BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ruang perawatan rawat inap adalah suatu bagian dari rumah sakit yang
mandiri (instalasi dibawah kepala bidang pelayanan medis), dengan staf
berupa perawat dan asisten perawat yang memiliki kemampuan khusus untuk
menanganani pasien-pasien umum di Rumah Sakit Sari Asih Sangiang.
Adapun tugas dan kewenangannya meliputi penerapan asuhan keperawatan
mulai pengkajian penegakan diagnosa keperawatan dan, implementasi
tindakan keperawatan dan evaluasi asuhan keperawatan.
Observasi dan isolasi untuk pasien – pasien yang memiliki penyakit menular
dan perlu pengawasan medis secara khusus. Ruang perawatan dewasa
menyediakan kemampuan dan sarana prasarana serta peralatan khusus
untuk menunjang fungsi-fungsi vital keperawatan umum dan penyakit menular
dengan menggunakan keterampilan staf medik yang distandarkan, baik
perawat, asisten perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam
pengelolaan keadaan - keadaan tersebut.
1
dalam mewujudkan keadaan sehat yang meningkatkan derajat kesehatan
perseorangan
Keluarga , kelompok atau masyarakat (azwar,2006).
Rumah Sakit Sari Asih Sangiang sebagai salah satu penyedia pelayanan
kesehatan yang mempunyai fungsi rujukan harus dapat memberikan pelayanan
yang profesional dan berkualitas dengan mengedepankan keselamatan pasien.
Pada perawatan umum, untuk pasien dilaksanakan dengan melibatkan
berbagai tenaga profesional yang terdiri dari multi disiplin ilmu yang
bekerjasama dalam tim.
Ruang perawatan dewasa adalah suatu bagian dari rumah sakit dengan staf
terdiri dari dokter penyakit dalam, syaraf, bedah, urologi dan ortopedi serta
perawat yang mampu memberikan pelayanan prima sehingga pasien sehat
kembali dan disertai kelengkapan sarana dan prasarana.
B . Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan yang diberikan unit ruang perawatan Umum sebagai
berikut :
Bidang kerja RPU meliputi pengelolaan pasien langsung, administrasi unit dan
pendidikan.
2
1. Pengelolaan pasien langsung
2. Administrasi Unit
1. Pelatihan komunikasi
2. Pelatihan BCLS
3. Pelatihan keterampilan /tindakan
C. Batasan operasional
3
2. Pada keadaan permintaan layanan ruang dewasa lebih tinggi dari pada
kapasitas atau sarana dan prasarana maka kepala ruang dewasa harus
menentukan prioritas sesuai indikasi. Prioritas tersebut adalah:
Kelompok ini dengan kondisi sakit dan menolak fasilitas ICU, tidak stabil,
memerlukan bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang lain,
infus obat – obat kontinyu, misalnya pasca bedah kardiotorasik, pasien
sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang
mengancam nyawa.
Pasien golongan ini adalah pasien yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara
sendirian atau kombinasi. Kmungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di
perawatan dewasa pada golongan ini sangat kecil. Pengelolaan pada pasien
golongan ini hanya untuk mengatasi kegawatan akutnya saja, dan usaha
terapi mungkin tidak sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung
paru.
d. Pengecualian
4
Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi
tunjangan hidup yang agresif /”DNR(Do Not Resuscitate).”
Pasien dalam keadaan vegetatif permanen
3. Kriteria keluar
a. Perawat, profesi lain yang terkait secara terkoordinasi dan Pasien – pasien
yang secara fisiologis tidak stabil dan memerlukan penanganan dokter
berkelanjutan, serta pemantauan dan penanganan segera, terapi titrasi dan
dukungan alat.
b. Keadaan pasien dalam bahaya dan mengalami dekompensasi fisiologis
sehingga memerlukan pemantauan ketat dan terus menerus serta
interverensi segera dan dukungan peralatan canggih untuk mencegah
timbulnya penyulit yang merugikan.
D. Landasan Hukum
5
E. Kebijakan
a) Kebijakan umum
6
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi
ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dengan melakukan upaya
untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah
kecelakaan dan cedera, dan memelihara kondisi lingkungan dan keamanan,
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan
6 (enam) sasaran keselamatan pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin / lisensi/ sertifikasi sesuai
dengan profesi dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar
kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah
sakit dan semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan
sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan
manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan
menggunakan informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara
benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit baik
secara keseluruhan maupun individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan dan tahunan
kepada manajemen rumah sakit.
20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 6 (enam)
standar keselamatan pasien dan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit.
7
21. Rumah sakit Sari Asih Sangiang adalah rumah sakit yang ditunjuk untuk
melaksanakan PONEK. Terkait PONEK Rumah Sakit Sari Asih Sangiang
mengupayakan pelayanan meliputi : penanganan awal / emergency ibu dan
bayi dan pelayanan rujukan kerumah sakit lain yang mampu memberikan
pelayanan lebih lanjut.
22. Rumah Sakit Sari Asih Sangiang bukan rumah sakit yang ditunjuk untuk
melakukan pelayanan pasien dengan HIV?AIDS, sehingga pelayanan yang
diselenggrakan Rumah Sakit Sari Asih Sangiang meliputi ; pelayanan
voluntary conceling and Testing (VCT), pelayanan rujukan HIV ke rumah
sakit lain yang di tunjuk melayani HIV/AIDS, dan penerapan Universal
Precaution.
23. Rumah sakit melakukan penanggulangan Tuberkulosa ( TB) sesuai dengan
pedoman strategi DOTS
24. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak bersedia di rumah sakit, maka
pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah
mendapat persetujuan pasien / keluarga
25. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang di layani.
26. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi
rahasia medis pasien yang dilayani.
27. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik
internal ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.
8
b) Kebijakan Khusus
1. Ruang dewasa penerimaan rujukan pasien dari rumah sakit lain sesuai
dengan standar dan fasilitas yang dimiliki dan bila pasien memerlukan
perawatan intensif dan khusus yang lebih tinggi tingkatannya dapat di rujuk
ke rumah sakit lain sesuai dengan kondisi pasien.
4. Apabila pasien berada pada tahap terminal dan tindakan resusitasi atau
bantuan hidup dasar (BHD) diketahui tidak akan menyembuhkan atau
memperbaiki kualitas hidup pasien dokter dapat membuat keputusan untuk
tidak melakukan resusitasi.
5. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis tetapi
dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan –
tindakan tertentu dapat di delegasikan kepada tenaga kesehatan non medis
yang terlatih dalam hal ini perawat dengan memperhatikan kemampuan
sesuai dengan tingkatan jenjang karir atau kompetnsi yang dimiliki oleh
perawat yang ada.
9
A. Kualifikasi SDM
Tabel 1.
Spesifikasi Ketenagaan
1. Keperawatan
10
Adanya kebijkan pimpinan tentang kebutuhan perawat di unit dewasa
dengan dasar perhitungan tenaga dengan memperhatikan kapsitas tempat
tidur , BOR dan tingkat ketergantungan pasien.
Semua perawat yang memberikan pelayanan asuhan keperawatan di unit
dewasa mempunyai SIP/SIK dan sertifikat pelatihan.
11
pelaksana
12
mengelola kegiatan dalam Tim
dinasnya
9. Mampu bertindak sebagai PJT
di unit dewasa
10.Mampu memberikan konseling
11.Mampu berkomunikasi/
mengonsultasikan pasien ke
dokter yang merawat
3. Mampu menerima
pendelegasian kepala ruang
bila berhalangan atau cuti
13
5. perhitungan jumlah ketenagaan
Kebutuhan perawat di RPU didasarkan pada kapasitas tempat tidur , BOR dan
tingkat ketergantungan pasien.
B. Distribusi ketenagaan
Kategori :
Kategori :
Kategori :
14
4. Untuk dinas malam
Kategori :
C. Pengaturan jaga
a.) Pengaturan jadwal dinas perawat dewasa dibuat dan dipertanggung jawabkan
oleh kepala ruangan dewasa dan di setujui oleh kepala bidang keperawatan
b.) Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
perawat pelaksana setiap satu bulan
c.) Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu , maka
perawat tersebut dapat mengajukan permintaan dinas pada buku permintaan.
Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada ( apabila
tenaga cukup dan berimbang serta tidak menggangu pelayanan, maka
permintaan di setujui)
d.) Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift / Tim
(PJT)dengan syarat pendidikan minimal D3 keperawatan dan masa kerja minimal
2 tahun, serta memiliki sertifikat standar BLS/TCLS
e.) Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore , dinas malam, lepas libur dan
cuti.
f.) Apabila ada tanaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga
sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana), maka perawat yang
bersangkutan harus memberitahu kepala ruangan : 2 jam sebelum dinas pagi , 4
jam sebelum dinas sore atau dinas malam. Sebelum memberitahu kepala
ruangan, diharapkan perawat yang bersangkutan sudah mencari perawat
pengganti, apabila perawat yang bersangkutan tidak mendapatkan perawat
pengganti, maka kepala ruangan akan mencari tenaga perawat pengganti yaitu
perawat yang hari itu libur atau perawat yang tinggal dilingkungan terdekat rumah
Sakit Sari Asih Sangiang.
15
g.) Apabila ada tenaga perawat tiba tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah
ditetapkan ( tidak terencana ), maka kepala ruangan akan mencari perawat
pengganti yang hari itu libur atau perawat yang tinggal di lingkungan terdekat
Rumah Sakit Sari Asih Sangiang.
h.) Apabila perawat pengganti tidak didapatkan, maka perawat yang dinas pada shft
sebelumnya wajib untuk menggantikan atau melanjutkan jaga dengan dihitung
lembur ( SPO pengaturan jadwal dinas perawat terlampir)
- Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan
kepada perawat pelaksana setiap satu bulan.
- Untuk tenaga asisten perawat yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, maka asisten perawat tersebut dapat mengajukan permintaan
dinas pada form permintaan. Permintaan akan disesuaikan dengan
kebutuhan tenaga yang ada (apabila tenaga cukup dan berimbang serta
tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan di setujui).
- Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift/Tim
(PJ Shift atau PJT) dengan syarat pendidikan minimal D III keperawatan
dan masa kerja minimal 2 tahun, serta memiliki sertifikat tentang
keperawatan.
- Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas libur,
libur dan cuti.
- Apabila ada tenaga keperawatan jaga karena sesuatu hal sehingga tidak
dapat jaga sesuai jadwal yang telah di tetapkan (terencana), maka asisten
perawat yang bersangkutan harus memberitahu kepada kepala ruangan
perawatan umum : 2 jam sebelum dinas pagi, 4 jam sebelum dinas sore
atau dinas malam. Sebelum memberitahu kepala ruangan perawatan
umum, diharapkan asisten perawat yang bersangkutan sudah mencari
asisten perawat pengganti, apabila asisten perawat yang bersangkutan
tidak mendapatkan asisten perawat pengganti, maka kepala ruangan
ruang umum, akan mencari tenaga asisten perawat pengganti yaitu
16
asisten perawat yang hari itu libur atau asisten perawat yang tinggal di
lingkungan terdekat Rumah Sakit Sari Asih.
- Apabila ada tenaga asisten perawat tiba- tiba tidak dapat jaga sesuai
jadwal yang telah di tetapkan (tidak terencana), maka apabila kepala
ruangan perawatan umum akan mencari asisten perawat pengganti yang
hari itu libur atau asisten perawat yang tinggal di lingkungan terdekat
Rumah Sakit Sari Asih.
17
A. Denah Ruangan
A. Standar Fasilitas
a. Lokasi
Unit RPU berada di lantai 1 dan lantai 2 RPU yang berada dilantai 1
bersebelahan dengan ruang kebidanan sedangkan di lantai 2
bersebelahan dengan ruang perawatan Dewasa
b. Desain
Bahaya
Ventilasi
Ac
Exhaust fan
Pipa air
Komunikasi
18
a) Area pasien
Kelas 3 terbagi menjadi 2 kamar, masing –masing terdiri dari 8 bed pasien
Kelas 2 terbagi menjadi 3 kamar, masing – masing terdiri dari 3 bed pasien
Kelas 1 terbagi menjadi 5 kamar, masing – masing terdiri dari 2 bed pasien
Ruang yang cukup untuk staf dan dapat menjaga kontak visual perawat
dengan pasien
Ruang untuk telepon dan sistem komunikasi lain, computer dan koleksi data,
juga tempat untuk penyimpanan alat tulis dan terdapat ruang yang cukup
resepsionis
c) Lingkungan
d) Ruang isolasi
19
a. Komponen penutup lantai
1. Tidak terbuat dari bahan yang memiliki lapisan permukaan dengan prioritas
yang tinggi yang dapat menyimpan debu
4. Pada daerah dengan kemiringan kurang dari 7 derajat penutup lantai harus
dari lapisan permukaan yang tidak licin ( walaupun dalam kondisi basah )
b. Komponen dinding
1. Harus mudah dibersihkan, tahan terhadap segala cuaca, tahan terhadap air,
tidak mengandung unsur yang dapat membahayakan pasien serta tidak
berjamur
2. Memiliki lapisan penutup yang bersifat non porosif (tidak berpori) sehingga
tidak menyimpan debu
4. Hubungan / pertemuan antara dinding dengan dinding harus tidak siku, tetapi
melengkung untuk memudahkan pembersihan.
1) Harus mudah dibersihkan, tahan terhadap segala cuaca, tahan terhadap air,
2) Memiliki lapisan penutup yang bersifat non porosif (tidak berpori) sehingga
tidak menyimpan debu
20
BAB IV
Dokter yang akan memeriksa pasien setiap hari satu kali, kondisi pasien,
inform consent, tindakan yang sudah diberikan, obat –obat yang sudah
diberikan. Informasi tersebut kemudian diteruskan kepada perawat yang
akan merawat pasien tersebut dan persiapan persiapan untuk pasien baru.
a) Petugas operator
b) Dokter / perawat ruangan
2. Perangkat Kerja
a) Pesawat telepon
b) Hand phone
21
3. Tata laksana sistim komunikasi RPU
a) Dokter spesialis
2. Perangkat Kerja
22
b) Pasien menyetujui informed consent diisi dengan lengkap disaksikan oleh
perawat.
23
b.) Isi informasi mencakup :
- Keadaan Umum (kesadaran dan tanda-tanda vital)
- Perawat RPU melaporkan pada dokter jaga & PJT serta menyiapkan
hal-hal yang diperlukan sesuai dengan laporan yang diterima dari
petugas ambulance
2. Perangkat kerja
a.) Ambulance
b.) Formulir persetujuan tindakan
c.) Formulir rujukan
a) Alih Rawat
24
Pasien / keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai tujuan
pemeriksaan diagnostik, bila setuju maka keluarga pasien harus mengisi
informed consent
Perawat RPU menghubungi rumah sakit rujukan
Perawat RPU menghubungi petugas ambulan Rumah Sakit Sari Asih
Sangiang
Pasien RPU yang akan dilakukan pemeriksaan diagnostik ke Rumah
Sakit lain akan didampingi oleh dokter jaga ruangan
G. Spesimen
25
BAB V
LOGISTIK
Secara umum, untuk logistik di ruang perawatan Dewasa Rumah Sakit Sari Asih
Sangiang sudah dibuatkan sesuai dengan kebutuhan yang ada dan bisa terpenuhi
dengan cepat. Hal ini tentunya merupakan sebuah standar dimana pemenuhannya bisa
segera dilakukan untuk membantu mengatasi kebutuhan logistik yang sangat mendesak
dan penting bagi terselenggaranya sebuah pelayanan yang efektif dan efisien di Ruang
Perawatan Umum Dewasa
26
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman.
1. Asesmen resiko
2. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3. Pelaporan dan analisis insiden
4. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5. implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh:
B. Tujuan
1. Hak pasien
2. mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. penggunaan metoda – metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
27
7. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
a) Adverse Event
Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat di cegah
dengan tindakan apapun, walaupun dengan pengetahuan mutakhir
a. Near Miss
Karena “ keberuntungan “
Karena “ pencegahan “
Karena “ peringatan “
3. Kesalahan medis (medical errors) Adalah kesalahan yang terjadi dalam
proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien
28
4. Kejadian Sentinel (Sentinel Event )
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius ;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, Serpeti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan
kata “ sentinel “ terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (seperti ,
amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.
E. Tata Laksana
1. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada
pasien
2. Melaporkan pada dokter jaga ruangan
3. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga
4. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “ Pelaporan insiden
keselamatan”
29
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Latar Belakang
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran HIV menjadi
lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejala. Setiap hari
ribuan anak berusia kurang dari 15 tahun dan 14.000 penduduk berusia 15 –
49 tahun terinfeksi HIV. Dari keseluruhan kasus baru 25% terjadi di Negara -
negara berkembang yang belum mampu menyelenggarakan kegiatan
penangulangan yang memadai. Angka pengidap HIV di Indonesia terus
meningkat, dengan peningkatan kasus yang sangat bermakna. Ledakan kasus
HIV/ AIDS terjadi akibat masuknya kasus secara langsung ke masyarakat melalui
penduduk migran, sementara potensi penularan dimasyarakat cukup tinggi
(misalnya melalui perilaku seks bebas tanpa pelindung, pelayanan kesehatan
yang belum aman karena belum di tetapkannya kewaspadaan umum dengan
baik, penggunaan bersama peralatan menembus kulit : tato, tindik , dll).
30
sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak langsung dengan
pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya mempunyai resiko
terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan
keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat berkerja maksimal.
Dengan mematuhi standar prosedur operasional ( SPO) yang telah di tetapkan
oleh rumah sakit maka di harapkan bisa meminimalisir atau mampu mencegah
terjadinya pajanan dan atau kejadian lainnya sehingga tenaga kesehatan bisa
terhindar dari risiko – risiko yang ada.
B. Tujuan
31
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai .
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perluakaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.
32
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Indikator mutu yang digunakan di Rumah Sakit Sari Asih Sangiang khususnya untuk
ruang perawatan dewasa mengacu kepada indikator mutu area klinik (IAK), indikator
Mutu area manajerial (IAM) dan indikator mutu area Sasaran keselamatan pasien
(ISKP) Dari acuan tersebut diatas, maka indikator mutu ruang perawatan umum (RPU)
adalah sebagai berikut :
1. Angaka kejadian tidak terpasang gelang identitas pada pasien rawat inap
2. Tidak adanya pasien jatuh di rumah sakit
33
BAB IX
PENUTUP
Pedoman pelayanan ruang perawatan umum (RPU) dewasa Rumah sakit Sari Asih
Sangang ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi seluruh Rumah Sakit Sari Asih
yang menyelenggarakan pelayanan ruang perawatan dewasa.
Pelayanan ruamg perawatan umum dewasa Rumah Sakit Sari Asih Sangiang dibagi
menjadi tiga klasifikasi pelayanan yang di sesuaikan dengan kemampuan rumah sakit
meliputi sumber daya, sarana, prasarana dan peralatan. Oleh karena itu, setiap rumah
sakit hendaknya dapat menyesuaikan dengan ketentuan yang ada dalam pedoman ini
dan dapat mengembangkannya sesuai dengan situasi dan kondisi yang kondusif bagi
setiap Rumah Sakit yang bergabung dalam Sari Asih Group.
Pedoman pelayanan RPU Rumah Sakit Sari Asih Sangiang, selanjutnya perlu dijabarkan
dalam standar prosedur operasional (SPO) di setiap proses pelayanannya sehingga
tercapai kelancaran dalam proses pelaksanaan di ruang perawatan dewasa Rumah
Sakit Sari Asih Sangiang.
34
INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL
006/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Nama Indikator
Kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 24 jam sejak pasien rawat
inap.
Definisi operasional 1. Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang dibutuhkan yang
diperoleh dari pasien dalam menghasilkan keputusan tentang perencanaan
pengobatan/tindakan selanjutnya dalam perawatan.
2. Asesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam sejak pasien
rawat inap, yang meliputi anamnesis keluhan utama pasien, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga,
riwayat pekerjaan, status sosial, status ekonomi, pemeriksaan umum,
pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja, diagnosa banding, pengobatan dan
rencana pelayanan.
3. Asesmen awal keperawatan yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh perawat dalam waktu < 24 jam sejak
pasien rawat inap, yang meliputi identitas pasien, pengkajian fisik. riwayat
kesehatan, review per sistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi, nutrisi,
eliminasi, seksual/ reproduksi), kebutuhan komunikasi dan pendidikan
kesehatan, respon emosi, respon kognitif, sistem sosial, daftar masalah
keperawatan.
4. Asesmen awal gizi yang lengkap di ruang perawatan adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh ahli gizi dalam waktu < 24 jam sejak pasien
rawat inap, yang meliputi Skrining gizi, pemantauan gizi dan perencanaan
gizi.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam kelengkapan informasi
rekam medik.
35
INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL
006/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 2-2
Direktur
INDIKATOR AREA
8 Januari 2018 M
KLINIS
20 Rabiul Akhir 1439 H
Numerator Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap
Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan.
Formula Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap dibagi Jumlah rekam medik yang disurvei dalam
1 bulan dikali 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data rekam medis
Standar 100%
36
INDIKATOR MUTU KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
No. Dokumen : No Revisi : Halaman :
007/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
Definisi operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis u
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 te
libur.
Catatan :
1. pasien baru masuk
2. batasan pukul 14.00
3. hari libur
4. RS. Swasta
Program Peningkatan mutu RS di instalasi rawat inap
Tujuan Mengetahui jam visite dokter spesialis
Dasar pemikiran / SNARS EDISI 1 dan SPM RS tahun 2008
literature
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00
Denumerator Jumlah seluruh visite dokter spesialis
Formula Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 dibagi Jumlah seluruh
visite dokter spesialis dikali 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data ruang rawat inap
37
INDIKATOR MUTU KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
007/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 2-2
Direktur
INDIKATOR AREA
8 Januari 2018 M
KLINIS
20 Rabiul Akhir 1439 H
Penanggung jawab Ka. Ins rawat inap dan PJ pengumpul data Rawat inap
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi direktur dengan kabid,kains,kanit
Standar 100 %
38
INDIKATOR MUTU ASESMEN NYERI
008/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
INDIKATOR AREA
8 Januari 2018 M
KLINIS
20 Rabiul Akhir 1439 H
Program Peningkatan mutu RS di instalasi rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut
Formula Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen nyeri awal maupun
ulang sesuai panduan manajemen nyeri per bulan x Jumlah seluruh pasien
dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut kemudian 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data ruang rawat inap
39
INDIKATOR MUTU ASESMEN NYERI
008/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 2-2
Direktur
INDIKATOR AREA
KLINIS 8 Januari 2018 M
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi direktur dengan kabid,kains,kanit
Standar 5%
40
INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
011/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
INDIKATOR AREA
KLINIS 8 Januari 2018 M
Nama Indikator
Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan
Definisi operasional Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus
otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secaraterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap
Program Keselamatan
Formula Jumlah kasus luka dekubitus per bulan dibagi Jumlah pasien tirah baring
pada bulan tersebut kemudian dikali 100%
Metodologi Sensus Harian
pengumpulan data
Cakupan data Data rawat inap
41
INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
011/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 2-2
Standar 0%
42
INDIKATOR MUTU CLINICAL PATHWAYS
009/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
INDIKATOR AREA
KLINIS 8 Januari 2018 M
Nama Indikator
Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways
Definisi operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP
dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien
secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
1. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
2. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
3. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
4. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Program Mutu
43
INDIKATOR MUTU CLINICAL PATHWAYS
009/IAK/RSSA-SNG/I/2018 00 2-2
Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
ditetapkan
Formula Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
dibagi Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
yang ditetapkan dikali 100%
Metodologi Retrospective
pengumpulan data
Cakupan data Total sampling
Sumber data Form Clinical Pathway yang sudah terisi di ruangan rawat inap
Standar 100 %
44
INDIKATOR MUTU ANGKA PERAWATAN ULANG
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
049/IAM/RSSA-SNG/I/2018 01 1-2
8 Januari 2018 M
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIS 20 Rabiul Akhir 1439 H dr. H. Abdul Khoja, MARS
DEFINISI Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam
OPERASIONAL kurun waktu < 7 hari setelah pasien pulang dari rumah sakit.
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap dalam periode waktu yang sama
FORMULA Jumlah pasien rawat ulang dalam periode waktu tertentu dibagi Jumlah
pasien rawat inap dalam periode waktu yang sama dikali 100%
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
45
INDIKATOR MUTU ANGKA PERAWATAN ULANG
049/IAM/RSSA-SNG/I/2018 00 2-2
STANDAR 0%
46
INDIKATOR MUTU HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
052/IAM/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
INDIKATOR MUTU
MANAJERIAL 8 Januari 2018 M
Kriteria penilaian :
47
INDIKATOR MUTU HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
052/IAM/RSSA-SNG/I/2018 00 2-2
8 Januari 2018 M
INDIKATOR MUTU
MANAJERIAL 20 Rabiul Akhir 1439 H dr. H. Abdul Khoja, MARS
NUMERATOR Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
FORMULA Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti dibagi Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH dikali
100%
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
STANDAR 75%
48
INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
022/PPI/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
INDIKATOR
PENCEGAHAN DAN 8 Januari 2018 M
PENGENDALIAN
INFEKSI 20 Rabiul Akhir 1439 H
Nama Indikator
Infeksi Luka Infus(ILI/PLEBITIS)
Definisi operasional
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum
infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Program PPI
Tujuan Mengetahui jumlah persentase kejadian infeksi karena jarum infus pada
pasien yang dilakukan pemasangan infus di RS Sari Asih Sangiang
49
INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
022/PPI/RSSA-SNG/I/2018 00 2-2
INDIKATOR Direktur
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN 8 Januari 2018 M
INFEKSI
20 Rabiul Akhir 1439 H
50
INDIKATOR KINERJA IDENTIFIKASI SECARA BENAR
036/ISKP/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN 8 Januari 2018 M
KESELAMATAN
PASIEN 20 Rabiul Akhir 1439 H
Nama Indikator
Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
Definisi operasional Identifikasi pasien adalah identifikasi yang dilakukan dengan
menggunakan dua indicator yaitu nama lengkap dan tanggal lahir.
Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian
obat,sebelum pemberian prodak darah,sebelum pengambilan sampel
darah,dan sebelum melakukan tindakan atau prosedur lainnya.
Program Sasaran Keselamatan Pasien
Formula Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar/Jumlah proses
pelayanan yang di observasi dikali 100%
51
INDIKATOR KINERJA IDENTIFIKASI SECARA BENAR
036/ISKP/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN 8 Januari 2018 M
KESELAMATAN
PASIEN 20 Rabiul Akhir 1439 H
Standar 100 %
52
INDIKATOR MUTU RESIKO JATUH
039/ISKP/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
INDIKATOR MUTU
8 Januari 2018 M
AREA SASARAN
KESELAMATAN 20 Rabiul Akhir 1439 H
PASIEN
Nama Indikator
Angka Kejadian Pasien Jatuh
Definisi operasional Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien jatuh
selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik akibat
jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam harus
dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen tsb dapat
diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan scoring tertentu
menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa, skala
Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk pasien
geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif
terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan re asesmen jatuh dengan
waktu sesuai derajat skornya
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional
(IPSG 6)
53
INDIKATOR MUTU RESIKO JATUH
039/ISKP/RSSA-SNG/I/2018 00 1-2
Direktur
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN 8 Januari 2018 M
KESELAMATAN 20 Rabiul Akhir 1439 H
PASIEN
Metodologi Survey
pengumpulan data
Cakupan data Ruang Rawat
Standar 3%
54