BAB I

DEFINISI

a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien baik subyektif
maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Asesmen pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi pasien baru rawat ja;an
c. Asesmen pasien rawat inap
Adalah tahapawal dari proses dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap yang dicatat dalam rekam medis.
d. Asesmen ulang pasien
Adalah tahap lanjut dimana dokter, perawat mengevaluasi pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
e. Asesmen pasien gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu prose yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah
sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan
intervensi secepat mungkin dan menatalaksanakan cedera yang tidak mengancam nyawa serta
manajemen transfer di instalasi gawat darurat.
f. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.
g. DPJP
Adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang
pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan, dan kebenaran serta
ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
h. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan kepersawatan atas setiap pasien.
Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawaatan dari pasien tersebut.

1
i. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien
yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha
memperbaiki ataupun memlihara derajat kesehatan yang optimal.
j. Ahli gizi
Adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam studi tentang gizi dan
penggunaan diit khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

Assesment Pasien dilakukan oleh Petugas Pemberi asuhan:

1. DPJP
2. Perawat
3. Fisioterapis
4. Ahli gizi
5. Farmasi

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen
pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap,
asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk
dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya
dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan
asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya:
profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat
keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan
keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
(d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses
asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi.
Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan
keperawatan dan terapi gizi

3
 BAB III

TATALAKSANA

Asesmen awal adalah proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam
nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher, dan tulang belakang, menjaga
potensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi.

Asesmen awal harus dilakukan paada saat awal kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal
hendaknya dilakukan secara cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu
menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat
digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.

Asesmen awal dan diagnosa awal memnetukan apakah pasien membutuhkan pelayanan yang
segera – gawat darurat.selain itu asesmen awal dapat membantu apakah kondisipasien kritis, tidak
sytabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.

Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan
gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini
pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan
asesmen awal adalah sebagai berikut :

1. Keadaan umum
 Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
 Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi
 Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa

Untuk pasien gereatric dapat mempersulit pengkajian status kesadaran. Untuk informasi
yang lebih akurat dapat ditanyakan pada keluarag atau pengasuh sehari-hari.

2. Jalan napas
 Pastikan posisi jalan napas (head tilt and chin lift pada asien kasus medic dan jaw trust
pada pasien trauma)
 Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan resiko cedera spinal
 Identifikasi adanya sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi palsu dan hilang,
trauma wajah)
 Gunakan orovaringeal airway (OPA)/ nasovaringeal airway (NPA) jika perlu.
3. Pernapasan
 Nilai ventilasi dan oksigenasi, buka bajudan observasi pergerakan dinding dada dan
nilai kecepatan dan kedalaman napas.
 Nilai ulang status kesadaran. Berikan ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12 x/ menit). Berupa oksigenasi tambahan. Kantung pernapasan

4
 (bag –valve mask ).intubasi setelah ventilasi innisial (jika perlu). Jangan menunda
devebrilasi (jika diperlukan).
 Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa.
4. Sirkulasi
 Nilai nadi dan mulai resusitasi Jantung – Paru (RJP) jika diperlukan:
i. Jika pasien tidak sadar nilai nadi karotis.
ii. Jika pasien sadar nilai arteri radial dan bandingkan dengan arteri karotis
iii. Untuk pasien usia < 1 thn, nilai arteri brakialis.
 Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct
pressure) dengan kassa bersih.
 Palpasi arteri radialis, nilai kualitas ( lemah / kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat) teratur atau tidak.
 Idantifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capiler reffil, warna kulit, nilai ulang
statuskesadaran), atasi hipoperfusi yang terjadi.

Untuk pasien geriatricseringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang
sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun
bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.

A. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah
sakit atau selama pasien dirawat dirumah sakit.
1. Tujuan
 Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
 Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
 Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
 Ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
 Untuk pasien tidak stabil uulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan posisi jalan napas
iii. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
iv. Pantau warna dan suhu kulit
v. Nilai ulang dan catat tanda-tanda vital
 Ulangi asesmen berfokus sesuai dengan keluhan pasien
 Periksa intervensi
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

5
B. Asesmen Psikologis Sosial dan Ekonomi awal
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi, ketakutan atau
agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain ). Pengumpulan informasi sosial
tidak dimaksud untuk mengelompokan pasien tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga
dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengarui respon pasien terhadap
penyakit dan pengobatannya. Keuarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan memahami keinginan dan prefensi pasien dalam proses asesmen ini.

Setiap pasien wajib dikaji ststus emosionalnya. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari
asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab
terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah
sakit. Faktor penting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat
pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melelui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan
dan status pembiayaan ( pribadi atau asuransi / perusahaan ). Asesmen psikologis ini dikaji
terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan.

C. Asesmen ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen dan
Planning)

1. Subyektif (S) berisis informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
 Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang kerumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama)
 Riwayat penyakit saat ini yangberkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit sekarang)
 Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)
 Riwayat pengobatan termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi)
 Alergi
 Riwayat sosial dan / atau keluarga
 Tinjauan / ulasan sistem organ.
2. Obyektif (O) berisi informasi tentang pemeriksaan fisik,tes-tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat.
3. Asesmen (A) nilai kondisi pasien untuk diterapi

6
 4. Planning (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi
yang diberikandan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik,
konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana
berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang
akan dignakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan, gizi dalam rencana
terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

D. Asesmen Pasien Gawat Darurat

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat
dan tepat pada seseorang atau kelompok agar dapat meminimalkan angka kematian dan
mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan
untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik
dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaan bencana.

Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat baik yang diselenggarakan
ditempat kejadian. Selama perjalanan ke rumah sakit maupun di rumah sakit.

Berdasarkan hal tersebut diatas maka Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standart
pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara
pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya.

Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit Umum St. Elisabeth
adalah sebagai berikut :

1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapat pelayanan yang cepat
dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan :
a. Asesmen awal : asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons
yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.

b. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi
medis harus dilakukan secara cepat dan tepat.
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan dalam kelompok prev
entif/paliatif/kuratif/rehabilitatif atau pembedahan mendesak, gun
a mendapatkan prioritas pelayanan yang tepat.
E. Asesmen Pasien Rawat Jalan

Rumah Sakit Umum St. Elisabeth dengan berdasarkan peraturan perundang- undangan
menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen
informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatau pedoman yang
diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Umum St. Elisabeth .

7
 Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen rawat
jalan Rumah Sakit Umum St. Elisabeth adalah sebagai berikut

8
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasikan pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di
instalasi rawat jalan atau seharusnya mendapatka pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera di tranfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci.
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil
pemeriksaaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri
pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah
ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti
patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosa penyakit
pasien secara lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara.
12. Dokter memberikan pengobatan atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,
pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi
spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil
konsultasi dicatat dalam rekam medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)
dari pasien atau keluarga pasien.

9
 14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi dicatat dalam rekam medisnya.
 Pasien Rawat Jalan dan Gawat darurat

Pasien yang datang dirawat jalan dan gawat darurat pengkajian yang dilakukan mel
iputi :

1. Keluhan saat ini

2. Status fisik
3. Psiko-sosio-spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Riwayat alergi
7. Riwayat penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Risiko jatuh
10. Pengkajian fungsional
11. Resiko nutrisional
12. Kebutuhan edukasi
13. Perencanaan pemulangan pasien ( discharge pasien)

 Populasi Khusus
Pengkajian untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tamba
han sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Rumah Sakit Umum St. E
lisabeth menentukan kelompok populasi pasien khusus dengan pengkajian tersendiri
untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka.

Adapun populasi khusus yang ada dirumah sakit ini meliputi :

a. Neonatus
b. Anak dan remaja
c. Obstetri / Meternitas
d. Geriatri
e. Sakit Terminal / menghadapi kematian
f. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri ( intense)
g. Pasien dengan gangguan psikiatri, kecanduan obat terlarang / alkohol d
an korban kekerasan
h. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
i. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
j. Pasien dengan imunologi terganggu

Berikut adalah penjabaran asesmen dengan populasi khusus :

a. Neonatus dan Anak
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau
bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan
neonatus.
1
1. 1. Identitas meliputi : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian, dan diagnosa.
2. 2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis, dll
7. Riwayat alergi
3. 8. Pertumbuhan dan perkembangan
4. 9. Asesmen nyeri
5. 10.Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah.
6. 11.Pemeriksaan fisik:
 RESPIRASI
a. -Nafas spontan, RR, jenis dipsnue, kusmaul, dll
b. -Suara napas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi, dll
c. -Alat bantu oksigen
 SIRKULASI
d. -Nadi, tensi, CRT
e. -Irama jantung, teratur / tidak teratur, S1/S2 tunggal
f. -Acral: hangat, kering, merah, pucat, dingin
g. -Conjungtiva : anemis / tidak
 NEUROLOGIS
h. -Kesadaran : composmentis, somnolen, delirium, apatis, sopor, coma.
i. -Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus

1
 j. -Sklera mata : icterus dll
k. -Panca indera: tidak ada gangguan / ada
l. -Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya / tidak.
m. -Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
n. -Kepala: lingkar kepala,kelainan ada / tidak ada, dan ubun-ubun datar,
cekung / cembung.
o. -Pupil: bereaksi terhadap cahaya / tidak
p. -Gerakan: lemah, paralis, aktif.
q. -Kejang: subtle, tonik, klonik
r. -Reflek rooting ada / tidak
 B5
s. -Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
t. -Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah dan puasa.
u. -Anus ada / tidak
v. -BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah / lendir
w. -Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltik berapakali permenit
x. -BB lahir, MRS saat ini berapa gram, reflek krooting, ada /tidak ada.
y. -Kelainan: labio schizis, gnatoschizis
z. -Lidah lembab kering kotor, selaput lendir kering, lesi
aa. -Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
bb. -Warna kulit: pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
cc. -Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, pteckie, lesi
dd. -Kepala bersih, kotor, bau.
ee. -Tali pusat: kering, basah, pus, kemerahan, bau
ff. -Turgor: baik, sedang, jelek
gg. -Oedem tidak / ada
hh. -Kekuatan otot 0,1,2,3,4,5
 Alat genital
F. -Laki-laki testis sudah atau belum turun, rugae jelas / tidak jelas, hipospadi
ada / tidak ada
G. -Perempuan labia mayor sudahmenutupi labia minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
 Sosial ekonomi
H. -Biaya perawatan sendiri, perusahaan
I. -Status anak diharapkan / tidak diharapkan
J. -Kontak mata ya / tidak
K. -Menggendong ya / tidak

1
b. Obstetri / Meternitas
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien rawat inap pemeriksaan akan dilakukan
secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien antara lain:
1. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan diantaranya :
a. After pain (mules-mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran lochea
c. Nyeri pada bekas jahitn
d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidak teratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhan saat haid
4. Riwayat perkawinan
a. Status
b. Berapa kali
c. Umur menikah
d. Tahun menikah
e. Cerai
5. Riwayat obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
e. BBL
f. Keadaan anak sekarang
g. Menyusui
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat hamil ini

1
 ANC yang sudah dilakukan, serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8. Riwayat penyakit yang lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang
9. Riwayat alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10. Riwayat penyakit keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang diderita oleh ibu
11. Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan produksi
12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial
a. Pola makan
b. Pola minum
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat
e. Psikologi
f. Dukungan sosial
g. Spiritual
13. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur, pernapasan, keadaan
umum pada setiap kasus. Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat
jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam
(mvles,2009). Suhu yang melebihi 380Cpasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam keluar dari rumah
sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam berikan antibiotika sampai bebas
demam selama 48 jam (sarwono,2008).
b. Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai
dengan genetalia.
14. Prosedur Infasif
Alat yang terpasang saat itu meliputi : infuse intravena, centrale line, dower cateter,
selang NGT.
15. Kontrol Resiko
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll. Dan tindakan apa yang sudah dilakukan.

1
 c. Pasien Geriatri
Pengkajian lebih rinci ada di form asesman geriatri (torm terlampir)
d. Pasien Sakit Terminal / menghadapi kematian
Pengkajian ada pada pasien terminal ( formulir terlampir)
e. Pasien dengan gangguan psikiatri, kecanduan obat terlarang / alkohol dan ko
rban kekerasan

Pengkajian pada pasien tersebut terlampir

f. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
Lihat panduan pasien infeksius dan pelayanan covid 19
g. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
Rumah Sakit St. Elisabeth Purwokerto tidak melakukan pelayanan kemoterapi d
an
radiasi. Bila pasien membutuhkan pelayanan tersebut dilakukan rujukan ke ru
mah sakit yang memiliki pelayanan tersebut sesuai MOU
h. Pasien dengan imunologi terganggu

A. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan
gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut
terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien
yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang
paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.

Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan
secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu
yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih
menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien
yang mungkin saja terjadi selama perawatan.

Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap RSU. St. Elisabeth Purwokerto adalah
sebagai berikut

1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa
asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun
asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.

1
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya,
perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan
keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang
spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah
ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite
dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien

1
 dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan
oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang
telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap
sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa
terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus
diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent )
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Asesmen lanjutan Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/

2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat

1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang

1
 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan RSU. St. Elisabeth Purwokerto mengikuti
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan
pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

L. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
i. Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang
ii. Pemeriksaan Fisik
1. Generalis

1
 a. Kepala
b. Mata
c. THT Leher
d. Mulut
e. Jantung & pembuluh darah
f. Thoraks, paru – paru, payudara
g. Abdomen
h. Kulit dan sistem limfatik
i. Tulang belakang dan anggota tubuh
j. Sistem saraf
k. Genitalia, anus dan rectum
2. Lokalisi
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)

II. Asesmen Keperawatan

Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain:
1. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri
a. Digunakan Skala 1 – 10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Dikatagorikan berdasarkan usia
e. Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh

1
 4. Proteksi
a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi
a. Tinggi badan ,berat badan
b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat
d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia,
disfagia dll
6. Eliminasi
a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)
7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah Respon
kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
b. Kondisi rumah

III. Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut
2. Pengukuran alternative
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan
gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan
atas (LLA)
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.

2
  Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien,
dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >
5 hari, diberikan skor 2
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
 Skor 0= risiko rendah
 Skor 1= risiko sedang
 Skor ≥ 2= risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
 Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
 Risiko sedang
Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur
 Risiko tinggi
Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi,
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
 Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet
khusus dan ikuti kebijakan setempat

3. Asesmen Gizi Pasien Anak

a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW :

2
  Obesitas : > 120 % BB Ideal
 Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
 Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
 Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
 Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score
WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru
dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki
– laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria :
 >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD: Gizi baik
 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
 3 SD: Gizi buruk

IV. Pemeriksaan Penunjang

Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang
seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang
tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien
dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas
pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan
untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan
tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan
untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini
harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus
diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam
waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada
waktu mulai dirawat.

2
 BAB IV

DOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “
jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat
komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan
tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap
proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia
untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar
mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.

1. SPO Assesmen Awal/Skrining Perawat

2. SPO Assesmen Gizi Ulang
3. SPO Assesmen Awal Pasien Rawat Inap Paliatif
4. SPO Skrining Asuhan Medis
5. SPO Skrining Pasien di IGD
6. SPO Skrining Awal Pasien
7. SPO Skrining Asuhan Keperawatan
8. Formulir Asesmen Rawat Jalan
9. Formulir Asesmen IGD
10. Formulir Asesmen Fisioterapi
11. Formulir Asesmen Gizi
12. Formulir Asesmen Pasien ICU
13. Formulir Skrining Awal
14. Formulir Asesmen pasien geriatri
15. Formulir asesmen pasien neonatus dan anak
16. Formulir pengkajian Pasien Sakit Terminal / menghadapi kematian
17. Formulir pengkajian Pasien dengan gangguan psikiatri, kecanduan obat terlarang
/
alkohol dan korban kekerasan
18. Formulir pengkajian Pasien dengan penyakit menular atau infeksius (covid-19)
19. Formulir pengkajian Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi