RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No.

RM: ………………………………………
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien: …………………………………
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 Tgl Lahir: ……………………………………..
Alamat: ……………………………………….
Jenis Kelamin: □ L □ P
RM 1.2b ASESMEN MEDIS IGD

SKRINING PASIEN
RUJUKAN: Tidak / Ya □ Dokter ………… □ Perawat ………… □ RS ………… □ PKM ………… □ Klinik …………
Kebutuhan Pelayanan □ Tidak Bisa Dilayani □ Bisa Dilayani

Pengkajian diambil dari: □ Pasien Tanggal: …………………., Jam: ……………..

□ Orang Lain ………………
Riwayat Keperawatan:
1. Keluhan Utama: ……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang: ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu: □ Tidak Ada □ Ada , Kapan: …………………………................................
Dimana: ………………. Dengan Penyakit: ……………………………….
4. Riwayat Alergi: □ Tidak Ada □ Ada
5. Pemeriksaan Fisik

Tanda-Tanda Vital Suhu: ………..oC Nadi: ……………. X/mnt RR: ………. x/mnt
TD: …………. mmHg SpO2: ………. % GDA: ……………….
B1 (Breathing) Irama Nafas □ Teratur □ Tidak Teratur
Batuk □ Tidak Ada □ Ada
Pola Pernafasan □ Tidak Ada □ Dyspnoe □ Kusmaul □ Chyne
Suara Nafas □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing Stoke
Alat Bantu Nafas □ Tidak □ Ya, Jenis ………………….
Masalah:
B2 Keluhan Nyeri Dada □ Tidak Ada □ Ada
(Blood) Akral □ Hangat □ Kering □ Dingin
Perdarahan □ Tidak Ada □ Ada ……………… cc
CRT □ 1 – 2 detik □ > 3 detik
Masalah:
B3 GCS: ……………
(Brain) Kesadaran □ Composmentis □ Apatis □ Samnolen □ Stupor □ Koma
Reflek Cahaya □ Positif □ Negatif
Pupil □ Isokor □ Anisokor
Kelumpuhan □ Tidak Ada □ Ada
Keluhan Pusing □ Tidak Ada □ Ada
Masalah:
B4 BAK □ Spontan □ Tidak Spontan □ Terpasang Kateter Urine
(Blader) Nyeri Tekan □ Tidak □ Ya Produksi Urine: …………………. cc
Masalah:
B5 BAB □ Normal □ Cair □ Konstipasi
(Bowel) Abdomen □ Supel □ Kembung □ Ascites □ Tegang
Nyeri Tekan □ Tidak Ada □ Ada
Jejas Abdomen □ Tidak □ Ada
Masalah:
B6 Pergerakan Sendi □ Bebas □ Terbatas
(Bone) Dislokasi □ Tidak Ada □ Ada
Fraktur □ Tidak Ada □ Ada ……………………….
Luka □ Tidak Ada □ Ada Luka Bersih □ Ada Luka Kotor
Masalah:
Pemeriksaan Penunjang: □ Laborat □ Hasil Ada □ Hasil Tidak Ada
□ Radiologi □ Hasil Ada □ Hasil Tidak Ada
□ ECG □ Hasil Ada □ Hasil Tidak Ada
Hasil Pemeriksaan Lain:
ASESMEN NYERI
Apakah Ada Nyeri: □ Ya □ Tidak Onset: □ Akut □ Kronik
Skala Nyeri: …….... …………………. Lokasi Nyeri: …... …………………… ………….
Sifat Nyeri □ Kejang □ Konstan □ Intermiten □ Lainnya
Kualitas Nyeri □ Nyeri Tajam □ Nyeri Bakar □ Nyeri Dalam □ Lainnya
Faktor Pemberat □ Cahaya □ Gerakan Nyeri □ Berbaring □ Lainnya
Faktor Peringan □ Makan □ Sunyi □ Dingin □ Lainnya
 RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No. RM: ………………………………………
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien: …………………………………
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 Tgl Lahir: ……………………………………..
Alamat: ……………………………………….
Jenis Kelamin: □ L □ P
RM 1.2b ASESMEN MEDIS IGD

SKALA HUMPTY DUMPTY ( < 0 – 17 TAHUN )

TANGGAL
PARAMETER Skor
 < 3 tahun 4
 3 - 7 tahun 3
Umur
 8 - 13 tahun 2
 14 - 17 tahun 1
 Laki-laki 2
Jenis Kelamin
 Perempuan 1
 Kelainan neurologi 4
 Gangguan oksigenasi (pernafasan, anemi dehidrasi, 3
Diagnosa anoreksia, sinkop, sakit kepala)
 Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
 Diagnosa lain 1
 Tidak memahami keterbatasan 3
Gangguan Kognitif  Lupa keterbatasan 2
 Orientasi terhadap kelemahan 1
 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
 Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
Faktor Lingkungan
 Pasien berada di tempat tidur 2
 Pasien berada diluar ruang perawatan 1
Pembedahan /
< 24 jam / < 48 jam / > 48 jam 3/2/1
Sedasi / Anestesi
 Obat sedatif, hipnotik, barbiturat, phenotiazin 3
Penggunaan
 Salah satu obat diatas 2
Medikamentosa
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak 1
TOTAL SKOR
Skor 0 - 7 : Tidak Berisiko / Risiko Jatuh Rendah
Skor 8 - 11 : Risiko Jatuh Sedang
Skor ≥ 12 : Risiko Jatuh Tinggi
NAMA & TTD PERAWAT

SKALA MORSE ( ≥ 18 TAHUN )

TANGGAL

FAKTOR RISIKO
Skor

Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan  Tidak 0

sebab apapun  Ya 25
Penyakit penyerta (diagnosis  Tidak Ada 0
sekunder)  Ada 15
0
 Tanpa alat bantu
15
 Menggunakan tongkat penyangga
Alat bantu jalan
(kruk), walker
30
 Kursi roda, berpegangan dinding

 Tidak 0
Pemakaian infus , terapi intravena
 Ya 20
 Normal 0
Cara Berjalan  Lemah 10
 Terganggu 20
 Menyadari kelemahannya 0
Status Mental
 Tidak menyadari kelemahannya 15

TOTAL SKOR
Skor 0 - 24 : Tidak Berisiko / Risiko Rendah
Skor 25 - 44 : Risiko Sedang
Skor ≥ 45 : Risiko Tinggi
NAMA & TTD PERAWAT
SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY ( > 60 TAHUN)
 RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No. RM: ………………………………………
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien: …………………………………
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 Tgl Lahir: ……………………………………..
Alamat: ……………………………………….
Jenis Kelamin: □ L □ P
RM 1.2b ASESMEN MEDIS IGD

TANGGAL

Ket.
PARAMETER Jawaban
Nilai

Ya
 Apakah pasien datang ke RS karena jatuh? Tidak
Nilai 6, jika salah
Riwayat Jatuh
 Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan Ya satu jawaban YA
terakhir ini? Tidak

 Apakah delirium?
Ya
(tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak
Tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)

Nilai 14, jika

Status Mental salah satu
 Apakah pasien disorientasi? Ya jawaban YA
(salah menyebut waktu, tempat, orang) Tidak

 Apakah pasien mengalami agitasi? Ya

(ketakutan, gelisah, dan cemas) Tidak
Ya
 Apakah pasien memakai kacamata?
Tidak
Ya
 Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram Tidak
Nilai 1, jika salah
Penglihatan
satu jawaban YA
Ya
 Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau Tidak
degenerasi macula?

Ya 2
 Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
Kebiasaan Berkemih
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Tidak 0

 Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0

Transfer (dari tempat tidur  Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam

1
ke kursi dan kembali ke pengawasan
tempat tidur) Jumlahkan
 Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2
nilai Transfer +
Mobilitas.
 Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 Jika nilai total
0 - 3,
 Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 maka skor 0.
Jika nilai total
4 - 6,
 Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) 1 maka skor 7
Mobilitas

 Menggunakan kursi roda 2

 Imobilisasi 3

TOTAL SKOR

Skor 0 - 5 : Tidak Berisiko / Risiko Jatuh Rendah

Skor 6 - 16 : Risiko Jatuh Sedang
Skor ≥ 17 : Risiko Jatuh Tinggi

NAMA & TTD PERAWAT

Kategori □ Low Humpty Dumpty Skore 7 – 11 □ High Risk Humpty Dumpty Skore ≥ 12
Nutrisi Berat Badan: ………………… kg Tinggi Badan: ……………………. Cm
PSIKOLOGIS
□ Takut terhadap terapi/tindakan/lingkungan □ Cemas □ Marah/Tegang
□ Sedih □ Menangis □ Senang □ Tidak Mampu Menahan Diri
□ Rendang Diri □ Gelisah □ Tenang □ Mudah Tersinggung
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
□ Gangguan Nafas □ Nutrisi
□ Gangguan sirkulasi/peredaran darah □ Resiko Jatuh □ Psikologis □ Kerusakan Kontinuitas Tulang
□ Nyeri □ Sosial □ Lainnya …………………
□ Hipertermi □ Alergi
□ Gangguan volume cairan □ Kerusakan Integritas Kulit

Skrining Dewasa □ 0 = Tidak □ 1 = Ya, 1-5 Kg

Gizi Awal
1. Ada penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir □ 2 = Ya, ≥ 6 Kg

□ 0 = Tidak □ 1 = Ya
□ 0 = Tidak □ 2 = Ya
 RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No. RM: ………………………………………
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien: …………………………………
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264 Tgl Lahir: ……………………………………..
Alamat: ……………………………………….
Jenis Kelamin: □ L □ P
RM 1.2b ASESMEN MEDIS IGD

2. Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan

3. Pasien dengan kondisi/diagnosa khusus: ………………………..
Skor total : □ 0 – 1 = Tidak Berisiko □ ≥ 2 = Berisiko
Anak
□ 0 = Tidak □ 1 = Ya
1. Status gizi kurang atau buruk secara klinis
2. Anak (> 1 tahun), ada penurunan BB dalam 1 bulan terakhir
Bayi (< 1 tahun), BB tidak naik dalam 3 bulan terakhir
3. Diare (≥ 5x/hari) dan atau muntah (> 3x/hari) dalam seminggu terakhir
Atau asupan makan berkurang dalam seminggu terakhir
4. Ada penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko malnutrisi
Skor total : □ 0 = Risiko Rendah □ 1 – 3 = Risiko Sedang □ 4 – 5 = Risiko Tinggi
Ibu Hamil/Nifas
1. Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan □ 0 = Tidak □ 1 = Ya
2. Ada gangguan metabolism : …………………………………... □ 0 = Tidak □ 2 = Ya
3. Ada pertambahan BB yang kurang lebih selama kehamilan
□ 0 = Tidak □ 2 = Ya
4. Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT < 30%
□ 0 = Tidak □ 2 = Ya
Skor total : □ 0 = Tidak Berisiko □ ≥ 1 = Berisiko malnutrisi
SPIRITUAL/PSIKOSOSIAL/EKONOMI
a. Kemampuan berdoa : □ Mampu □ Kurang □ Belum
b. Kemampuan berdzikir : □ Mampu □ Kurang □ Belum
c. Kepercayaan khusus/sosial budaya : □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan ………………………
d. Tempat tinggal : □ Rumah □ Panti asuhan □ Lainnya: ………
e. Aktivitas : □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi Roda □ Tirah Baring
f. Curiga penganiayaan/penelantaran : □ Ya □ Tidak
g. Status emosional : □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ingin mengakhiri hidup
h. Informasi didapat dari : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya: ……….
i. Kebutuhan privasi : □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan ………………………
j. Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah: □ Mandi □ BAB/BAK □ Makan
□ Berjalan ambulasi □ Perawatan Luka □ Pemberian Obat
Keluarga yang membantu di rumah: ……………………………………………………………………………………….
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam Tindakan Ttd dan Nama

KESIMPULAN
□ Preventif □ Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif
KONDISI KELUAR IGD
Keadaan Umum : □ Sembuh Baik □ Sembuh Perbaikan □ APS □ Rujuk ke ………………………
Tanda Vital : T = …………… mmHg N = ………… x/mnt
RR = …………… x/mnt S = ……………. C
Tanggal dan Jam :

Lamongan, ………………………… Jam: ……………

Perawat Dokter

(……………………………………) (…………………………………)