PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTAMOBAGU

PANDUAN
ASESMEN PASIEN

TAHUN 2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTAMOBAGU
Kel.Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Provinsi Sulawesi Utara kode RS: 7174035
kotamobagu.rsud@gmail.com Kode Pos 95717

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 1

 BAB I
DEFINISI

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan
penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan
gawat darurat, elektif atau untuk perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Semua pasien yang dirawat oleh dokter/perawat teridentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu proses asesmen pasien yang telah ditetapkan.
Semua pasien dilakukan asesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan
pengobatan mereka mengetahui respon mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk
merencanakan perawatan lanjutan atau pemulangan.
Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pasien.
Dokter, perawat serta individu layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan
bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
1. Asesmen pasien adalah proses mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan
mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensi
pasien, yang dilakukan secara dinamis dan berlangsung terus menerus,
berkesinambungan, dalam keadaan rawat inap dan rawat jalan, yang dilakukan oleh
dokter, perawat, dan petugas kesehatan lainnya.
2. Asesmen pasien gawat darurat adalah proses mengidentifikasi kebutuhan pasien yang
dilakukan pada pasien di ruang gawat darurat.
3. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat kepada pasien
saat pertama kali diterima di rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap
4. Asesmen awal rawat jalan adalah adalah proses asesmen awal pasien yang dilakukan
pada saat pasien pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah
kesehatan, yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi, guna mengetahui
masalah utama dan riwayat penyakit pasien, riwayat psikososial-ekonomi pasien, keadaan
fisik pasien, menegakkan diagnose kerja dan menentukan rencana penatalaksanaan
pasien.
5. Asesmen awal rawat inap adalah proses asesmen yang dilakukan oleh dokter dan perawat
saat pasien pertama kali datang di ruang rawat inap untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien rawat inap, guna melakukan penilaian secara lengkap dan menentukan
rencana dan tindak lanjut medis dan keperawatan.
6. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan staf disiplin
klinis lainnya untuk memonitor respon pasien terhadap pengobatan, perencanaan
pengobatan lanjutan, atau pemulangan pasien, yang dilakukan secara periodik
berdasarkan kondisi pasien.
7. Asesmen medis adalah asesmen yang dilakukan oleh tenaga medis dalam memberikan
asuhan pelayanan medis kepada pasien, yang berisi tentang anamnesis riwayat kesehatan
termasuk riwayat alergi, kondisi psikologis, sosial ekonomi, penilaian nyeri, penilaian
metode komunikasi dan edukasi yang efektif, penilaian risiko jatuh, kebutuhan nutrisi
berupa uji tapis atau indikasi penanganan gizi yang komprehensif oleh ahli gizi,

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 2

 pemeriksaan fisik, penetapan diagnosis, rencana dan tindak lanjut, perencanaan
pemulangan, dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien
secara individual.
8. Asesmen keperawatan adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien.
9. Asesmen nutrisi adalah asesmen terhadap status nutrisi pasien yang dilakukan oleh
perawat pada semua pasien saat awal datang di rawat jalan maupun rawat inap. Apabila
memiliki risiko nutrisi maka dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen
gizi dan bila perlu dilakukan pengobatan lebih lanjut.
10. Asesmen risiko jatuh adalah asesmen yang dilakukan pada semua pasien rawat inap dan
rawat jalan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh sehingga dapat ditentukan
rencana tindak lanjut untuk pencegahan jatuh. Penilaiannya menggunakan skala Morse
dan Modified Timed Up And Go Test untuk orang dewasa dan Humpty Dumpty untuk
anak-anak.
11. Asesmen nyeri adalah asesmen yang dilakukan pada semua pasien rawat jalan dan rawat
inap untuk mengidentifikasi ada tidaknya nyeri, lokasi nyeri, kualitas nyeri, sifat nyeri,
serta frekuensi dan lama nyeri.
Asesmen ulang nyeri dilakukan dalam kerangka waktu sebagai berikut :
a. Untuk pasien nyeri dengan skor awal nyeri > 4 asesmen ulang dilakukan setelah
pemberian analgetik, sesuai panduan managemen nyeri. Sesudah nyeri teratasi (skor
nyeri <4) asesmen ulang setiap 8 jam
b. Untuk pasien nyeri dengan skor awal nyeri < 4 asesmen ulang dilakukan setiap 8
jam, atau sewaktu-waktu bila ada keluhan nyeri baru/bertambah.
c. Untuk pasien nyeri pasca operasi asesmen ulang dilakukan setiap jam selama 6 jam,
selanjutnya tiap 8 jam.
d. Untuk pasien tanpa keluhan nyeri (skor nyeri 0) asesmen ulang nyeri tiap 2 hari, atau
bila ada keluhan nyeri).
12. Asesmen populasi khusus adalah penilaian yang dilakukan dokter dan perawat terhadap
populasi yang meiliki kebutuhan khusus yaitu: anak-anak, geriatri, pasien kebidanan dan
kandungan, pasien dengan gangguan jiwa, pasien ketergantungan obat/alkohol, pasien
dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit, pasien dengan kemoterapi/radiasi,
pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh.
Rencana pemulangan adalah proses perencanaan sistimatis yang dilakukan oleh dokter
beserta perawat bekerja sama dengan pasien, keluarga, dan petugas kesehatan lainnya, guna
mempertahankan status kesehatan pasien serta mengantisipasi pemenuhan kebutuhan lanjutan
layanan kesehatan setelah selesai masa rawat inap.
Diagnosis awal adalah identifikasi awal keadaan pasien saat pasien masuk rawat jalan
maupun rawat inap.
Alasan masuk rumah sakit adalah keadaan yang mengharuskan pasien untuk dirawat di
rumah sakit

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 3

 Riwayat penyakit dahulu adalah catatan tentang penyakit dan pengobatan yang dialami
pasien pada masa lalu, merupakan informasi untuk menambah keterangan penyakit pasien
sekarang.
Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat penyakit yang diderita keluarga sebagai
informasi yang mungkin berguna untuk penetapan diagnosis penyakit sekarang.
Riwayat pengobatan adalah obat yang dikonsumsi pasien sebelumnya termasuk
kepatuhan pasien mengkonsumsi obat.
Alergi adalah suatu kondisi hipersensitif terhadap antigen atau allergen tertentu yang
menyebabkan gejala karakteristik baik terhadap obat, makanan, maupun bahan lain.
Pemeriksaan fisik adalah tindakan pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter maupun
perawat untuk mencari tanda klinis atau kelainan fisik pada pasien dengan tehnik inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Kesadaran kualitatif adalah tingkat kesadaran berdasarkan keadaan klinis pasien serta
respon terhadap rangsangan yang diberikan, dan dikategorikan dalam compos mentis, apatis,
delirium, somnolen, sopor, atau koma.
1. Compos mentis: pasien mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon yang
adekuat terhadap stimulus yang diberikan.
2. Apatis: pasien mengalami keadaan acuh tak acuh terhadap keadaan disekitarnya.
3. Delirium: pasien disorientasi, kacau, dan salah persepsi tehadap rangsangan.
4. Somnolen: pasien memiliki kesadaran yang lebih rendah, ditandai dengan kelihatan
mengantuk, selalu ingin tidur, tidak berespon terhadap rangsangan ringan dan sedang,
tapi masih memberikan respon cukup terhadap rangsangan yang kuat.
5. Sopor: pasien tidak memberikan respon terhadap rangsangan ringan dan sedang tetapi
masih memberikan respon minimal terhadap rangsangan yang lebih kuat, refleks pupil
terhadap cahaya positif.
6. Koma: pasien tidak bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun, refleks pupil
terhadap cahaya negatif.
Kesadaran kuantitatif adalah penilaian kesadaran pasien menggunakan Glasgow Coma
Scale dengan parameter meliputi :
1. Eye (respon membuka mata)
(4) : spontan membuka mata
(3) : membuka mata dengan perintah,suara atau sentuhan
(2) : membuka mata dengan rangsang nyeri
(1) : tidak membuka mata dengan rangsang apapun
2. Verbal (respon verbal)
(5) : berorientasi baik
(4) : bingung,berbicara kacau,disorientasi tempat dan waktu.
(3) : bisa membentuk kata tetapi tidak dapat membentuk kalimat
(2) : bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang)
(1) : diam saja tidak mengeluarkan kata-kata
3. Motorik (respon motorik)
(6) : mengikuti perintah

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 4

 (5) : melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberikan rangsang
nyeri.
(4) ; menghindari/menarik ekstremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang
nyeri
(3) : menjauhi rangsang nyeri
(2) : ekstensi spontan
(1) : tidak ada gerakan

Tekanan darah adalah tekanan aliran darah pada pembuluh darah arteri ketika darah
dipompa oleh jantung ke seluruh tubuh yang diukur berdasarkan satuan mmHg.
Nadi adalah jumlah detak jantung persatuan waktu, yang dinyatakan dalam frekuensi per
menit
Pernapasan adalah jumlah napas persatuan waktu yang dinyatakan dalam frekuensi per
menit
Suhu adalah derajat panas atau dingin tubuh pasien yang diukur dalam derajat celcius
Berat badan adalah ukuran berat badan pasien berdasarkan hasil penimbangan dalam
satuan gram atau kilogram.
Tinggi/panjang badan adalah jarak dari bawah kaki ke atas kepala dalam posisi berdiri
tegak atau telentang lurus, diukur dalam sentimeter.
Pemeriksaan penunjang adalah suatu pemeriksaan yang dilakukan atas indikasi medis
tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap tentang penyakit guna menunjang
diagnostik.
Diagnosis banding adalah penentuan dari dua atau lebih penyakit atau kondisi yang
dimiliki pasien dengan membandingkan temuan klinis secara sistimatis.
Diagnosis tambahan adalah diagnosis yang tidak terkait dengan diagnosis utama, bisa
timbul selama episode perawatan atau sebelum perawatan.
Perkiraan lama rawat adalah kemungkinan lama rawat yang akan dijalani oleh pasien
sampai memadai untuk berobat jalan.
Nutrisi adalah kondisi yang berhubungan dengan asupan makan pasien
Eliminasi adalah kebiasaan pasien dalam buang air kecil dan buang air besar.
Psikologis adalah ekspresi kejiwaan pasien yang didapatkan saat anamnesa seperti cemas,
takut, marah, sedih, atau kecenderungan bunuh diri.
Sosial dan ekonomi adalah bagaimana interaksi pasien dengan lingkungan serta tingkat
kecukupan hidup pasien.
Gangguan fungsional adalah hambatan yang didapatkan/kecacatan yang mempengaruhi
hidup sehari-hari pasien.
Kontrol risiko infeksi adalah pencegahan yang dilakukan untuk meminimalkan
penyebaran infeksi setelah diketahui infeksi yang diderita pasien.
Masalah keperawatan adalah masalah yang ditemukan setelah perawat melakukan
asesmen lengkap terhadap pasien.
Perencanaan adalah strategi yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang ditemukan.

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 5

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Asesmen medis dan keperawatan

Asesmen medis dilakukan oleh tenaga medis dalam memberikan asuhan pelayanan
medis kepada pasien, yang berisi tentang anamnesis riwayat kesehatan termasuk riwayat
alergi, kondisi psikologis, sosial ekonomi, penilaian resiko jatuh, kebutuhan nutrisi berupa
uji tapis atau indikasi penanganan gizi yang komprehensif oleh ahli gizi, pemeriksaan fisik,
penetapan diagnosis, rencana dan tindak lanjut, perencanaan pemulangan, dan elemen lain
yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual.
Asesmen keperawatan adalah asesmen yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien.
B. Asesmen awal
Asesmen awal dilakukan oleh dokter dan perawat kepada pasien saat pertama kali
diterima di rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap.
Asesmen awal rawat jalan adalah proses asesmen awal pasien yang dilakukan pada saat
pasien pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan, yang
dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi, guna mengetahui masalah utama dan
riwayat penyakit pasien, riwayat psikososial-ekonomi pasien, keadaan fisik pasien,
menegakkan diagnosa kerja dan menentukan rencana penatalaksanaan pasien.
Asesmen awal rawat inap adalah proses yang dilakukan oleh dokter dan perawat saat
pasien pertama kali datang di ruang rawat inap untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien rawat inap, guna melakukan penilaian secara lengkap dan menentukan rencana dan
tindak lanjut medis dan keperawatan. Yang termasuk dalam asesmen awal:
1. Diagnosis awal: identifikasi awal keadaan pasien saat pasien masuk rawat jalan maupun
rawat inap
2. Alasan masuk rumah sakit: keadaan yang mengharuskan pasien untuk dirawat di rumah
sakit
3. Riwayat penyakit dahulu: catatan tentang penyakit dan pengobatan yang dialami pasien
pada masa lalu, merupakan informasi untuk menambah keterangan penyakit pasien
sekarang.
4. Riwayat penyakit keluarga: riwayat penyakit yang diderita keluarga sebagai informasi
yang mungkin berguna untuk penetapan diagnosis penyakit sekarang.
5. Riwayat pengobatan: obat yang dikonsumsi pasien sebelumnya termasuk kepatuhan
pasien mengkonsumsi obat
6. Alergi: suatu kondisi hipersensitif terhadap antigen atau alergen tertentu yang
menyebabkan gejala karakteristik baik terhadap obat, makanan, maupun bahan lain.
7. Pemeriksaan fisik: tindakan pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter maupun perawat
untuk mencari tanda klinis atau kelainan fisik pada pasien dengan tehnik inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi.
8. Kesadaran kualitatif: tingkat kesadaran berdasarkan keadaan klinis pasien serta respon
terhadap rangsangan yang diberikan, dan dikategorikan dalam:

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 6

 a. Compos mentis (pasien mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon
yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan)
b. Apatis (pasien mengalami keadaan acuh tak acuh terhadap keadaan disekitarnya)
c. Delirium (pasien disorientasi, kacau, dan salah persepsi terhadap rangsangan)
d. Somnolen (pasien memiliki kesadaran yang lebih rendah ditandai dengan kelihatan
mengantuk, selalu ingin tidur, tidak berespon terhadap rangsangan ringan dan sedang
tapi masih memberikan respon cukup terhadap rangsangan yang kuat)
e. Sopor (pasien tidak memberikan respon terhadap rangsangan ringan dan sedang tetapi
masih memberikan respon minimal terhadap rangsangan yang lebih kuat, refleks
pupil terhadap cahaya positif)
f. Koma (pasien tidak bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun, refleks pupil
terhadap cahaya negatif).
9. Kesadaran kuantitatif: penilaian kesadaran pasien menggunakan Glasgow Coma Scale
dengan parameter meliputi:
a. Eye (respon membuka mata)
4 = spontan membuka mata
3 = membuka mata dengan perintah, suara atau sentuhan
2 = membuka mata dengan rangsangan nyeri
1 = tidak membuka mata dengan rangsangan apapun
b. Verbal (respon verbal)
5 = berorientasi baik
4 = bingung, berbicara kacau, disorientasi tempat dan waktu
3 = bisa membentuk kata tetapi tidak dapat membentuk kalimat
2 = bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang)
1 = diam saja tidak mengeluarkan kata-kata
c. Motor (respon motorik)
6 = mengikuti perintah
5 = melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberikan rangsang
nyeri
4= menghindari/menarik ekstremitas atau tubuh menjauh stimulus saat diberi
rangsang nyeri
3 = menjauh rangsang nyeri
2 = ekstensi spontan
1 = tidak ada gerakan
10. Tekanan darah: tekanan aliran darah pada pembuluh darah arteri ketika darah dipompa
oleh jantung ke seluruh tubuh yang diukur berdasarkan satuan mmHg
11. Nadi: jumlah detak jantung persatuan waktu yang dinyatakan dalam frekuensi per menit
12. Pernapasan: jumlah napas persatuan waktu yang dinyatakan dalam frekuensi per menit
13. Suhu: derajat panas atau dingin tubuh pasien yang diukur dalam derajat celcius
14. Berat badan: ukuran berat badan pasien berdasarkan hasil penimbangan dalam satuan
gram atau kilogram

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 7

 15. Tinggi/panjang badan: jarak dari bawah kaki ke atas kepala dalam posisi berdiri tegak
atau telentang lurus, diukur dalam sentimeter
16. Pemeriksaan penunjang: suatu pemeriksaan yang dilakukan atas indikasi medis tertentu
guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap tentang penyakit guna menunjang
diagnostik
17. Diagnosis banding: penentuan dari dua atau lebih penyakit atau kondisi yang dimiliki
pasien dengan membandingkan temuan klinis secara sistematis
18. Diagnosis tambahan: diagnosis yang tidak terkait dengan diagnosis utama, bisa timbul
selama episode perawatan atau sebelum perawatan
19. Perkiraan lama rawat: kemungkinan lama rawat yang akan dijalani oleh pasien sampai
memadai untuk berobat jalan
20. Nutrisi: kondisi yang berhubungan dengan asupan makan pasien
21. Eliminasi: kebiasaan pasien dalam buang air kecil dan buang air besar
22. Psikologis: ekspresi kejiwaan pasien yang didapatkan saat anamnesa seperti cemas,
takut, marah, sedih, atau kecenderungan bunuh diri
23. Sosial dan ekonomi: bagaimana interaksi pasien dengan lingkungan serta tingkat
kecukupan hidup pasien
24. Gangguan fungsional: hambatan yang didapatkan/kecacatan yang mempengaruhi hidup
sehari-hari pasien
25. Kontrol resiko infeksi: pencegahan yang dilakukan untuk meminimalkan penyebaran
infeksi setelah diketahui infeksi yang diderita pasien
26. Masalah keperawatan: masalah yang ditemukan setelah perawat melakukan asesmen
lengkap terhadap pasein
27. Perencanaan: strategi yang dilakukan untuk mengatasi masalah yang ditemukan.
C. Asesmen ulang
Asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya untuk
memonitor respon pasien terhadap pengobatan, perencanaan pengobatan lanjutan, atau
pemulangan pasien, yang dilakukan secara periodik berdasarkan kondisi pasien
D. Asesmen rencana pemulangan pasien
Proses perencanaan sistematis yang dilakukan oleh dokter beserta perawat bekerja sama
dengan pasien, keluarga, dan petugas kesehatan lainnya, guna mempertahankan status
kesehatan pasien serta mengantisipasi pemenuhan kebutuhan lanjutan layanan kesehatan
setelah selesai masa rawat inap.
E. Asesmen nutrisi
Asesmen terhadap status nutrisi pasien yang dilakukan oleh perawat pada semua pasien
saat awal datang di rawat jalan maupun rawat inap. Apabila memiliki resiko nutrisi maka
dilakukan rujukan kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen gizi dan bila perlu dilakukan
pengobatan lebih lanjut.
F. Asesmen risiko jatuh
Asesmen yang dilakukan pada semua pasien rawat inap dan rawat jalan untuk
mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh sehingga dapat ditentukan rencana tindak lanjut

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 8

 untuk pencegahan jatuh. Penilaiannya menggunakan skala Morse dan Modified Timed Up
And Go Test untuk orang dewasa dan Humpty Dumpty untuk anak-anak.
G. Asesmen nyeri
Asesmen yang dilakukan pada semua pasien rawat jalan dan rawat inap untuk
mengidentifikasi ada tidaknya nyeri, lokasi nyeri, kualitas nyeri, sifat nyeri, serta frekuensi
dan lama nyeri.
H. Asesmen tambahan dan asesmen khusus
Asesmen tambahan yang lebih mendalam dilakukan terhadap populasi pasien yang
memiliki kebutuhan khusus yaitu: anak-anak, geriatri, pasien kebidanan dan kandungan,
pasien dengan gangguan jiwa, pasien ketergantungan obat/alkohol, pasien dengan penyakit
menular atau yang dapat berjangkit, pasien dengan kemoterapi/radiasi, pasien dengan
gangguan sistem kekebalan tubuh, pasien hemodialisa.
Asesmen khusus dilakukan pada pasien yang pada asesmen awal teridentifikasi
memerlukan asesmen lain seperti: gigi, pendengaran, mata dan seterusnya. Pasien dapat
dirujuk di dalam RS untuk asesmen lanjut.
I. Asesmen pasien terminal
Dilakukan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga saat pasien
mendekati ajal.

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 9

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Pasien Gawat Darurat

1. Asesmen pasien gawat darurat dilakukan oleh dokter dan perawat saat pasien datang ke
ruang gawat darurat.
2. Asesmen mulai dilakukan segera setelah pasien datang dan harus diselesaikan dalam
waktu kurang dari 8 jam.
3. Isi minimal asesmen keperawatan meliputi tanda vital, kesadaran, penilaian terhadap
gejala dan tanda meliputi: tekanan intracranial, pupil, neurosensorik/musculoskeletal,
integument, turgor kulit, edema, mukosa mulut, perdarahan, intoksikasi, eliminasi, serta
penilaian terhadap status psikologi, sosial ekonomi, risiko jatuh, dan tingkat nyeri.
4. Dari hasil asesmen didapatkan masalah keperawatan dan dibuat rencana asuhan
keperawatan
5. Isi minimal asesmen dokter meliputi: keluhan utama, riwayat penyakit dan obat-obatan
yang diminum, pemeriksaan fisik umum dan khusus, serta pemeriksaan penunjang
6. Dari hasil asesmen dokter membuat diagnosis dan tata laksana
7. Apabila pasien langsung dipulangkan dari IGD maka dokter melakukan asesmen kondisi
pasien saat dipulangkan meliputi kesadaran, tanda vital, skor nyeri, serta instruksi pulang,
serta mengisi lembar ringkasan pulang pasien gawat darurat.
8. Selama pasien berada di IGD, pada pasien dengan kategori emergent dan urgent
dilakukan asesmen tanda vital pasien dan hasilnya didokumentasikan pada lembar
pemantauan tanda vital pasien gawat darurat.
9. Pada pasien yang membutuhkan operasi maka dokter harus membuat diagnosis pre
operatif, dan harus dilakukan asesmen kondisi pasien sebelum, selama, dan sesudah
operasi oleh perawat dengan mengisi lembar catatan keperawatan perioperative.

B. Asesmen Pasien Rawat Jalan

1. Asesmen medis dan keperawatan untuk pasien rawat jalan dilakukan pada saat pasien
datang berobat ke rawat jalan secara terintegrasi .
2. Asesmen awal didokumentasikan pada formulir asesmen medis dan keperawatan rawat
jalan secara lengkap dan jelas.
3. Asesmen medis dan keperawatan yang dilakukan di luar RS sebelum pasien datang di
rawat jalan tidak boleh lebih dari 30 hari. Bila telah lebih dari 30 hari maka riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik serta penunjang harus diulangi dan diperbaharui. Untuk
asesmen yang kurang dari 30 hari, setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus
dicatat pada rekam medis.
5. Pengisian form asesmen awal rawat jalan dilakukan secara terintegrasi oleh perawat dan
dokter.

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 10

C. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
1. Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada saat pasien pertama kali berobat di poliklinik
rawat jalan UPTD RSUD Kotamobagu dan diulang bila pasien tidak datang berobat
selama 1 tahun atau lebih.
2. Isi minimal asesmen awal rawat jalan keperawatan meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan jam kunjungan
c. Tanda vital
d. Asesmen psikologis, sosial, dan ekonomi
e. Skrining nutrisi dan status fungsional
f. Penilaian nyeri
g. Penilaian risiko jatuh
h. Masalah keperawatan
i. Rencana asuhan keperawatan
3. Isi minimal asesmen awal rawat jalan medis meliputi :
a. Anamnesa keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat alergi
d. Riwayat penggunaan obat
e. Status gizi
f. Pemeriksaan fisik
g. Diagnosis
h. Rencana terapi dan pemeriksaan penunjang
i. Rujuk/konsul bila perlu

D. Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan

1. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan pada saat kunjungan pasien selanjutnya atau
saat kontrol ke rawat jalan.
2. Isi asesmen ulang meliputi pencatatan menggunakan metode pemecahan masalah SOAP.
3. Hasil asesmen ulang dicatat pada Form Hasil Pemeriksaan Lanjutan Pasien Rawat Jalan
Teintegrasi

E. Asesmen Pasien Rawat Inap

1. Semua pasien yang menjalani rawat inap di UPTD RSUD Kotamobagu baik dari rawat
jalan maupun gawat darurat harus diidentifikasi kebutuhannya melalui proses asesmen.
2. Asesmen harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
3. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit seperti asesmen medis, pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiologi, harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap.

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 11

 4. Untuk asesmen medis dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam waktu ≤ 30 hari
sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat
pada rekam medis.
5. Asesmen medis dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan lebih dari 30 hari sebelum
pasien dirawat inap di rumah sakit harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik harus
diulangi.
6. Semua pasien yang akan rawat inap harus dibuatkan perencanaan pemulangan saat
melakukan asesmen awal.
7. Apabila terjadi perubahan kondisi pasien selama dirawat maka perencanaan pulang dapat
diulang disesuaikan dengan kondisi pasien terakhir dan dicatat perubahannya pada rekam
medis.
8. Semua form yang mencakup hal-hal diatas diisi secara lengkap dan jelas.

F. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap

1. Asesmen awal medis dan keperawatan bagi pasien yang masuk dari IGD dan rawat jalan
dilakukan saat pasien masuk ruang rawat dan diselesaikan dalam waktu 1 x 24 jam.
2. Isi minimal asesmen awal rawat inap keperawatan meliputi :
a. Identitas pasien
b. Keadaan umum
c. Penilaian fisik
d. Penilaian psikologik
e. Penilaian tingkat sosial-ekonomi
f. Skrining nutrisi
g. Penilaian status fungsional
h. Penilaian risiko jatuh
i. Penilaian tingkat nyeri
j. Masalah keperawatan
k. Rencana asuhan keperawatan
3. Isi minimal asesmen awal rawat inap medis meliputi :
a. Anamnesa keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan
riwayat penyakit keluarga
b. Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kualitas kesadaran, pemeriksaan fisik
menyeluruh secara sistematik dan status lokalis.
c. Pemeriksaan penunjang, verifikasi serta semua hasil pemeriksaan penunjang.
d. Membuat diagnosis, tata laksana, dan program kerja.
e. Melakukan konsultasi bila perlu.
f. Melakukan skrining faktor risiko pasien pulang serta membuat rencana pemulangan.
g. Kepada pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis awal dan
diagnosis pre operatif dan dicatat pada rekam medik sebelum operasi dimulai.

G. Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 12

 1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan dari rumah sakit.
2. Asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk
akhir minggu, kondisi kritis, atau saat pasien akan meninggal, dan sewaktu-waktu bila
terjadi perubahan kondisi pasien yang membutuhkan asesmen ulang. Hasilnya dicatat
pada form CPPT.
3. Asesmen ulang keperawatan dilakukan setiap pergantian shift dan sewaktu-waktu jika
terjadi perubahan kondisi pasien dan perubahan instruksi. Hasilnya dicatat pada form
CPPT.
4. Asesmen ulang gizi/nutrisi dilakukan setiap 2 hari oleh ahli gizi. Hasil dicatat pada form
CPPT
5. Asesmen ulang nyeri dilakukan dalam kerangka waktu sbb:
- Untuk pasien nyeri dengan skor nyeri < 4 asesmen ulang dilakukan tiap 8 jam, atau
bila ada keluhan nyeri baru atau nyeri bertambah.
- Untuk pasien nyeri dengan skor nyeri > 4 asesmen ulang dilakukan sesudah
pemberian analgetik, sesuai panduan managemen nyeri. Sesudah skor nyeri < 4,
asesmen ulang tiap 8 jam.
- Untuk pasien post operasi, asesmen ulang dilakukan setiap jam selama 6 jam,
selanjutnya tiap 8 jam.
- Untuk pasien yang tidak ada keluhan nyeri (skor nyeri 0) asesmen ulang tiap 2 hari,
atau bila ada keluhan nyeri baru.
- Semua hasil asesmen ulang nyeri dicatat pada form asesmen ulang nyeri.
6. Asesmen ulang status fungsional dilakukan setiap 2 hari, atau bila ada keluhan yang
berhubungan dengan perubahan status fungsional, atau sesuai instruksi bagian rehabilitasi
medik bagi pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medik.. Hasilnya dicatat pada form
CPPT.
7. Asesmen risiko jatuh diulang pada waktu pasien dipindahkan, sesaat setelah jatuh, dan
setelah pasien mendapatkan terapi obat yang meningkatkan risiko jatuh. Hasilnya dicatat
pada form asesmen ulang risiko jatuh.

H. Asesmen Medis dan Keperawatan

Asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara terpadu sebagai proses untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
Dalam pelaksanaannya diintegrasikan dengan asesmen oleh tenaga kesehatan lainnya seperti
ahli gizi, farmasi, fisioterapi, dll.

I. Asesmen Medis
1. Asesmen medis yang sudah dilakukan pada pelayanan rawat jalan atau gawat darurat,
harus dibaca ulang oleh dokter di rawat inap dan membubuhkan tanda tangan dan nama
jelas dokter yang merawat pada bagian akhir form sebelah kanan.
2. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan kondisi dicatat pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi.

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 13

 3. Asesmen awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
atau dokter jaga atau dokter ruangan atau dokter yang diberikan kewenangan oleh DPJP
yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap.
4. Asesmen ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu-waktu terjadi
perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan terminal, yang ditulis
pada catatan perkembangan pasien terintegrasi.

J. Asesmen Keperawatan
1. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat primer atau dapat didelegasikan
kepada perawat pelaksana sesuai dengan kewenangan klinis perawat yang bertugas pada
saat itu. Hasil asesmen dicatat pada form asesmen awal rawat jalan atau rawat inap.
2. Asesmen ulang dilakukan setiap hari setiap pergantian shift dan bila sewaktu-waktu
terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien terminal. Hasil asesmen ulang
didokumentasikan pada catatan perkembangan pasien terintegrasi, menggunakan tulisan
yang jelas terbaca.

K. Asesmen Rencana Pemulangan

1. Asesmen yang dilakukan untuk membuat perencanaan pemulangan pasien, merupakan
bagian dari asesmen awal pasien rawat inap, yang bertujuan untuk:
a. Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulangannya dari rumah sakit
b. Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien saat keluar rumah
sakit dan dalam keadaan kondisi kritis
c. Meningkatkan kemandirian pasien saat perawatan di rumah.
d. Membantu rujukan pasien pada sistem pelayanan yang lain.
e. Membantu pasien dan keluarga agar memiliki pengetahuan, sikap, dan
keterampilan dalam mempertahankan status kesehatan pasien.
2. Rencana pemulangan dilakukan oleh perawat dan dokter bersama-sama dengan pemberi
pelayanan lain yaitu rehabilitasi medik, ahli gizi, pasien, dan keluarga.
3. Rencana pemulangan harus dilakukan pada semua pasien rawat inap, dengan perhatian
khusus pada pasien yang rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur,
kesulitan mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan,
atau membutuhkan bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
4. Rencana pemulangan dimulai sejak awal pasien datang di rawat inap, selambat-lambatnya
24 jam setelah pasien masuk rawat inap, dan dilengkapi atau dinilai ulang satu hari
sebelum kepulangan pasien atau pada hari kepulangan pasien.

L. ASESMEN GIZI/NUTRISI
1. Semua pasien pada awal masuk dilakukan penapisan gizi. Apabila memiliki masalah gizi
maka pasien dirujuk kepada ahli gizi untuk dilakukan asesmen lanjut dan bila perlu
dilakukan terapi gizi.
2. Skrining untuk status gizi merupakan bagian dari asesmen awal pasien rawat jalan
maupun rawat inap.

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 14

 3. Hasil konsul dan monitor respon pasien terhadap terapi gizi yang diberikan dicatat dalam
lembar catatan terintegrasi.

M. ASESMEN NYERI
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa nyeri. Penilaian nyeri untuk
pasien dewasa menggunakan Visual Analogue Scale atau Wong Bake Faces, sedangkan
untuk anak-anak dan bayi/neonatus menggunakan FLACC scale dan NIPS.
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen pasien, maka harus dilakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, intensitas dan kualitas nyeri seperti
sifat/karakter nyeri, frekuensi, lokasi, dan lama nyeri.
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulang yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
4. Penanganan nyeri mengacu pada Panduan / SPO Manajemen Nyeri.

N. ASESMEN RISIKO JATUH

1. Merupakan salah satu upaya penerapan sasaran keselamatan pasien. Asesmen dilakukan
pada saat penerimaan pasien awal dan diulangi bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi dan pengobatan.
2. Untuk pasien dewasa asesmen dilakukan dengan menggunakan Skala Morse dan
Modified Timed Up And Go Test sedangkan pada anak-anak menggunan Skala Humpty
Dumpty.

O. ASESMEN STATUS FUNGSIONAL

1. Asesmen status fungsional dilakukan pada semua pasien rawat jalan maupun rawat inap.
2. Isi asesmen fungsional rawat jalan meliputi:
- Kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
- Menggunakan alat bantu
- Ada atau tidak kecacatan tubuh
3. Asesmen fungsional rawat inap meliputi:
- Kemampuan sensorik
- Kemampuan kognitif
- Kemampuan motorik
- Kemampuan berjalan
4. Pasien dengan aktivitas fisik sehari-hari mengalami ketergantungan sebagian atau total
dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk dilakukan asesmen dan penanganan lebih
lanjut.

P. ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPULASI KHUSUS

Populasi khusus harus dilakukan asesmen awal dan didokumentasikan pada form yang
tersedia sesuai dengan kebutuhan khususnya.
Yang termasuk populasi khusus di UPTD RSUD kotamobagu adalah:
1. Anak-anak

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 15

 2. Pasien kebidanan dan kandungan
3. Pasien korban KDRT atau kekerasan anak
4. Pasien dengan penyakit menular /wabah
5. Pasien dengan kemoterapi
6. Pasien dengan penurunan sistem kekebalan tubuh.
7. Pasien dengan hemodialisis
8. Pasien geriatri
9. Pasien dengan ketergantungan obat (NAPZA)

Q. ASESMEN KHUSUS
Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti: gigi, THT,
mata, dll. Pasien harus dirujuk di dalam RS untuk mendapatkan tambahan asesmen khusus
sesuai kebutuhannya. Hasil asesmen dicatat pada form yang tersedia untuk mata, gigi/mulut,
THT, dll

R. ASESMEN PASIEN TERMINAL

1. Semua kebutuhan pasien terminal, yang menjalani perawatan di rumah sakit harus
diidentifikasi melalui proses asesmen. Evaluasi terhadap pasien terminal meliputi :
a. Gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas
b. Faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya dan bila perlu keterlibatan kelompok agama
e. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputus-asaan, perasaan bersalah,
kebutuhan untuk dimaafkan
f. Status psikososial pasien dan keluarganya
g. Kebutuhan akan dukungan atau kelonggaran pelayanan
h. Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif
i. Faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi
kesedihan, reaksi berkabung yang parah.
2. Asesmen pasien terminal dilakukan saat pasien mulai mengalami perburukan keadaan
fisik. Asesmen ulang pasien terminal dilakukan setiap shift atau sewaktu-waktu jika
pasien mengalami perubahan yang signifikan. Hasil asesmen didokumentasikan dalam
lembar asesmen dan catatan perawatan pasien terminal

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 16

 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi asesmen pasien UPTD RSUD Kotamobagu terdiri dari :

1. Asesmen Triase dan Pasien Gawat Darurat
2. Asesmen Triase dan Pasien Kebidanan dan Kandungan
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan
4. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
5. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap Anak
6. Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
7. Form Asesmen Ulang Pasien Rawat Jalan Terintegrasi
8. Form Asesmen Ulang Pasien Rawat Inap Terintegrasi
9. Asesmen dan Catatan Perawatan Pasien Terminal

UPTD RSUD KOTAMOBAGU 17