Lampiran

Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Payakumbuh

Nomor: :37.B/SK-DIR/ISPYK/X/2018
Tentang: Panduan Asesmen Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Payakumbuh

BAB I
DEFINISI

Beberapa pengertian dimaksud dalam panduan ini sebagai berikut:

1. Asesmen Pasien adalah suatu proses penilaian/pengkajian terhadap kondisi
pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat untuk mengumpulkan informasi
dari data riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial ekonomi pasien
kemudian dianalisis ,dibuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.
2. Asesmen Awal adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat
kepada pasien saat pertama kali diterima di rumah sakit baik rawat jalan
maupun rawat inap.
3. Asesmen Awal Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses asesmen pasien
baru rawat jalan atau pasien lama yang datang pada poliklinik yang berbeda.
4. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter dan perawat dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis.
5. Asesmen Ulang adalah tahap lanjut dari proses asesmen awal yang dilakukan
dokter, perawat, dietisien dengan mengevaluasi ulang kondisi pasiendan
perubahan yang signifikan atas kondisi klinis pasien serta hasil pengobatan
terhadap pelayanan yang telah diberikan.
6. Asesmen Medis adalah proses asesmen yang dilakukan oleh dokter dalam
memberikan asuhan medis kepada pasien.
7. Asesmen Keperawatan adalah proses asesmen yang dilakukan oleh perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien.

1
8. Asesmen Gawat Darurat adalah proses asesmen yang dilakukan kepada setiap
pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
9. Asesmen Pra Bedah adalah proses asesmen yang dilakukan kepada setiap
pasien yang berencana menjalani tindakan pembedahan.
10. Asesmen Pra Anastesi adalah proses asesmen yang dilakukan pada pasien
yang akan menjalani tindakan anastesi di kamar operasi.
11. Asesmen lanjutan adalah asesmen yang lebih mendalam terhadap pasien yang
membutuhkan intervensi nutrisional, pelayanan rehabilitasi medis, atau
kemampuan fungsional yang independen. Asesmen lanjut didapat dari hasil
skrining awal.
12. Asesmen Nyeri adalah proses asesmen yang dilakukan oleh perawat rawat
inap dan rawat jalan untuk mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri pasien.
13. Asesmen Nutrisi adalah proses asesmen yang dilakukan oleh Ahli Gizi untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko nutrisi dan mendapat terapi nutrisi.
14. Asesmen Risiko Jatuh adalah proses asesmen yang dilakukan pada semua
pasien rawat inap dan rawat jalan untuk mengidentifikasi pasien yang
berisiko jatuh.
15. Asesmen Khusus adalah proses asesmen yang dilakukan pada kelompok
pasien tertentu baik rawat inap maupun rawat jalan. Kelompok khusus rawat
inap adalah pasien obstetri dan gynekologi, neonatus, dan anak. Sedangkan
kelompok khusus rawat jalan adalah obstetri dan gynekologi, gigi, THT, dan
mata.
16. Asesmen Pasien Terminal adalah proses asesmen pada pasien yang
diperkirakan kondisi penyakitnya dalam keadaan terminal/ tidak ada harapan
untuk membaik.
17. Asesmen Rencana Pemulangan Kritis adalah proses asesmen pada pasien
yang memiliki kebutuhan khusus ketika akan dipulangkan.
18. Discharge planning adalah proses perencanaan sistematis yang dilakukan
oleh dokter beserta perawat bekerja sama dengan pasien, keluarga dan
petugas kesehatan lain guna mempertahankan status kesehatan pasien serta
 mengantisipasi pemenuhan kebutuhan lanjutan layanan kesehatan setelah
selesai masa rawat inap.
19. Diagnosa awal adalah identifikasi awal saat pasien masuk rawat inap.
20. Keluhan utama rumah sakit adalah keluhan yang dirasakan pasien waktu
masuk rumah sakit.
21. Riwayat penyakit sekarang adalah keluhan yang dirasakan pasien saat masuk
Rumah Sakit.
22. Riwayat penyakit dahulu adalah catatan tentang penyakit dan pengobatan
yang dialami pasien pada masa lalu sebagai informasi untuk menambah
keterangan penyakit pasien sekarang.
23. Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat penyakit yang diderita keluarga
sebagai informasi apakah merupakan penyakit yang ditularkan atau penyakit
keturunan.
24. Riwayat pengobatan saat dirumah adalah obat yang diminum pasien
sebelumnya termasuk kepatuhan pasien meminum obat.
25. Pemeriksaan fisik adalah tindakan pemeriksaan pasien yang dilakukan oleh
dokter dan perawat untuk menemukan tanda klinis atau kelainan fisik pada
pasien dengan tehnik inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi.
26. Alergi adalah suatu kondisi hipersensitif terhadap antigen atau allergen
tertentu yang menyebabkan gejala karakteristik baik terhadap obat maupun
makanan.
27. Kesadaran kualitatif

Status
Keterangan
Kesadaran
Composmentis Apabila pasien mengalami kesadaran penuh dengan memberikan
respon yang cukup terhadap stimulus yang diberikan.
Apatis Pasien mengalami keadaan acuh tak acuh terhadap keadaan

3
 disekitarnya.
Delirium Pasien disorientasi, kacau dan salah persepsi tehadap rangsangan
sensorik.
Somnolen Pasien memiliki kesadaran yang lebih rendah, ditandai dengan
kelihatan mengantuk, selalu ingin tidur ,tidak responsif terhadap
rangsangan ringan dan masih memberikan respon terhadap
rangsangan yang kuat.
Sopor Pasien tidak memberikan respon ringan maupun sedang tetapi masih
memberikan respon sedikit terhadap rangsangan yang kuat dengan
adanya reflek pupil terhadap cahaya yang masih positif.
Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan
apapun, reflek pupil terhadap cahaya tidak ada.

28. Kesadaran kuantitatif (skala koma glasgow) adalah parameter untuk

pemeriksaan kesadaran kuantitatif pada orang dewasa yang meliputi :
Eye (respon membuka mata)
(4) : spontan membuka mata
(3) : membuka mata dengan perintah, suara atau sentuhan
(2) : membuka mata dengan rangsang nyeri
(1) : tidak membuka mata dengan rangsang apapun
Verbal (respon verbal)
(5) : berorientasi baik
(4) : bingung, berbicara kacau, disorientasi tempat dan waktu.
(3) : bisa membentuk kata tetapi tidak dapat membentuk kalimat
(2) : bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang)
(1) : diam saja tidak mengeluarkan kata-kata
Motor (respon motorik)
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat
diberikan
rangsang nyeri.
 (4) : withdrawal,menghindari/menarik ekstremitas atau tubuh manjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri
(3) : menjauhi rangsang nyeri
(2) : ekstensi spontan
(1) : tidak ada gerakan
Pengkajian Gawat darurat
a. Airway (Jalan napas)
Bersih, sumbatan atau berupa: sputum, putih, kuning,hijau,
konsistensi : kental, tidak kental, darah
b. Breathing (Pernapasan)
Sesak, penggunaan otot bantu nafas, jenis pernafasan,terpasang patensi
jalan nafas, irama, kedalaman dan nyeri saat bernafas
c. Circulation (Sirkulasi)
Perifer (nadi, pulsasi, pengisian kapiler, edema tangan dan kaki)
29. Tekanan darah adalah tekanan aliran darah pada pembuluh darah arteri ketika
darah dipompa oleh jantung ke seluruh tubuh yang diukur berdasarkan satuan
mmHg.
30. Nadi adalah jumlah detak jantung persatuan waktu, yang dinyatakan dalam
x/menit.
31. Pernapasan adalah jumlah napas dalam satuan waktu, yang dinyatakan dalam
x/menit.
32. Suhu adalah derajat panas/ dingin tubuh pasien yang diukur berdasarkan
satuan °C.
33. Berat badan adalah ukuran yang lazim atau sering dipakai untuk menilai
status gizi pasien biasanya dalam kg.
34. Tinggi badan adalah jarak dari bawah kaki keatas kepala dalam posisi berdiri
tegak yang diukur berdasarkan satuan cm.
35. Hasil pemeriksaan penunjang adalah suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan yang
lebih lengkap.

5
36. Diagnosisadalah hasil kesimpulan untuk menentukan identitas dari penyakit
dengan pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang).
37. Hasil akhir setelah pemeriksaan dokter untuk mengidentifikasi pelayanan
selanjutnya pada pasien (pulang, rawat, rujuk)
38. Prakiraan lama rawat adalah kemungkinan lama rawat yang akan dijalani oleh
pasien sampai memadai untuk berobat jalan.
39. Perencanaan adalah program pengobatan, pemeriksaan dan tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien sesuai kebutuhan pelayanan.
40. Rencana tindak lanjut pasien setelah mendapat pelayanan di rawat jalan
(kontrol ke RS, Puskesmas, hari/tanggal)
41. Status Nutrisi adalah kondisi pasien yang menggambarkan kondisi nutrisi
pasien berdasarkan berat badan dan tinggi badan.
42. Psikologis adalah ekspresi pasien yang di dapatkan saat anamnesa seperti
cemas takut marah sedih atau kecenderungan bunuh diri.
43. Sosial dan ekonomi adalah bagaimana berinteraksi dengan lingkungan pasien
dan status tempat tinggal pasien.
44. Penilaian risiko jatuh adalah kondisi pasien yang dapat menimbulkan risiko
jatuh yang penilainya menggunakan skala morse dan humpty dumpty.
45. Asesmen fungsional untuk menentukan tingkat ketergantungan pasien dalam
memenuhi kebutuhannya
46. Edukasi yang diberikan pada setiap pasien yang datang berobat ke Rumah
Sakit dan setelah mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit
47. Masalah keperawatan adalah masalah yang ditemukan setelah asesmen
lengkap dilakukan meliputi nyeri, skrining gizi, risiko jatuh,asesmen
fungsional serta masalah keperawatan yang lain.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup dalam panduan ini meliputi:

A. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Asesmen Awal, meliputi Asesmen Awal Medis dan Asesmen Awal
Keperawatan.
Asesmen awal dilakukan pada :
a. Setiap pasien baru rawat jalan
b. Pasien lama yang datang pada klinik yang berbeda
c. Pasien lama pada klinik yang sama namun datang dalam kondisi
yang berbeda dan membutuhkan asesmen awal yang baru.
d. Pasien lama yang telah mendapat asesmen awal > 30 hari
sebelumnya.

7
 2. Asesmen Ulang, yaitu asesmen rawat jalan untuk pasien lama dan di
tuliskan dengan menggunakan format SOAP ( Subjective, Objective,
Assessment, Planning) yang dituangkan dalam Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) Rawat Jalan.
3. Asesmen Khusus, yaitu asesmen awal pada pasien klinik obstetri dan
gynekologi, pasien klinik mata, pasien klinik gigi dan mulut, pasien
klinik THT, dan pasien fisioterapi. Asesmen ulang pada poliklinik
menggunakan format SOAP (Subjective, Objective, Assessment,
Planning ) yang dituangkan dalam CPPT Rawat Jalan.
B. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Rawat Inap
Asesmen yang dilakukan pada pasien baru rawat inap adalah Asesmen
Awal Medis Rawat Inap dan Asesmen Awal Keperawatan Rawat
Inap.Asesmen ulang dituangkan dalam CPPT Rawat Inap.
2. Rawat Inap Anak
Pada ruang rawat inap anak, maka asesmen awal khusus dituangkan
dalam Asesmen Awal Medis Rawat Inap Anak dan Asesmen Awal
Keperawatan Rawat Inap Anak. Asesmen ulang dituangkan dalam CPPT
Rawat Inap.
3. Rawat Inap Neonatus
Pada ruang bayi, maka asesmen awal khusus dituangkan dalam Asesmen
Awal Medis Rawat Inap Neonatus dan Asesmen Awal Keperawatan
Rawat Inap Neonatus. Asesmen ulang dituangkan dalam CPPT Rawat
Inap.
4. Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi
Pada ruang rawat inap obstetri dan ginekologi maka asesmen awal
dituangkan dalam formulir Asesmen Medis Awal medis dan
keperawatan Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi. Asesmen ulang
dituangkan dalam CPPT Rawat Inap.
C. PELAYANAN KHUSUS
1. Instalasi Gawat Darurat ( IGD)
 Pada pasien IGD, maka dilakukan asesmen gawat darurat medis dan
asesmen gawat darurat keperawatan yang dituangkan dalam formulir
Asesmen Awal Medis IGD dan Asesmen Awal Keperawatan IGD.Pada
pasien yang membutuhkan ruang observasi maka ditempatkan di ruang
observasi dengan mengisi formulir observasi.Asesmen ulang medis dan
keperawatan dituangkan dalam CPPT Rawat inap.
Untuk pasien rawat jalan yang datang kembali ke IGD dalam waktu 1 x
24 jam dicatat dalam rekam medis (CPPT IGD).
2. Kamar Operasi
Pada pasien emergency dan pasien tengah dirawat rencana operasi DPJP
mengisi asesmen pra bedah sebelum dilakukan tindakan pembedahan
dan penandaan lokasi pembedahan.
Asesmen pra anestesi dan sedasi dilakukan pada pasien yang hendak
menjalani anestesi yang merupakan formulir terintegrasi dokter anastesi
dan perawat.
3. High Care Unit ( HCU)
Asesmen yang dilakukan pada pasien baru rawat inap HCU adalah
Asesmen Awal Medis dan Keperawatan HCU Rawat Inap, untuk
asesmen ulang dituangkan dalam CPPT rawat inap.

9
 BAB III
TATA LAKSANA

Asesmen pasien adalah suatu proses penilaian/pengkajian terhadap kondisi pasien

yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan lain lain tenaga profesional kesehatan
yang terdiri dari 3 (tiga) proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien yang dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostik untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien atau
disebut diagnosis.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi. Asesmen pasien berdasarkan waktu dikelompokkan
menjadi asesmen awal dan asesmen ulang.
A. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
1. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan
a. Asesmen awalmedis dilakukan oleh dokter.
 b. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat rawat jalan.
c. Asesmen awal medis dan keperawatan dilengkapi dalam waktu 2
jam setelah pasien diperiksa
d. Asesmen awal dilakukan pada saat pasien yang baru pertama kali
berobat di RS Islam Ibnu Sina Payakumbuh,pasien terakhir
kunjungan satu tahun yang lalu, dan pasien dalam waktu kurang 30
hari dengan perubahan kondisi yang signifikan.
e. Isi minimal asesmen awal keperawatan, meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik (tanda-tanda vital), asesmen nyeri, skrining nutrisi,
status psikologis, status sosial ekonomi, kultural, spiritual, penilaian
risiko jatuh, asesmen fungsional, masalah keperawatan, tujuan/
target terukur, dan rencana keperawatan dan kebutuhan edukasi
f. Isi minimal asesmen awal medis, meliputi keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik, riwayat alergi,
riwayat obat yang diminum, pemeriksaan penunjang, diagnosis
kerja, terapi, rencana tindak lanjut, dan edukasi pasien.
g. Asesmen awal rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis
diperbarui setelah 1 bulan.
h. Asesmen awal rawat jalan untuk penyakit kronis asesmen awal
perbaharui setelah 3 bulan.
2. Asesmen Ulang Rawat Jalan
a. Asesmen ulang dilakukan secara terintegrasi antara dokter dan
perawat.
b. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan pada saat kunjungan
pasien selanjutnya atau kontrol ke poliklinik.
c. Isi minimal asesmen ulang, meliputi tanda-tanda vital, status
nutrisi,status fungsional, skala nyeri,pemeriksaan fisik, anamnesa
dan data laboratorium, radiologi dan lain-lain ditulis dalam bentuk
SOAP
3. Asesmen Pasien Khusus

11
 Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien khusus di RS Islam
Ibnu Sina Payakumbuh meliputi Obstetri dan Gynekologi, THT, Anak,
Mata dan Gigi.
B. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
1. Semua pasien rawat inap yang menjalani pengobatan di RS Islam Ibnu
Sina Payakumbuh baik yang berasal dari rawat jalan danIGD harus
diidentifikasi melalui proses asesmen yang lengkap.
2. Pasien dirawat < 30 hari dilakukan asesmen awal apabila terjadi
perubahan kondisi pasien yang signifikan
3. Jika pada saat penerimaan pasien untuk masuk rawat inap, asesmen
medis awal, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang seperti : Laboratorium,
Radiologi yang dilakukan lebih dari 30 hari, dilakukan di luar RS maka
riwayat kesehatan dan pemeriksaan tersebut harus direview dan
diverifikasi kembali dan diulang sesuai kondisi pasien.
4. Asesmen medis sebelum rawat inap yang lebih dari 30 hari harus
dilakukan asesmen ulang.
5. Semua pasien yang akan rawat inap harus dibuatkan perencanaan
pemulangan (Dischargeplanning) saat melakukan asesmen awal
(asesmen awal keperawatan).
6. Apabila terjadi perubahan kondisi pasien selama dirawat, maka
perencanaan pulang dapat diulang disesuaikan dengan kondisi pasien
terakhir dan perubahan rekam medik.
a. AsesmenAwal Pasien Rawat Inap
1) Asesmen awal medis dan keperawatan bagi pasien yang masuk
dari IGD dan rawat jalan dilakukaan saat pasien masuk ruang
rawat dan diselesaikan dalam waktu 1 x 24 jam.
2) Isi asesmen awal, meliputi anamnesis, riwayat penyakit dan
pengobatan, psikologi,spritual, sosial dan ekonomi, kultural,
spiritual, pemeriksaan fisik, skrining gizi, penilaian nyeri,
penilaian risiko jatuh, status fungsional, diagnosis dan rencana
tindak lanjut serta pemulangan pasien (discharge planning).
 3) Asesmen awal gizi harus dilakukan sejak pasien masuk ruang
rawat inap oleh perawat dan diselesaikan dalam waktu 1 x 24
jam dan tindak lanjut ke Tim gizi dalam waktu 2 x 24 jam.
4) Pasien tengah dirawat yang direncanakan operasi mendapatkan
asesmen awal dengan membuat catatan ringkasan di asesmen
pra bedah dan diagnosis pra operasi sebelum tindakan anestesi
dan pembedahan serta di dokumentasikan di dalam rekam medis
pasien sebelum menjalani tindakan anestesi/pembedahan.

b. Asesmen Medis
1) Saat pasien tiba di ruang rawat inap, dokter melakukan asesmen
awal medis.
2) Asesmen awal medis pasien rawat inap diisi oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
3) Asesmen awal medis minimal meliputi;
Anamnesis adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien
dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang
untuk memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan dan
penyakit yang diderita pasien. Anamesis dapat dilakukan dengan
dua cara, yaitu :
a) Auto Anamnesis, yaitu anamnesis yang dilakukan langsung
kepada pasien karena pasien mampu melakukan tanya
jawab.
b) Allo Anamnesis, yaitu anamnesis yang dilakukan tidak
langsung karena pasien tidak mampu melakukan tanya
jawab, seperti belum dewasa/ anak-anak, tidak sadar, tidak
dapat berkomunikasi, atau dalam keadaan gangguan jiwa.

Keluhan Utama adalah pernyataan dengan bahasa sendiri

sebagai penyebab utama pasien untuk mencari perawatan di
rumah sakit.Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien

13
merupakan dasar utama untuk memulai evaluasi masalah
pasien.Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tersebut.

Riwayat Penyakit Sekarang adalah keluhan utama pasien saat

dilakukan anamnesis yang bertujuan untuk mendapatkan
hubungan dan gambaran umum bagaimana keluhan utama
pasien terjadi.Menemukan adanya gejala penyerta dan
mendeskripsikannya.

Riwayat Penyakit Keluarga adalah riwayat penyakit yang

diderita keluarga sebagai informasi apakah merupakan penyakit
yang ditularkan atau penyakit keturunan. Elemen inti penyakit
keluarga, antara lain :
a) Latar Belakang Keluarga : usia orang tua, keadaan
kesehatan orang tua, penyakit-penyakit fisik dan emosional
yang pernah mereka derita di masa lalu, kejadian-kejadian
penting yang berhubungan dengan umur penderita pada saat
peristiwa itu terjadi. Mencakup pula pertanyaan-pertanyaan
yang menyangkut kakek dan nenek serta anggota keluarga
lainnya.
b) Saudara Kandung: jumlah kehamilan yang pernah dialami
oleh ibu, jumlah saudara laki-laki dan saudara perempuan,
keadaan kesehatan mereka semua, penyakit yang pernah
diderita mereka.
c) Riwayat Perkawinan : suatu pernyataan tentang istri/ suami
serta anak-anak penderita, termasuk umur mereka masing-
masing, keadaan kesehatan mereka, penyakit-penyakit
ataupun persoalan-persoalan yang pernah dialami serta
hubungan emosional yang terdapat antara mereka.
d) Riwayat Keturunan : insiden penyakit tulang dan sendi,
alergi, kanker, diabetes mellitus, gangguan perdarahan,
hipertensi, epilepsi, penyakit ginjal, migrain, gangguan
 saraf dan jiwa, demam rematik, tukak lambung, dan lain-
lain serta pola penyakit yang dominan di lingkungan
keluarga penderita.

Pemeriksaan Fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut

sampai ujung kaki pada setiap sistem tubuh secara cermat dan
sistematis, yang memberikan informasi obyektif tentang pasien
dan memungkinkan dokter untuk mengarahkan kemungkinan
diagnosis seorang pasien. Pemeriksaan fisik dimulai ketika
dokter menyapa pasien dan mulai melakukan anamnesis.
Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematik pada tiap-tiap
sistem organ secara rutin dengan cara:
a) Inspeksi : dokter membuka bagian yang akan dilakukan
inspkesi dengan memperhatikan cahaya yang baik, misalnya
warna sclera kuning samar-samar (ikterus), sianosis, dan
warna kebiruan pada kulit.
b) Palpasi : tindakan meraba dengan satu atau kedua tangan
dengan tujuan untuk menegaskan apa yang dilihat dan
mengungkapkan hal-hal yang tidak terlihat. Palpasi
membedakan tekstur, dimensi, konsistensi, suhu, dan
kejadian-kejadian lain.
c) Perkusi : mengetuk dengan tangan atau menggunakan satu
alat pada suatu bagian tubuh yang menimbulkan getaran
dan bunyi, tujuannya adalah untuk mengetahui apa yang
terjadi pada bunyi itu.
d) Auskultasi : mendengarkan bunyi yang berasal dari dalam
tubuh dengan menggunakan alat stetoskop. Penilaian bunyi
meliputi frekuensi, intensitas, durasi, dan kualitas.

Pemeriksaan fisik meliputi :

15
a) Pemeriksan tanda-tanda vital : tekanan darah, denyut nadi,
pernafasan, suhu tubuh, tinggi dan berat badan serta skala
nyeri.
b) Pemeriksaan sistem organ seluruh tubuh dari ujung rambut
sampai ujung kaki (head to too) baik pada tubuh bagian
depan atau belakang.

Status Lokalis dilakukan pemeriksaan fisik tambahan, misalnya

pada kasus bedah, kulit, pemeriksaan khusus pada neurologi,
THT, gigi dan mulut, mata, obstetri dan gynekologi.

Hasil Pemeriksaan Penunjang merupakan pemeriksaan lanjutan

yang dilakukan setelah pemeriksaan fisik untuk membantu
menegakkan diagnosa.Pemeriksan penunjang dapat dilakukan
secara bertahap (serial) atau sekaligus berupa uji diagnostik
(paralel).Yang termasuk dalam pemeriksaan penunjang, antara
lain laboratorium, radiologi, patologi anatomi,
elektrokardiografi (EKG) echokardiografi dan lain-lain.
Diagnosis hasil kesimpulan untuk menentukan identitas dari
penyakit dengan pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan penunjang).
Program Kerja terdiri atas :
a) Edukasi/ penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien
sehubungan dengan masalah-masalah yang dihadapi pasien
harus ditulis, terutama dalam hubungannya dengan
mencegah penyakit atau mencegah timbulnya komplikasi
penyakit. Misalnya anjuran perubahan pola makan, anjuran
melakukan olahraga, pencegahan penularan, dan lain-lain.
Selain itu, perlupengertian diberikan penjelasan mengenai
rencana diagnostik dan terapi yang akan diberikan agar
pasien dan/ atau keluarga memahami dan terlibat dalam
tatalaksana pasien.
 b) Diagnostik sebagai tindak lanjut dikerjakan dalam rangka
memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis
banding/ selain itu, juga dipertimbangkan perlunya tindakan
konsultasi. Prinsip pemilihan alat bantu diagnostik adalah
cost effetiveness yang akan menyangkut biaya yang mahal.
c) Terapi terdiri dari :
Pengobatan simtomatik, obat ini sering diperlukan
pemberiannya karena bersifat simtomatik, walaupun
keterangan mengenai patofisiologi belum jelas benar.
Pemberian pengobatan simtomatik untuk menghilangkan
rasa sakit akan sangat membantu pasien. Tentu saja dalam
beberapa hal perlu diingat, bahwa dengan menghilangkan
keluhan, ada kemungkinan tanda yang bersifat diagnostik
atau kabur/ hilang.Obat penghilang rasa sakit umumnya
diberikan berdasarkan patofisiologi yang mungkin
menerangkan timbulnya sakit.
Pengobatan kausal, pengobatan kausal/ spesifik sangat
diperlukan untuk menyembuhkan penyakit pasien.Hal ini
baru diberikan setelah patofisiologi penyakit diketahui
dengan jelas dan dapat diterangkan faktor penyebab
penyakit.
Pencegahan komplikasi, seyogyanya penatalaksanaan
penyakit tidak menimbulkan komplikasi lain yang tidak
perlu terjadi.
Pengobatan jangka panjang, pengobatan jangka panjang
berlangsung jika diperlukan pengobatan atau perawatan
lanjutan di luar rumah sakit atau perawatan rumah.
d) Konsul diperlukan apabila penatalaksanaan lebih lanjut ke
dokter spesialis lain.
c. Asesmen Keperawatan

17
1) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh
perawat sesuai dengan kewenangan klinisnya.
2) Asesmen awal keperawatan rawat inap terdokumentasi dalam
rekam medik dengan menggunakan tulisan yang terbaca jelas.
3) Asesmen awal keperawatan terdiri dari:
a) Riwayat Kesehatan/ Pengobatan/ Perawatan Sebelumnya
mencakup riwayat kesehatan pasien sebelum dirawat. Data
tersebut diperoleh berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang
tersedia.
b) Pemeriksaan Fisik yaitu dilakukan dengan teknik IPPA
(Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi), Head To Too
4) Riwayat Alergi merupakan riwayat alergi yang dialami pasien
terhadap obat-obatan, makanan, dan alergen lainnya.
5) Asesmen nyeri dilakukan pada pasien yang merasakan nyeri
untuk menentukan skor dan intensitas nyeri
6) Skrining Gizi di RS Islam Ibnu Sina Payakumbuh menggunakan
kriteria Malnutrition Screening Tool (MST), Metode Strong
Kids yang bertujuan mengidentifikasi pasien yang berisiko
malnutrisi sehingga menjadi pertimbangan dasar proses asuhan
gizi oleh Ahli Gizi pada tahap asuhan ulang gizi.
7) Penilaian Risiko Jatuh di RS Islam Ibnu Sina Payakumbuh
dilakukan kepada semua pasien IGD baik yang tidak dirawat
maupun yang akan dirawat inap, semua pasien rawat inap baik
rawat inap umum maupun rawat inap khusus, serta pasien pasca
anastesi di ruang pemulihan kamar operasi. Skrining risiko jatuh
juga dilakukan pada asesmen pasien rawat jalan. Untuk
melakukan penilaian ini dibutuhkan suatu media atau alat
pengukur berupa skala penilaian. Penilaian risiko jatuh yang
diterapkan di RS Islam Ibnu Sina Payakumbuh menggunakan 3
(tiga) skala, yaitu penilaian risiko jatuh pada pasien anak
dengan skala Humpty Dumpty, penilaian risiko jatuh pada pasien
 dewasa dengan skala Morse, dan penilaian risiko jatuh pada
pasien geriatri/ lanjut usia dengan skala Sydney.
8) Asesmen Fungsional meliputi Aktivitas dan latihan (sensorik,
kognitif, motorik)
9) Satatus psikologis merupakan kondisi yang dirasakan pasien;
cemas, takut, marah, sedih dan kecendrungan bunuh diri
10) Status Sosialdan Ekonomi merupakan informasi penting baik
dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang
diderita saat ini. Data ini dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal dan menyeluruh
(holistik) untuk pasien saat merupakan informasi penting baik
dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang
diderita saat ini.
11) Status kultural dan spiritual merupakan informasi penting baik
dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang
diderita saat ini. Data ini dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal dan menyeluruh
(holistik) untuk pasien saat merupakan informasi penting baik
dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang
diderita saat ini
12) Skrining Faktor Risiko Pasien Pulang
a) Dalam asesmen awal rawat inap, pasien sudah harus
dilakukan skrining faktor risiko pasien pulang selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak pasien dirawat.
b) Asesmen yang dilakukan untuk membuat perencanaan
pemulangan pasien,yang dilakukan bersamaan dengan
asesmen awal pasien yang akan masuk rawat inap, yang
bertujuan untuk:
 Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat
pemulangannya dari rumah sakit.

19
  Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan
pasien saat keluar rumah sakit.
 Meningkatkan kemandirian klien saat perawatan di
rumah.
 Membantu rujukan pada klien pada sistem pelayanan
yang lain.
 Membantu klien dan keluarga agar memiliki
pengetahuan, sikap dan ketrampilan dalam
mempertahankan status kesehatan klien.
 Discharge planning dilakukan oleh perawat dan case
manager bersama-sama dengan pemberi asuhan lain,
seperti : rehabilitasi medik, ahli gizi, pasien dan
keluarga.
13) Kebutuhan Edukasi umumnya diberikan kepada pasien sesuai
dengan keadaan kesehatannya, seperti: penjelasan
penyakit/konsultasi Dokter, Perawat, Konsultasi gizi, dan lain-
laiin
14) Masalah keperawatan
Merupakan masalah yang ditemukan setelah asesmen lengkap
dilakukan meliputi risiko jatuh,nyeri, status fungsional dan
nutrisi serta masalah keperawatan yang lain guna menentukan
tindakan selanjutnya.

d. Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap

1) Asesmen ulang dilakukan oleh pemberi asuhan, antara lain
Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Apoteker, Fisioterapi, dan tenaga
kesehatan lain.
2) Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan merencanakan pengobatan lanjutan atau rencana
pemulangan dari rumah sakit.
3) Asesmen ulang terdokumentasi dalam Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT).
4) Asesmen ulang medis oleh DPJP kepada pasien dengan kondisi
akut dilakukan minimal 1x dalam 1 hari, Sedangkan dokter
Konsultan diperbolehkan melakukan asesmen ulang ≥ 1 hari
dengan mempertimbangkan kondisi umum pasien yang sudah
stabil atau tidak dalam fase akut.
5) Asesmen ulang dilakukan setiap visite dan bila sewaktu-waktu
terjadi perubahan kondisi pasien, kondisi kritis maupun saat
pasien menjelang ajal,
6) yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi dengan
metoda SOAPI
S (Subjektif) : Berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota
keluarga.
O (Objektif) : Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-
tes diagnostik, laboratorium dan terapi obat.
A (Asesmen) : Menilai kondisi pasien untuk terapi.
P (Planning) : Penentuan tindakan untuk mencapai tujuan yang
diharapkan.
7) Asesmen ulang medis di ruang IGD dilakukan oleh dokter jaga
IGD (di CPPT)
8) Asesmen ulang untuk pasien HCU dilakukan oleh dokter yang
memberikan perawatan dan dapat lebih dari 1x/ hari sesuai
kebutuhan pasien.
9) Asesmen ulang keperawatan dilakukan setiap shift dan bila
sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien, kondisi kritis,
maupun saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi dengan pola SOAP.
S (Subjektif) : Berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota

21
 keluarga.
O (Objektif) : Berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-
tes diagnostik, laboratorium dan terapi obat.
A (Asesmen) : Menilai kondisi pasien untuk terapi (diganosa
keperawatan)
P (Planning) : Penentuan tindakan untuk mencapai tujuan yang
diharapkan dengan menuliskan sasaran yang
terukur

10) Asesmen ulang gizi dilakukan oleh Ahli Gizi berdasarkan hasil
skrining nutrisi pada asesmen awal keperawatan yang
menunjukkan bahwa pasien berisiko malnutrisi (MST ≥ 2)
sehingga diperlukan Asuhan Gizi pada formulir asuhan gizi dan/
atau catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan metoda
ADIME (asesmen, diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan
evaluasi) kepada:
11) Pasien berisiko nutrisi (skor MST ≥ 2 dan Modifikasi
Strongkids1 - 2) dan malnutrisi (MST > 3 dan Modifikasi
Strongkids > 3) berdasarkan data asesmen awal keperawatan.
12) Adanya perubahan kondisi pasien berdasarkan monitoring dan
evaluasi terhadap daya terima terapi nutrisi.
13) Instruksi DPJP yang diselesaikan dalam waktu 2 x 24 jam.
14) Ahli Gizi yang berwenang melakukan asesmen ulang gizi,
yaitu :
a) Rini Sri Wahyuni, S.Gz, RD
b) Melly Junita,A.Md.Gz
15) Pasien yang dilakukan asesmen awal berada pada risiko nutrisi,
mendapat tindak lanjut dari gizi, sebagai berikut :
a) Pasien risiko tinggi dilakukan re asesmen 1 x 24 jam
b) Pasien risiko sedang dilakukan re asesmen 3 x 24 jam
c) Pasien tidak berisiko re asesmen 7 x 24 jam
 d) Monitor respon pasien terhadap tindak lanjut gizi yang
kemudian dicatat dalam rekam medis.
16) Asesmen ulang profesi lain, seperti apoteker, fisioterapi, dan
lain-lain dilaksanakan minimal 1x/ hari atau sesuai kebutuhan.
e. Asesmen Gizi
Semua pasien pada awal masuk dilakukan skrining gizi, apabila
berisiko memiliki masalah gizi maka dilakukan rujukan kepada ahli
gizi untuk dilakukan asesmen dan bila perlu dilakukan pengobatan
lebih lanjut.
1) Rawat Inap
a) Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional untuk mengetahui risiko gizi sebagai bagian dari
asesmen awal, kemudian dikonsul untuk asesmen lebih
lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.
b) Pasien yang berisiko nutrisi dari hasil asesmen awal gizi
mendapatkan tindak lanjut, sebagai berikut:
 Pasien risiko tinggi dilakukan reasesmen 1 x 24 jam
 Pasien risiko sedang dilakukan reasesmen 3 x 24 jam
 Pasien tidak risiko reasesmen 7 x 24 jam
 Monitor respon pasien terhadap tindak lanjut gizi yang
kemudian dicatat dalam rekam medis.

Pasien dewasa (Malnutrition Screening Tool / MST )

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, ada penurunan BB sebanyak;
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2

23
 11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa Kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena berkurangnya nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati / jantung / paru /
stroke / kanker / penurunan imunitas, Geriatri, lain-lain (sebutkan)............ 
Ya  Tidak
Hasil total skor :
0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari.
1–3 : Berisiko menengah, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG)
4–5 : Berisiko tinggi, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG)
Bila skor Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Ahli Gizi.
c) Tahapan skrining gizi pasien dewasa dengan metoda MST,
antara lain :
 Indikator pengukuran meliputi 2 hal, yaitu :
 Ada atau tidak ada penurunan berat badan dalam
waktu 6 bulan.
 Ada atau tidak ada penurunan asupan makan.
 Perhitungan skor adalah hasil penjumlahan skor dari
point (a) dan point (b) dan disebut total skor.
 Total skor menyimpulkan 3 kondisi pasien, yaitu :
 Skor 0 - 1 : tidak berisiko malnutrisi.
 Skor 2 - 3 : risiko malnutrisi.
 Skor > 3 : malnutrisi.
 Kesimpulan total skor mempengaruhi tindak lanjut ke
tahapan pengkajian ulang gizi, berupa Proses Asuhan
 Gizi Terstandar (PAGT) oleh Dietisien, dengan kriteria
sebagai berikut :
 Skor ≥ 2 : Proses Asuhan Gizi Terstandar
(PAGT) oleh Ahli Gizi/ Dietisien) dengan metoda
Nutrition Care Process (NCP) dan dalam kondisi
tertentu (pasien diet khusus, memiliki masalah
asupan zat gizi, pengetahuan tentang gizi kurang,
dan/ atau rujukan dari DPJP) diberikan pelayanan
konsultasi gizi oleh Ahli Gizi/ Dietisien.
 Skor > 3 : Proses Asuhan Gizi Terstandar
(PAGT) dengan metoda Nutrition Care Process
(NCP) secara mendalam sampai dengan
monitoring dan evaluasi gizi yang terprogram
khusus selama masa perawatan serta reasesmen 1 x
24 jam. Bila program terapi gizi memerlukan
dukungan profesi terkait maka dilakukan
pengajuan kasus tersebut kepada Tim Pendukung
Nutrisi (Nutrition Support Team).
Pasien Obstetri
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena □ Ya □ Tidak
nafsu makan berkurang ?
2 Ada gangguan metabolisme □ Ya □ Tidak
(DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis,
lain-lain (sebutkan)...............
3. Ada pertambahan berat badan yang kurang □ Ya □Tidak
atau lebih sesuai usia kehamilan
4. Nilai Hb < 10b g/dl atau Ht < 30% □Ya □ Tidak

Pasien Anak (Berdasarkan Metode Strong Kids)

No Parameter Skor

25
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang
mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi ?
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
 Penyakit Jantung Bawaan
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
 Kanker
 Penyakit hati kronik
 Penyakit Ginjal kronik
 TB Paru
 Luka bakar luas
 Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan
makan (misal: bibir sumbing)
 Trauma
 Kelainan metabolik bawaan
 Retardasi mental
 Keterlambatan perkembangan
 Rencana/paskaoperasi mayor (misal: laparotomi, Torakotomi)
 Terpasang stoma
Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) ……………
a. Tidak 0
b. Ya 2
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
 4. Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahan berat
badan ( bayi < 1 tahun)
selama beberapa minggu/bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
Hasil total skor :
0 : Berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari
1 – 3 : Berisiko menengah, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG
≥3 : Berisiko tinggi, dirujuk ke Tim Terapi Gizi (TTG
Bila skor Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi (TTG).

d) Pada pasien anak dengan metoda modifikasi Strongkids

dilakukan berdasarkan referensi, sebagai berikut :
Indikator pengukuran meliputi 4 hal, yaitu :
 Ada atau tidak ada penyakit resiko malnutrisi
 Penilaian fisik tampak kurus atau tidak
 Ada atau tidak ada kondisi khusus (diare dan/ atau
muntah).
 Ada atau tidak ada penurunan berat badan.

e) Perhitungan skor adalah hasil penjumlahan skor dari point

(a), (b), (c), dan point (d) serta disebut total skor.
Total skor menyimpulkan 3 kondisi pasien, yaitu :
Skor 0 : tidak beresiko.
Skor 1 - 3 : resiko malnutrisi.
Skor ≥ 3 : malnutrisi.

f) Kesimpulan total skor mempengaruhi tindak lanjut ke

tahapan pengkajian ulang gizi, berupa Proses Asuhan Gizi

27
 Terstandar (PAGT) oleh Dietisien, dengan kriteria sebagai
berikut:
 Skor 0 : tidak memerlukan Proses Asuhan Gizi
Terstandar (PAGT) oleh Ahli Gizi/ Dietisien, tetapi
perlu adanya monitoring berat badan secara berkala dan
evaluasi resiko gizi serta mengawasi alergi makanan
dalam periode waktu 1 minggu (reasesmen 7 x 24 jam).
 Skor 1 – 2: proses asuhan gizi terstandar (PAGT) oleh
Ahli Gizi dengan metoda Nutrition care Process (NCP)
dan dalam kondisi tertentu (pasien memiliki masalah
asupan zat gizi, masalah pola asuh dalam mengelola
makan anak, pengetahuan ibu tentang gizi kurang, dan/
atau rujukan dari DPJP) diberikan pelayanan konsultasi
gizi.
 Skor ≥ 3 : Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
dengan metoda Nutrition Care Process (NCP) secara
mendalam sampai dengan monitoring dan evaluasi gizi
yang terprogram khusus selama masa perawatan serta
reasesmen 1 x 24 jam. Bila program terapi gizi
memerlukan dukungan profesi terkait maka dilakukan
pengajuan kasus tersebut kepada Tim Pendukung
Nutrisi (Nutrition Support Team).

f. Asesmen Risiko Jatuh

1) Merupakan salah satu upaya penerapan sasaran keselamatan
pasien dengan melakukan asesmen risiko jatuh pada asesmen
awal pasien. Asesmen dilakukan pada saat penerimaan pasien
awal dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi dan pengobatan.
2) Untuk pasien dewasa menggunakan asesmen dengan Skala
Morse.
 3) Untuk pasien anak-anak menggunakan asesmen dengan Skala
Humpty Dumpty.
4) Untuk rawat jalan dilakukan asesmen jatuh dengan
menggunakan Modified Gets Up.
5) Untuk pasien geriatric menggunakan asesmen risiko jatuh
SidneyScoring
6) Gelang risiko jatuh (warna kuning) dipasang pada pasien dengan
skala risiko morse: tinggi (45-150) dan skala humpty dumpty :
Tinggi(> 12), skala Scoring Sydney : tinggi > 4
7) Asesmen ulang jatuh dilakukan setiap hari untuk skor rendah
dan sedang pada shift pagi dan untuk skor tinggi asesmen
ulangnya per shift dinas
Pasien dewasa (Skala Morse) Usia > 18 tahun – 65 tahun
Faktor risiko Skala Poin Skor
Pasien
Riwayat Jatuh Ya 25
(1 tahun terakhir) Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( ≥ 2 Diagnosis
Tidak 0
Medis)
Berpegangan pada perabot 30
Alat Bantu Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Ya 20
Terpasang Infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/immobilisasi 0
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki

29
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
Kategori
 Risiko tinggi = ≥ 45 (Pasang gelang warna kuning)
 Risiko sedang = 25 – 45
 Risiko rendah = 0 – 25

Pasien geriatri (Sydney Scoring) USIA> 65 tahun

NO PARAMETER Skor
1. Gangguan gaya berjalan ( diseret, menghentak, berayun ) 4
2. Pusing/pingsan pada posisi tegak 3
3. Kebingungan setiap saat 3
4. Nocturia/Incontinen 3
5. Kebingungan Intermitten 3
6. Kelemahan umum 3
7. Mengkonsumsi Obat beresiko tinggi ( diuretik, narkotik, sedatif,
anti psikotik, vasodilator, antiangina,antihipertensi,obat 2
hipoglikemik,antidepresan, neuroleptik,NSAID.
8. Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9. Osteoporosis 1
10. Gangguan pendengaran dan atau peglihatan 1
11. Usia > 70 tahun 1
Total Skor
Tingkat risiko :
Skor 1 – 3 : risiko rendah
Skor > 4 : risiko tinggi (pasang gelang risiko jatuh)

Anak-anak (Humpdty Dumpty)

Parameter Kriteria Skor

Usia Dibawah 3 tahun 4

 3 - <7 tahun 3
7 - <13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis terkait neurologis 4
Perubahan dalam oksigenisasi (masalah saluran nafas,
3
Diagnosis dehidrasi, anemia, anorexia, sinkop/sakit kepala, dll)
Gangguan tingkah laku dan kejiwaan 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
1. Riwayat jatuh dari TT saat bayi/anak
2. Bayi (≤ 1 bulan) atau balita (≤ 3 tahun) yang 4
menggunakan tempat tidur besar
1. Pasien menggunakan alat bantu
Faktor
2. Bayi (≤ 1 bulan) atau balita (≤ 3 tahun) yang
Lingkungan 3
menggunakan box
3. Furniture atau pencahayaan yang kurang baik
Pasien berada di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
Respon tubuh Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
sedasi,
anastesi, >48 jam 1
bedah
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan obat sedative 3
obat (kecuali pasien ICU, yang menggunakan sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan,

31
 laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total Score

Tingkat risiko:
 Skor 7 – 11 : Risiko rendah untuk jatuh
 Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh, Pasang gelang resiko jatuh warna
Kuning dan penandaan risiko jatuh

C. ASESMEN RISIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN

Dengan metode Modified Gets Up :
1) Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien
tampak tidak seimbang (sempoyongaan)?
2) Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk?
Kriteria pengelompokan sebagai berikut:
Tidak berisiko : jika tidak ditemukan 1 dan 2
Risiko rendah : jika ditemukan a atau b
Risiko tinggi : jika ditemukan a dan b (pasang pita bewarna kuning pada
lengan /tangan pasien)
g. Penilaian Status fungsional (Berdasarkan Penilaian Barthel Index)
No Fungsi Skor Keterangan Sebelum Masuk Mgg I Mg Saat
. Sakit RS Tgl g II Plg
: .......... Tgl
: .......
1. Mengenalikan 0 Tidak
rangsangan terkendali/tidak
defekasi teratur (perlu
 (BAB) pencahar) / perlu
(Bladder) enema
1 Kadang-kadang
tidak terkendali
(1x seminggu)
2 Terkendali
teratur

2. Mengendalika 0 Inkonentisia /
n rangsangan tidak terkendali
berkemih atau pakai
(BAK)/ kateter / tidak
(Bowels) terkontrol
1 Inkonentisia/
kadang-kadang
tidak terkendali
( 1x 24 jam)
2 Kontinensia
(teratur untuk
lebih dari 7 hari)
3. Membersih 0 Membutuhkan
kan diri / bantuan orang
Grooming lain
(mencuci
1 Mandiri
muka, sisir
ranbut, sikat
gigi, bercukur)
(Grooming)
4. Penggunaan 0 Tergantung pada
toilet, masuk bantuan orang

33
 dan keluar lain/bedrest total
(melepas, 1 Membutuhkan
memakai bantuan, tapi
celana, dapat
membersihkan, melakukan
menyiram) beberapa hal
sendiri
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
(Feeding) makan sendiri
1 Butuh bantuan
memotong,
mengoles
mentega dll
2 Mandiri
6. Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring 1 Butuh bantuan
ke duduk / untuk bisa
(Transfer) duduk ( 2 orang)
2 Bantuan kecil
( 1 orang)
3 Mandiri
7. Berpindah / 0 Tidak mampu
berjalan / (Immobile)
(Mobilitas) 1 Bisa (pindah)
dengan kursi
roda
2 Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 Mandiri
(meskipun
 menggunakan
alat bantu spt:
tongkat)
8. Memakai baju 0 Tergantung
orang lain
1 Sebagian
dibantu
(misalnya:
mengancing
baju)
2 Mandiri
9. Naik turun 0 Tidak mampu
tangga 1 Butuh bantuan
(alat bantu)
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung
(Bathing) orang lain
1 Mandiri
TOTAL SKOR
Interprestasi Hasil

0–4 : Ketergantungan total

5–8 : Ketergantungan berat

9 – 11 : Ketergantungan sedang

12 – 19 : Ketergantungan ringan

20 : Mandiri

Pelaksanaannya :
1. Pelaksanaannya pada waktu pasien masuk ruang rawat Sakit.

35
2. Asesmen lanjutan dilakukan perminggu
3. Penilaian juga dilakukan pada waktu pasien pulang (skoring)
Tingkat Ketergantungan pasien di bagi atas 3 tingkatan:
1. Minimal Care (Perawatan 2 jam) skor 12 - 19
a) BAK dan BAB di kamar mandi
b) Membersihkan mulut (sikat gigi) sendiri
c) Makan dan minum sendiri
d) Berpindah dan berjalan sendiri
e) Berpakaian dan berdandan sendiri atau sedikit bantuan
f) Naik turun dari temtap tidur sendiri
g) Mandi sendiri
h) Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift
i) Pengobatan minimal, status psikologis stabil
2. Intermediet / Parsial Care (Perawatan 3-5 jam) skor 9 - 11
a) BAK dan BAB dengan bantuan (di kamar mandi dan di tempat tidur)
b) Membersihkan mulut/ sikat gigi sendiri
c) Makan dan minum dengan bantuan (disuap)
d) Berpindah dan berjalan dengan kursi roda
e) Berpakaian dan berdandan sendiri atau dengan sedikit bantuan
f) Naik turun dari tempat tidur sedikit bantuan
g) Mandi sendiri/dimandikan di tempat tidur
h) Observasi tanda-tanda vital setiap 4 Jam
i) Folley kateter, intake ouput dicatat
j) Pasien dengan pasang infus, persiapan pengobatan memerlukan prosedur

3. Total Care (Perawatan 6-8 jam) skor 0 - 8

a) BAK dan BAB dengan bantuan perawat
b) Membersihkan mulut (sikat gigi dengan bantuan perawat)
c) Makan dan minum dengan bantuan perawat (melalui selang NGT atau
infus)
d) Berpindah dengan kursi roda atau tempat tidur
 e) Berpakaian dengan berdandan dengan bantuan perawat
f) Naik turun dari tempat tidur dengan bantuan (minimal 2 orang)
g) Dimandikan perawat
h) Observasi tanda- tanda vital setiap 2 jam
i) Pemakaian suction dan oksigen
j) Gelisah/disorientasi

h. Asesmen Decubitus
Risiko decubitus dan derajat decubitus dapat dinilai menggunakan tabel berikut :
PENILAIAN RISIKO DECUBITUS ( SKALA NORTON )
YANG 4 3 2 1
DINILAI
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat
Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Jalan dengan Kursi Roda Di tempat
Sendiri bantuan Tidur
Mobilitas Bebas Gerak Terbatas Sangat Tidak
Bergerak Terbatas bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang Selalu Inkontinen
Inkontinen Inkontinen Urin & Alvi
Jumlah Skor 16-20 Tidak ada Risiko 12-15 < 12 : Risiko
Rentan Tinggi
Risiko

Protokol Penatalaksanaan Pencegahan Decubitus (Skala Norton)

1) Risiko Rendah (Skor 16 – 20)
a) Lakukan asesmen ulang menggunakan skala norton setiap hari atau jika
ada perubahan kondisi pasien.
b) Cek kondisi kulit pada area yang tertekan atau lembab setiap hari.

37
 c) Pertahankan kebersihan dan kerapihan linen.
d) Beritahu pasien untuk melaporkan bila ada nyeri pada area yang
tertekan/ kulit yang lembab.
e) Monitor pemasukan nutrisi dan cairan pasien.
f) Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai pencegahan decubitus.

2) Risiko Sedang (12 – 15)

a) Lakukan asesmen ulang menggunakan skala norton setiap shift.
b) Ubah posisi pasien secara teratur, setidaknya 4 jam sekali.
c) Beri motivasi pasien untuk mobilisasi seaktif mungkin.
d) Berikan lotion/ skin barier cream untuk kulit yang kering.
e) Lindungi area tonjolan tulang yang berisiko terjadi luka tekan.
f) Gunakan alat penyanggah untuk melindungi area tubuh dari tekanan.
g) Cegah gesekan dengan mengangkat atau mobilisasi pasif dengan benar.
h) Beri nutrisi secara adekuat sesuai kebutuhan pasien/ program dietnya.
i) Keringkan area yang lembab dengan segera.
j) Edukasi pasien dan keluarga/ care giver dalam program pencegahan
decubitus.
k) Libatkan keluarga/ care giver dalam program pencegahan decubitus.

3) Risiko Tinggi Terjadi Decubitus (Skor < 12)

a) Lakukan asesmen ulang setiap shift.
b) Ubah posisi pasien secara teratur setidaknya 1 – 2 jam sekali.
c) Beri motivasi pasien untuk mobilisasi seaktif mungkin.
d) Berikan lotion/ skin barier cream untuk kulit yang kering.
e) Lindungi area tonjolan tulang yang berisiko terjadi luka tekan.
f) Gunakan alat penyanggah untuk melindungi area tubuh dari tekanan.
g) Cegah gesekan dengan mengangkat atau mobilisasi pasif dengan
benar.
h) Beri nutrisi secara adekuat sesuai kebutuhan pasien/ program dietnya.
i) Keringkan area yang lembab dengan segera.
j) Pengaturan posisi miring 30 dengan menggunakan bantuan bantal
busa.
k) Gunakan matras khusus untuk terjadi luka tekan.
l) Edukasi pasien dan keluarga/ care giver dalam program pencegahan
decubitus.
m) Libatkan keluarga/ care giver dalam program pencegahan decubitus.
i. Asesmen Nyeri
1) Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa
nyeri dan dilakukan asesmen apabila terdapat rasa nyeri.
2) Apabila diidentifikasi ada rasa nyeripada asesmen pasien, maka
rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam meliputi :
a) Tipe nyeri: akut (kurang dari 3 bulan), kronik (lebih dari 3
bulan) kecepatannya, lamanya.
b) Kualitas nyeri: tumpul, tajam, panas/terbakar, tertindih
benda, ngilu/pegal, kram, seperti di tusuk-tusuk, berdenyut-
denyut, perih.
c) Frekuensi nyeri: jarang, hilang timbul, terus menerus
d) Lamanya nyeri
e) Lokasi nyeri
f) Faktor-faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
istirahat, kompres hangat/dingin, relaksasi, diberi obat
injeksi atau oral.
g) Asesmen dicatat di dalam rekam medik sehingga
menfasilitasi asesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut
sesuai dengan kebutuhan pasien.
h) Asesmen nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut:
 Asesmen nyeri dengan penilaian > 4 – 6 (nyeri sedang)
dilaporkan DPJP dan lakukan intervensi nyeri ringan
(skor 1-3)

39
  Evaluasi 2 jam setelah pemberian terapi, bila penilaian
nyeri masih > 4 lapor DPJP kembali.
 Bila penilaian nyeri < 4 atau 1 – 3 (nyeri ringan)
evaluasi dilakukan setiap shift (7-8 jam)sesuai
evaluasi vital sign.
 Bila penilaian nyeri masih 7-8 perawat lapor DPJP
dengan usulan untuk konsul ke dokter spesialis
anestesi.
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung)
lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.

3) Skala Nyeri
a) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
 Indikasi : digunakan pada pasien dewasa.
 Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas
nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka
antara 0 – 10.
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari
hari)
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari)

b) Wong Baker FACES Pain Scale

 Indikasi digunakan pada pasien yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen ini.

c) FLACC scale
 Indikasi digunakan pada pasien yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyeri dan anak usia 3 s/d 6
tahun, selain itu juga digunakan untuk pasien yang
tidak dapat berkomunikasi.
 Dilakukan dengan cara mengamati ekspresi wajah,
gerakan kaki, kegiatan,ada tidaknya tangisan dan
kemampuan untuk di hibur.

Score Nilai
Kategori
0 1 2 Score

Menyeringai,
Tidak ada mengerutkan Dagu gemetar,
Face (Wajah) ekspresi khusus, dahi, tampak gerutu berulang
senyum tidak tertarik (sering)
(kadang-kadang)
Menendang,
Posisi normal
Leg (Kaki) Gelisah, tegang kaki
atau santai
tertekuk
Activity Berbaring tenang, Menggeliat, tidak Kaku atau
posisi normal, bisa diam, tegang tegang

41
 gerakan mudah
Merintih,
Terus
Cry merengek,
Tidak menangis menangis,
(Menangis) kadang-kadang
berteriak
mengeluh,
Dapat
Consolability ditenangkan Sering
(Kemampuan Rileks dengan sentuhan, mengeluh, sulit
Consol) pelukan, bujukan, dibujuk
dapat dialihkan
Skala 0 = Nyaman, Skala 1 – 3 = Kurang nyaman, Skala 4 – 6
= Nyeri Sedang, Skala 7 – 10 = Nyeri hebat
Total Score

d) Infant Pain Score

Untuk bayi cukup bulan 0 hari sampai dengan 30 hari atau
bayi premature 0 hari sampai dengan usia gestasi < 40
minggu
ASESMEN NYERI - NIPS (neonatal infant paint score)
No Uraian Skore
1 Ekspresi wajah
Otot wajah rileks,ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang, dagu 1
meruncing
 2 Tangisan
Tenang, tidak menangis 0
Megerang, sebentar- sebentar menangis 1
Terus menerus menangis, menangis kencang, 2
melengking
3 Pola nafas
Rileks, nafas regular 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat 1
darfi biasanya, tersedak, menahan nafas
4 Tangan
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang 0
bergerak tidak beraturan
Fleksi/ekstensi kaku, meluruskan tangan tapi 1
dengan cepat melakukan fleksi/ekstensi yang
kaku
5 Kaki
Rileks, otot kaki tidak kaku, kadang bergerak 0
tidak beraturan
Fleksi/ekstensi kaku, meluruskan kaki tapi 1
dengan cepat melakukakan fleksi/ekstensi
yang kaku
6 Kesadaran
Tidur pulas atau cepat bangun, alert dan 0
tenang
Rewel, gelisah dan meronta-ronta 1
TOTAL SKOR

j. Asesmen Pasien Khusus

Pasien khusus untuk rawat inap dilakukan asesmen awal dan
terdokumentasi pada form yang sesuai dengan kebutuhan khususnya.

43
Yang termasuk populasi khusus di Rumah sakit adalah neonatus ,
anak-anak, dan pasien Kebidanan dan kandungan.
1) Asesmen awal rawat inap neonatus, meliputi :
a) Asesmen Medis
 Anamnesis, Keluhan Utama, Kondisi saat lahir,
Capilary Refil, Berat Badan Lahir
 Pemeriksaan fisik
 Status generalis
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis
 Diagnosis banding
 Program kerja
 Edukasi, anjuran pemeriksaan penunjang,
terapi/tindakan
 Konsul
b) Asesmen Keperawatan
 Riwayat kesehatan (riwayat kesehatan sekarang,
riwayat keluarga)
 Riwayat prenatal
 Riwayat intranatal
 Factor risiko infeksi
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat alergi
 Asesmen nyeri
 Status psikologis
 Status social ekonomi
 Skrining faktor risiko pasien pulang
 Kebutuhan edukasi
 Masalah keperawatan
2) Asesmen awal rawat inap anak, meliputi :
a) Asesmen Medis
 Anamnesis
Keluhan Utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat kelahiran, riwayat imunisasi,
riwayat tumbh kembang.
 Pemeriksaan fisik
 Status generalis
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis
 Diagnosis banding
 Program kerja
 Edukasi, anjuran pemeriksaan penunjang,
terapi/tindakan
 Konsul

b) Asesmen Keperawatan
 Riwayat kesehatan, Riwayat kesehatan sekarang,
riwayat penyakit dahulu
 Riwayat imunisasi
 Riwayat persalinan
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat alergi
 Asesmen nyeri
 Skrining gizi
 Penilaian risiko jatuh
 Riwayat tumbuh kembang
 Status psikologis
 Status social ekonomi

45
  Skrining faktor risiko pasien pulang
 Kebutuhan edukasi
 Masalah keperawatan

3) Asesmen awal rawat inap obstetri dan gynekologi, meliputi :

a) Asesmen medis
 Anamnesis
Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
kehamilan/abortus,persalinan, riwayat penyakit dahulu
 Pemeriksaan fisik
 Status generalis
 Status obsgin
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosis
 Diagnosis banding
 Program kerja
 Edukasi, anjuran pemeriksaan penunjang,
terapi/tindakan
 Konsul
b) Asesmen Keperawatan
 Riwayat kesehatan, Riwayat kesehatan sekarang,
riwayat penyakit dahulu
 Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
 Riwayat menstruasi
 Riwayat perkawinan
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 Riawayat hamil ini
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat alergi
 Asesmen nyeri
  Skrining gizi
 Penilaian risiko jatuh
 Status fungsional
 Status psikologis
 Status sosial ekonomi
 Skrining faktor risiko pasien pulang
 Kebutuhan edukasi
 Masalah keperawatan
k. Asesmen Tahap akhir kehidupan Pasien Terminal
1) Semua kebutuhan pasien terminal, yang menjalani perawatan
dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses asesmen.
Pasien terminal harus dinilai sesuai dengan kondisi pasien
meliputi:
a) Gejala seperti mual muntah dan kesulitan pernafasan
b) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan
gejala fisik
c) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d) Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu
keterlibatan kelompok agama.
e) Urusan dan Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti
putus-asa, penderitaan, perasaan bersalah, atau
pengampunan.
f) Kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya
g) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan ( respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h) Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan
alternative
i) Faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme
keluarga untuk mengatasi kesedihan, reaksi berkabung yang
parah.

47
 2) Tatalaksana khusus untuk pasien terminal
a) Penilaian pasien terminal dilakukan saat pasien mulai
mengalami perburukan keadaan fisik.
b) Asesmen ulang pasien terminal dilakukan setiap shift atau
sewaktu waktu jika pasien mengalami perubahan yang
signifikan dan ditulis di CPPT
c) Pemantauan harian pelayanan pasien fase akhir kehidupan
dalam rekam medis
l. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Asesmen yang dilakukan bersamaan dengan asesmen awal pasien
saat masuk rawat inap guna membuat perencanaan pemulangan
pasien yang bertujuan untuk :
1) Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulangannya
dari rumah sakit.
2) Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien
saat keluar rumah sakit.
3) Meningkatkan kemandirian klien saat perawatan di rumah.
4) Membantu rujukan pada klien pada sistem pelayanan yang lain.
5) Membantu klien dan keluarga agar memiliki pengetahuan, sikap
dan keterampilan dalam mempertahankan status kesehatan klien.
6) Discharge planning dilakukan oleh perawat dan dokter ruangan
bersama-sama dengan pemberi pelayanan lain, yaitu rehabilitasi
medik, Ahli Gizi, pasien dan keluarga.
D. PELAYANAN KHUSUS
1. Asesmen Pasien Gawat Darurat
a. Pasien dengan kondisi gawat darurat yang membutuhkan
penanganan cepat. Prioritas penanganan pasien gawat darurat
menggunakan kriteria skrining yang disebut triage.
b. Pada kondisi gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan
dapat dibatasi sesuai kebutuhan dan kondisi yang nyata.
c. Langkah-langkah asesmen pasien gawat darurat, yaitu :
 1) Triage
Triage merupakan suatu skrining yang dilakukan untuk
menentukan tingkat kegawatan dan kedaruratan pasien IGD.
Triage di RS Islam Ibnu Sina Payakumbuh menggunakan Triage
Australia
2) Asesmen medis, meliputi anamnesis (keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat lainnya, pemeriksaan fisik, status
generalis, status lokalis, diagnosa kerja, diagnosa banding,
pemeriksaan penunjang, kesimpulan akhir dan kondisi saat
pulang
3) Asesmen keperawatan terdiri atas identitas pasien, riwayat
kesehatan (keluhatan utama), survei primer, asesmen nyeri,
survei sekunder, skrining gizi, penilaian risiko jatuh, status
psikologis, status sosial ekonomi, asesmen fungsional, daftar
masalah keperawatan, implementasi keperawatan, dan tindakan
kolaborasi.
2. Asesmen Pra Bedah dan Pra Anastesi/sedasi
Penggunaan anastesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang
umum dan merupakan prosedur yang kompleks di rumah sakit.
Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan
komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien
yang berkesinambungan dan kriteria transfer maupun pemulangan
pasien.

Diagnosis pasien dengan indikasi cyto operasi yang masuk melalui IGD
dituliskan dalam formulir asesmen dokter IGD dan dokter IGD harus
melaporkan/ mengkonsultasikan pasien dengan indikasi cyto operasi
kepada dokter spesialis terkait. Hasil konsultasi dituliskan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegras (CPPT).

Dalam keadaan cyto, dokter operator dan dokter anastesi diperkenankan

melakukan asesmen di kamar operasi dan menuliskan hasil asesmen

49
dalam rekam medis. Hasil asesmen dokter operator ini dituliskan dalam
formulir asesmen pra bedah dan penandaan lokasi pembedahan. Setelah
tindakan operasi, maka dokter operator harus menuliskan laporan operasi
dan dokter anastesi juga harus melakukan pemantauan pasca anastesi
sesuai pedoman pelayanan anastesi dan pra bedah.
Pada operasi elektif, asesmen awal medis dan penandaan lokasi
pembedahan dilakukan di ruang rawat inap.
Pada pasien tengah dirawat dokter operator mengisi asesmen pra bedah
dan penandaan lokasi pembedahan.
Asesmen pra bedah, antara lain: ringkasan klinis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, diagnosa pre operasi, rencana tindakan dan hal-
hal yang diperlukan untuk persiapan operasi.

Asesmen pra anastesi/sedasi, antara lain:riwayat kesehatan (riwayat

operasi sebelumnya, obat-obatan dikonsumsi), riwayat alergi, riwayat
penyakit keluarga dan kebiasaan pasien, riwayat penyakit pasien,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan rencana tindakan.
 BAB V
DOKUMENTASI

A. ASESMEN RAWAT JALAN

No PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen awal Formulir asesmen awal medis Dokter
medis THT rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
penyakit dalam rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
neurologi rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
bedah rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
paru rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
Anak rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
mata rawat jalan
Formulir asesmen awal medis
gigi rawat jalan

51
 Formulir asesmen awal medis
jantung rawat jalan

2. Asesmen awal Formulir asesmen awal Perawat

keperawatan keperawatan rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan bedah rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan mata rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan THT rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan gigi rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan anak rawat jalan
Formulir asesmen awal
keperawatan obsgin rawat jalan
2. Asesmen Ulang CPPT Ulang rawat jalan Dokter,perawat
dan petugas
lainnya

B. ASESMEN RAWAT INAP

No PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen awal medis Formulir asesmen awal medis Dokter
neurologi rawat inap
Formulir asesmen awal medis
obgyn rawat inap
Formulir asesmen awal medis paru
rawat inap
Formulir asesmen awal medis
 penyakit rawat inap
Formulir asesmen awal medis THT
rawat inap
Formulir asesmen awal medis anak
rawat inap
Formulir asesmen awal medis mata
rawat inap
Formulir asesmen awal medis
neonatus rawat inap
Formulir asesmen awal medis
bedah rawat inap
Formulir asesmen awal medis
jantung rawat inap

2. Asesmen awal Formulir asesmen awal Perawat

keperawatan keperawatan interne rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan bedah rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan anak rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan neonatus rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan obstetri rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan ginekologi rawat inap
Formulir asesmen awal
keperawatan HCU rawat inap

53
 3. Visite Formulir catatan perkembangan Dokter
dokter/asesmen ulang pasien terintegrasi (CPPT)
rawat inap
4. Asesmen ulang Formulir catatan perkembangan Perawat
asuhan keperawatan pasien terintegrasi (CPPT)
5. Asesmen ulang Formulir catatan perkembangan Ahli gizi,
profesi kesehatan pasien terintegrasi (CPPT) terapis,
lain Bidan,
Farmasi dll

C. ASESMEN GAWAT DARURAT

NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen awal medis Formulir asesmen awal medis Dokter
gawat darurat gawat darurat
2. Asesmen awal Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan gawat keperawatan gawat darurat
darurat
3. Observasi pasien Formulir observasi IGD Perawat
4. Asesmen ulang pasien Formulir catatan perkembangan Dokter,
gawat darurat terintegrasi (CPPT) IGD Perawat

D. ASESMEN PRA BEDAH DAN PRA ANESTESI

NO PROSES ASESMEN DOKUMENTASI PETUGAS
1. Asesmen Pra Bedah Formulir asesmen pra bedah Dokter
2. Asesmen Pra Anestesi Formulir pra anestesi dan sedasi Dokter,
perawat
3. Pemantauan anestesi Formulir pemantauan anestesi Dokter,
4. Pemantauan anestesi Formulir pemantauan anestesi Dokter,
lokal lokal penata
5. Laporan Operasi Formulir laporan operasi Dokter
NO PROSES ASESMEN DOKUMENTASI PETUGAS

6. Intruksi pasca bedah Formulir perencanaan medis Dokter,

pasca bedah perawat
8. Keselamatan pasien Formulir cheklist keselamatan Dokter,
pasien di kamar bedah perawat
E. ASESMEN NYERI
NO PROSES ASESMEN DOKUMENTASI PETUGAS
1. Asesmen Nyeri Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan interne rawat inap
Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan anak rawat inap
Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan neonatus rawat
inap
Formulir asesmen awal Perawat,
keperawatan obgine rawat inap bidan
Formulir asesmen awal Perawat,
keperawatan ginekologi rawat bidan
inap
Formulir asesmen awal
keperawatan bedah rawat inap
Formulir sesemen keperawatan Perawat
gawat darurat
2. Asesmen Ulang Formulir pemantauan nyeri Perawat

F. ASESMEN GIZI

55
 NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Skrining Gizi Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan interne rawat inap
Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan bedah rawat inap
Formulir asesmen awal Perawat, bidan
keperawatan ginekologi rawat
inap
Formulir asesmen awal Perawat, bidan
keperawatan obsgine rawat inap
Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan anak rawat inap
Formulir sesemen keperawatan Perawat
gawat darurat

2. Asesmen Gizi Formulir catatan perkembangan Ahli Gizi

Ulang pasien terintegrasi (CPPT)
Formulir asuhan gizi Ahli Gizi

G. ASESMEN RISIKO JATUH

NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen Risiko Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
Jatuh interne rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
bedah rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat
anak rawat inap
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat,
obstetri rawat inap bidan
 NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
Formulir asesmen awal keperawatan Perawat,
anak rawat inap ginekologi bidan
Formulir asesmen awal keperawatan
HCU rawat inap
Formulir sesemen keperawatan gawat Perawat
darurat
2. Asesmen Ulang Formulir asesmen lanjutan risiko Perawat
Risiko Jatuh jatuh berdasarkan umur

H. ASESMEN TAHAP AKHIR KEHIDUPAN

NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen pasien Formulir asesmen medis dan Dokter,
akhir keperawatan pasien tahap terminal Perawat
kehidupan/terminal (akhir kehidupan )

I. ASESMEN DECUBITUS
NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Asesmen decubitus Formulir asesmen awal Perawat
keperawatan rawat inap
2. Asesmen ulang Formulir pemantauan risiko luka Perawat
dekubitus

J. ASESMEN RENCANA PEMULANGAN KRITIS

57
NO PROSES DOKUMENTASI PETUGAS
ASESMEN
1. Skrining Formulir asesmen keperawatan Perawat
Pemulangan Pasien interne rawat inap
Formulir asesmen keperawatan Perawat
bedah rawat inap
Formulir asesmen keperawatan
anak rawat inap
Formulir asesmen keperawatan
obsgine rawat inap
Formulir asesmen keperawatan
ginekologi rawat inap
Formulir asesmen keperawatan
neonatus rawat inap
Formulir asesmen keperawatan Perawat
HCU rawat inap
Formulir sesemen keperawatan Perawat
gawat darurat
2. Discharge Planning Formulir discharge planning Perawat

Ditetapkan di : Payakumbuh
Pada tanggal : 05 Oktober
2018
Direktur,

dr. Anne, MARS