PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

RUMAH SAKIT UMUM KAREL SADSUITUBUN LANGGUR

Jln. Merdeka Raya No. 03 Ohoijang - Langgur (0916) 21612-21613 Fax. (0916)21614
Email: rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611

PEDOMAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

 BAB I
DEFINISI

Adalah asuhan yang menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai
pribadi pasien, serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua
keputusan klinis yang memadai, tidak bergantung atas kemapuan pasien untuk membayar atau
sumber pembiayaan. Pelayanan pasien merupakan proses kegiatan pemberian asuhan yang
diberikan kepada pasien dilakukan oleh profesi pemberi asuhan, setiap pemberi asuhan kepada
pasien memperlakukan semua pasiennya sama dan seragam tidak membeda – bedakan atas
dasar identitas social, budaya, agama, ras dan sebagainya. Pelayanan pasien yang seragam
berlaku pada semua instalasi dan unit pemberi pelayanan kepada pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Menjadi panduan pelayanan untuk mendukung dan merespon setiap kebutuhan pasien
yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi.
2. Aktivitas yang bersifat dasar bagi pelayanan pasien, yaitu:
a. Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-masing pasien
b. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien
c. Modifikasi asuhan pasien bila perlu
d. Penuntasan asuhan pasien
e. Perencanaan tindak lanjut
3. Profesi kesehatan yang terlibat di dalam asuhan pasien seperti : dokter, perawat/bidan,
apoteker, nutrisionis, terapis rehabilitasi dan praktisi kesehatan lainnya. Setiap profesi
kesehatan memiliki peran yang jelas dalam asuhan pasien yang ditentukan oleh lisensi,
kredensial, sertifikat, undang-undang dan peraturan, keterampilan khusus individu,
pengetahuan, pengalaman dan juga kebijakan rumah sakit atau uraian tugas.
4. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya atau pembantu
pelaksana asuhan lainnya yang terlatih.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Konsep dasar pelayanan asuhan seragam

1. Martabat dan rasa hormat
a) Pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan & menghormati pandangan dan
pilihan pasien dan/atau keluarga.
b) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien dan/atau
keluarga dimasukkan dalam perencanaan dan pemberian pelayanan kesehatan.
2. Berbagi informasi
a) Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara
lengkap kepada pasien dan/atau keluarga.
b) Pasien dan/atau keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan akurat.
3. Partisipasi
a) Pasien dan/atau kelaurga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam
asuhan dan pengambilan keputusan/pilihan mereka
4. Kolaborasi atau kerjasama
a) Pimpinan pelayanan kesehatan bekeraja sama denga pasien dan/atau keluarga
dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program

B. Asuhan pasien yang seragam

1. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan semua Profesi Pemberi
Asuhan sehingga pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien memiliki
tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif
sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, dengan kemungkinan hasil asuhan
pasien yang lebih baik dimana Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertindak
sebagai Team Leader.
2. Rekam Medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrase dan koordinasi
asuhan, khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan oleh praktisi pelayanan.
Demikian juga, setiap hasil dan kesimpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien
dicatat dalam rekam medis pasien.
3. Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil
yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan assesmen awal pasien
dan asessmen ulang periodic untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan,
 prosedur, asuhan keperawatan dan asuhan lainnya untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
4. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan
dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam
waktu paling lama 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan
asessmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana
diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
5. Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya.
Kebutuhan ini mungkin sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asessmen
ulang yang rutin (contoh : hasil laboratorium dan hasil radiologi yang abnormal) atau
karena perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba (contoh penurunan kesadaran). Bila
kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam
rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sarana asuhan
yang baru, atau dapat menjadi suatu rencan yang baru.
6. Satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran
yang diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-
masing praktisi pelayanan
7. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat
individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistic untuk memungkinkan
asessmen ulang dan revisi rencana pelayanan. Rencana asuhan dicatat dalam rekam
medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. Kemajuan yang
diantisipasi, dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan, berdasarkan hasil asessmen
ulang atas pasien oleh pemberi asuhan

C. Pelayanan pasien yang beresiko tinggi

 Pasien Gawat Darurat
Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan
terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak dilakukan
pertolongan secepatnya
 Pasien dengan penyakit menular
Indikasi Perawatan Terpisah
Untuk mengetahui apakah pasien memiliki indikasi masuk ke ruang perawatan terpisah
atau tidak, dengan prioritas yang harus diberikan kepada pasien yang dicurigai atau
dikonfirmasi
  Pasien immunosuppressed
Immunosuppresed suatu kondisi yang melemahkan sistem imun tidak berfungsi normal
atau gangguan respon imun sistemik yang meningkatkan risiko
infeksi.
 Pasien dengan risiko bunuh diri
Pasien dengan resiko bunuh diri harus dicegah dan diawasi dengan ketat. Pencegahan
bunuh diri meliputi pencegahan primer, sekunder dan tersier:
Pencegahan primer adalah tindakan mencegah sebelum orang mempunyai
niat tindakan bunuh diri dengan memperhatikan faktor-faktor risikonya dan pengawasan
secara ketat oleh petugas jaga.
Pencegahan sekunder adalah deteksi dini dan terapi yang tepat pada orang
yang telah melakukan percobaan bunuh diri.
Pencegahan tersier adalah tindakan untuk mencegah berulangnya percobaan
bunuh diri.

 Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien beresiko tindak

kekerasan atau ditelantarkan
Pada usia lanjut gejala klinik gangguan jiwa seringkali berbeda dengan penderita usia
lebih muda. Perubahan yang terjadi pada lanjut usia sejalan dengan periode penuaan
menunjukkan adanya kelainan patologi yang multiple merupakan suatu tantangan dalam
menilai gejala klinik, pemberian pengobatan dan rehabilitasi.

D. DPJP sebagai Team Leader

1. Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien, dan staf yang kompeten inilah yang
disebut Dokter Penaggung Jawab Pasien (DPJP) yang bertanggung jawab
menyiapkan dokumentasi rencana pelayanan pasien. Rencana asuhan untuk tiap
pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya
2. DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, dalam rangka
meningkatkan kontinuitas pelayanan, pengintegrasian asuhan dari para PPA, serta
menjamin kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan.
3. Ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien
dari satu ke orang lain, pada hari Minggu, hari libur, hari besar dan lain-lain dimana
DPJP dapat memberikan transfer tanggung jawab kepada dokter yang ditunjuk atau
dokter ruangan atau dokter jaga.
E. Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager)
 1. Adalah profesional dalam Rumah Sakit yang bekerja secara kolaboratif dengan PPA,
memastikan bahwa pasien dirawat serta ditransisikan ke tingkat asuhan yang tepat,
dalam perencanaan asuhan yang efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan,
serta didukung pelayanan dan perencanaan yang dibutuhkan selama maupun
sesudah perawatan di Rumah Sakit.
2. Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di Rumah Sakit,
staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi dan kesinambungan
pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu teridentifikasi dengan jelas
3. Staf yang dimaksud adalah Manajer Pelayanan Pasien (case manager) yang dapat
seorang dokter atau tenaga keperawatan yang kompeten. Nama staf (manajer
pelayanan pasien) ini dikenalkan kepada semua staf Rumah Sakit, serta sangat
diperlukan bagi pasien-pasien tertentu yang kompleks dan pasien lain yang
ditentukan Rumah Sakit.
4. Manajer Pelayanan Pasien perlu bekerja sama dan berkomunikasi dengan pemberi
pelayanan kesehatan yang lain.

F. Asessmen Awal
1. Tujuan utama pembuatan asessmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan
pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan
dapat dimulai. Untukmencapai ini, Rumah Sakit menetapkan isi minimal dari
asessmen awal medis dan keperawatan serta asessmen lain
2. Rencana asuhan pasien harus dibuat berdasarkan data asesmen awal ini
3. Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan dan dibatasi
pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk
mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien
gawat darurat yang perlu dilakukan tindakan/operasi, dibuat catatan pada diagnosis
praoperatif/pratindakan.

G. Asessmen ulang
1. Dilakukan asessmen ulang selama proses pelayanan pada interval 1 kali dalam 24
jam kecuali pada hari Minggu dan hari libur berdasarkan kebutuhan dan rencana
pelayanan
 2. Asessmen ulang oleh DPJP terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang
berlangsung. DPJP melakukan asessmen pasien gawat darurat setiap hari,
termasuk akhir minggu yang dapat ditransfer kepada dokter ruangan/dokter jaga
sampai ada perubahan yang signikan pada kondisi pasien
3. Asessmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
a) Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh : secara periodic perawat
mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien)
b) Setiap hari oleh DPJP pada pasien akut/gawat darurat yang dapat dilimpahkan
kepada dokter ruangan/jaga
c) Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan
d) Bila diagnosa pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana
e) Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipulangkan
4. Informasi yang didapat pada asessmen awal medis dan keperawatan, melalui
penerapan kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahwa pasien
membutuhkan asessmen lebih lanjut/mendalam tentang status gizi atau status
fungsionalis termasuk asessmen risiko jatuh.
5. Cara paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau
fugnsional adalah melalui kriteria skrining, dimana formulir asessmen awal
keperawatan dapat memuat kriteria ini.
6. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang
mampu melakukan asessmen lanjutan dan bila perlu membuat persyaratan
pengobatan pasien.
H. Asessmen nyeri
1. Pada saat asessmen awal dan ulang, prosedur skrining dilakukan untuk
mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit.
2. Asessmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas
rasa nyeri, seperti karater rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi.
3. Asessmen ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi/memudahkan asessmen
ulang yang regular dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh Rumah
Sakit dan kebutuhan pasien
I. Asessmen Tambahan
 1. Asessmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan
modifikasi proses asessmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik
atau menentukan setiap populasi pasien.
2. Rumah Sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses
asessmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini :
a) Anak-anak
b) Lanjut usia yang lemah
c) Sakit terminal
d) Rasa nyeri yang kronis dan intens
e) Kelainan emosional dan/atau gangguan jiwa
f) Diduga ketergantungan obat atau alcohol
g) Korban kekerasan atau terlantar
h) Infeksi menular
i) Daya imunnya direndahkan
3. Asessmen pasien ini merupakan respon terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat
diterima oleh budah dan diperlakukan secara konfidensial
4. Proses asessmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan
dan standar profesi yang terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan
melibatkan keluarga bila perlu.

J. Asessmen pasien di akhir kehidupan/hayat

1. Pada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asessmen dan
asessmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka
2. Asessmen, sesuai dengan kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a) Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d) Orientasi spiritual pasien dan keluarga. Bila diperlukan, keterlibatan kelompok
agama
e) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f) Status psikososial pasien dan kelaurga seperti hubungan keluarga, lingkungan
rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi
dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
 g) Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, kelaurga dan
pemberi pelayanan lain
h) Kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan
3. Asuhan pasien di akhhir kehidupan yang diberikan Rumah Sakit
a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien
dan/atau keluarga
b) Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
c) Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam semua aspek pelayanan
d) Memeberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarga
4. Rumah Sakit mengupayakan
a) Semua staf harus diusahakan oleh Rumah Sakit mengutamakan kebutuhan
pasien yang unik menjelang akhir kehidupan
b) Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga

K. Rencana pulang (discharge planning)

1. Asessmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
2. Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk
beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien.
3. Rumah Sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk
mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya kritis antara lain karena umur,
kesulitan mobilitas, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau
bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari.
4. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak
lama, maka proses asessmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.
L. Pelayanan yang seragam bagi semua pasien
1. Pasien dengna masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapat kualitas asuhan yang sama di Rumah Sakit.
2. Pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit
kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang
seragam
3. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh
praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu
tertentu
c) Ketepatan mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien
d) Tingkat asuhan yang sama diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan
anastesi) sama di seluruh Rumah sakit
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit
f) Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang
efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil yang sama untuk asuhan di
seluruh rumah sakit
 BAB IV
MODEL PELAYANAN PASIEN DI RSU KAREL SADSUITUBUN
PROSES ASUHAN PASIEN asuhan

KE
Asesmen
Ulang Risiko Restraint PITSELN

Rencana tinggi
asuhan
Analisis data -> Implementasi
Dx Rencana
Hak pasien
Rencana asuhan
asuhan
Pengumpulan data
klinis Risiko
jatuh Risiko
Lab, Rad malnutrisi
Asesmen
Asesmen
nyeri
awal SKP

Registrasi
Skrining

DIREKTUR
RSU KAREL SADSUITUBUN
dr.ERNI MUDHIATI S, Sp.P
Pembina Utama
NIP 19710406 200212 2 006