAN
KECATATAN
SEGERA KEMBALI KE PRIMARY SURVEY JIKA ABC
MEMBURUK

ANAMNESA

MUNGKIN DARI PENDERITA SENDIRI TIDAK MUNGKIN,

SERING DARI PETUGAS LAPANGAN ATAU KELUARGA
RIWAYAT PERLUKAAN
RIWAYAT AMPLE
- A = ALLERGIC/RIWAYAT ALERGI
- M = MEDICATION/OBAT YANG TELAH ATAU SEDANG
DIKONSUMSI OLEH KORBAN
- P = PAST ILLNES
(PENY.DAHULU)/PREGNANCY(KEHAMILAN)
- L = LAST MEAL/MAKANAN YANG DIKONSUMSI TERAKHIR
- E = EVENT/ENVIRONT (LINGKUNGAN) YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PERLUKAAN

PEMERIKASAAN FISIK

DILAKUKAN PEMERIKSAAN LENGKAP HEAD TO

TOE SECARA TELITI

PEMERIKASAAN INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI DAN

AUSKULTASI

PADA TAHAP INI DAPAT DILAKUKAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG. MIS : ROETGEN, CT-SCAN, EKG,
LAB, DLL

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pada tahap ini penentuan kesadaran

dilakukan dengan menggunakan Glasgow
Coma Scale (GCS)
Ukuran dan reaksi pupil (isokor atau
anisokor)
Status motorik
Status sensorik
Refleks refleks ( ada refleks patologi
atau tidak

GLASGOW COMA SCALE

JENIS PEMERIKSAAN
RESPON BUKA MATA

(EYE) E

NILAI

Spontan

Respon motorik Terbaik

Terhadap suara

Terhadap nyeri

Tidak ada

(Motoric) M

Ikuti perintah
Melokalisir nyeri
Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)
Fleksi abnormal (dekotrikasi)
Ekstensi abnormal (desereberasi)
Tidak ada (flacid)
Respon Verbal

(Verbal) V

6
5
4
3
2
1

Berorientasi baik
Berbicara mengacay (bingung)
Kata kata tidak teratur

Suara tidak jelas/mengerang/merintih

Tidak ada

3
2
1

Resusitasi

Airway protection
Manual

Jaw thrust maneuver

Chin lift maneuver

Dengan Alat

Nasopharyngeal airway jika pasien sadar

Oropharyngeal airway jika tidak sadar tidak ada reflek muntah

Definitive airway

Breathing/Ventilation/Oxygenation

Setiap pasien trauma diberi oksigen suplemental

Intubasi Endotracheal dengan C-spine protection

Surgical airway jika ada kontraindikasi

Pakai pulse oximeter untuk menentukan adekuat oksigenasi

bila ada

Circulation
minimum infus :

2 large-caliber IV catheter (cairan hangat)

maksimum :

Internal diameter kateter tidak sama dengan diameter vena

Tipe cairan

Ringers lactate diutamakan

crossmatch
Jika tidak respon dengan cairan infus pertimbangkan beri darah(O-negative )

Hipotermia:

Sering fatal pada pasien trauma

Beri cairan yang dihangatkan 39derajat celsius

Darah jangan dihangatkan di microwave oven

Resustasi cairan agresif bukan pengganti manual operasi

untuk kontrol perdarahan

Alat yang dipakai pada primary survey dan

resuscitasi

ECG monitoring

Urinary and Gastric Catheters

Monitoring

X-rays dan diagnostik

ECG monitoring

Harus dipakai pada semua pasien trauma

Dysrhythmia,termasuk tachycardia, AF, PVC, and ST

segment : trauma tumpul jantung

PEA : cardiac tamponade, tension pneumothorax,

profound hypovolemic shock

Bradycardia, aberant conduction dan premature beats :

hypoxia dan hypoperfusion harus di pertimbangkan

Urinary and Gastric Catheters

1. Urinary kateter

Urine output indikator sensitif status volume sebagai refleksi perfusi renal

Dipasang sebelum pemeriksaan rektum dan genital

Konta indikasi : curiga cedera uretra

Darah pada meatus penis

ecchymosis perineal

Darah di skrotum

Floating prostat atau tidak teraba

Fraktur pelvis

Jika ada : Retrograde urethrogram

2.Gastric tube

Untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah aspirasi

Efektifnya harus diposisikan secara tepat dan di lekatkan dengan

baik .

Darah dilambung menandakan darah tertelan, trauma pemarangan

NGT, atau terjadi trauma pada saluran cerana atas.

Jika dicurigai ada fraktur basis cranii masukkan melalui oral.

Monitoring
1. Ventilatory rate

Monitor apakah respirasi adekut

Cek ETT apakah pada posisi yang tepat

2. Pulse oximetry

Mengukur saturasi oxygen

Jangan satu lengan dengan manset tekanan darah

3. Tekanan Darah

X-rays dan diagnostik lain

Chest x-rays AP

Pelvis AP

Lateral C-spine

Pemeriksaan dapat dilakukan pada area resusitasi jika ada x ray portable

Tidak menghentikan proses resusitasi