KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Bojonegoro

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 31000291161414253
No. Identitas KTP : 3524141611920001

KTP IJAZAH
Nama : SAYKHU ALVIS SHAHRIAN SAYKHU ALVIS SHAHRIAN

Tempat / Tanggal Lahir : LAMONGAN / 03-11-1992 LAMONGAN / 03-11-1992

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Akademi keperawatan pemerintah kabupaten gresik

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus
Formasi Jabatan
: 045/2014 / 2014
: PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOJONEGORO ,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO ,
WAKIL DIREKTUR PELAYANAN , KEPALA BIDANG KEPERAWATAN , KEPALA SEKSI ASUHAN
KEPERAWATAN , PERAWAT) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 23:03:33

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen yg discan (dalam 1 file PDF) dengan mode berwarna (bukan grayscale) :
1 [ ]
1) Asli/fotokopi Sertifikat Akreditasi Program Studi atau Surat Keputusan Akreditasi Program Studi yang dikeluarkan oleh
BAN-PT dan/atau Pusdiknakes /LAM-PTKes pada saat lulus (bagi Perguruan Tinggi dengan dokumen akreditasi berupa
Surat Keputusan, cukup melampirkan halaman depan, halaman yang ada akreditasi Program Studi sesuai ijazah pelamar,
halaman tanda tangan penetapan Surat Keputusan);
2) Untuk Pelamar Disabilitas yang melamar formasi Umum wajib menyertakan Surat Keterangan asli dari Dokter Rumah
Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya (sesuai Format pada Lampiran Pengumuman);
3) Untuk Penyuluh Pertanian Pemula melampirkan scan berwarna (bukan grayscale) Nilai Ujian Nasional (NUN) Asli.

Dokumen yg discan ASLI / bukan fotocopy (dalam 1 file PDF) dengan mode berwarna (bukan grayscale) :
2 [ ]
1) Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan;
2) Surat Tanda Registrasi (STR) Asli untuk pelamar jabatan tenaga kesehatan kecuali formasi Administrator
Pemerintah Kab. Bojonegoro

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 31000291161414253
No. Identitas KTP : 3524141611920001

KTP IJAZAH
Nama : SAYKHU ALVIS SHAHRIAN SAYKHU ALVIS SHAHRIAN

Tempat / Tanggal Lahir : LAMONGAN / 03-11-1992 LAMONGAN / 03-11-1992

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Akademi keperawatan pemerintah kabupaten gresik

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus
Formasi Jabatan
: 045/2014 / 2014
: PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOJONEGORO ,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO ,
WAKIL DIREKTUR PELAYANAN , KEPALA BIDANG KEPERAWATAN , KEPALA SEKSI ASUHAN
KEPERAWATAN , PERAWAT) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 23-11-2019 / 23:03:33

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Kesehatan;
3) Sertifikat Pendidik Asli yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk pelamar
jabatan Guru (bagi yang memiliki).

3 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah. [ ]

Scan dengan mode berwarna (bukan grayscale) Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik Asli / Surat Keterangan telah
4 [ ]
melakukan Perekaman Kependudukan Asli.
Scan dengan mode berwarna (bukan grayscale) Surat lamaran ditujukan kepada Ibu Bupati Bojonegoro, diketik
5 [ ]
menggunakan komputer, bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (sesuai format Lampiran
Pengumuman di web bkpp.bojonegorokab.go.id).
Scan dengan mode berwarna (bukan greyscale) Transkrip Nilai Asli dengan ketentuan :
6 [ ]

1) Perguruan Tinggi dengan Program Studi terakreditasi :

• A dengan IPK minimal 3,00 pada skala 4,00;
• B dengan IPK minimal 3,25 pada skala 4,00;
• C dengan IPK minimal 3,50 pada skala 4,00;
2) Sekolah Pertanian Menengah Atas, rata-rata nilai kumulatif ijazah minimal = 7,50 pada skala 10,00.
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Bojonegoro

Nomor Registrasi 31000291161414253

Nama SAYKHU ALVIS SHAHRIAN
PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT (SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOJONEGORO , DIREKTUR
Jabatan RUMAH SAKIT UMUM DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO , WAKIL DIREKTUR
PELAYANAN , KEPALA BIDANG KEPERAWATAN , KEPALA SEKSI ASUHAN KEPERAWATAN , PERAWAT)
[ ]