PANDUAN

ASSESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASSYIFA

JL. PAUS RAYA NO. 1 PERUMNAS KARAWACI BARU
TANGERANG

2022
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASSYIFA
JL. Paus raya no. 1 Perumnas Karawaci Baru – Tangerang
Telp : 021-5512296, Fax : 021-5512297

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ASSYIFA

NOMOR:074 /PER-DIR/RSIAA/V/2018
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ASSESMEN PASIEN
DIREKTUR RSIA ASSYIFA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu
dan Anak Assyifa, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang bermutu tinggi.

b. Bahwa agar pelayanan bidang keperawatan terlaksana dengan baik,

perlu adanya peraturan Direktur tentang kebijakan pelayanan bidang
Keperawatan.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud

dalam a dan b perlu ditetapkan dengan peraturan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Assyifa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan

2. Undang - Undang Nomor Republik Indonesia 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

3. Undang- Undang no 38 tahun 2014 tentang Keperawatan

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang

standart minimal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Assyifa tentang
pemberlakuan Panduan Assesmen Pasien.

KEDUA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan atau kekeliruan dalam
Peraturan Direktur ini makan akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaiman mestinya.

KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Tangerang
Tanggal, 2 Juli 2022

dr. Yulitha Firdaus

Direktur
 BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana profesional pemberi asuhan (PPA)
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
Adapun asesmen yang dilakukan oleh seorang professional pemberi asuhan adalah
melakukan asesmen awal terkait status kesehatan dan kebutuhan perawatan pasien sehingga dapat
memberikan intervensi pada pasien tersebut. Kemudian PPA melakukan evaluasi dari intervensi
yang diberikan dengan melakukan asesmen ulang atau lanjutan selama masa perawatan.

Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana PPA (dokter,
perawat, ahli gizi atau nutrisionist, fisioterapis, serta apoteker) mengevaluasi data pasien dalam
24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan dicatat dalam rekam medis.

Asesmen Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data
pasien baru rawat jalan. Dilakukan oleh dokter spesialis, ditulis dalam lembar poliklinik dan
keperawatan oleh perawat dalam asesmen keperawatan rawat jalan dewasa atau anak/bayi.

Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, apoteker, ahli
gizi / nutrisionist mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya.

Asesemen Individual adalah asesmen yang dilakukan pada kelompok pasien khusus dan
dimodifikasi proses asesmennya agar dapat memenuhi kebutuhannya. Populasi yang dimaksud
adalah pada pasien anak-anak, bayi (neonatus), pasien yang dilahirkan di Rumah Sakit, pasien
tahap terminal, dan wanita dalam proses terminal.
 Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan untuk pasien sesuai
dengan kebutuhan.

DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.

Case Manager adalah dokter yang melaksanakan fungsi koordinasi dan pengendalian mutu
dan biaya pelayanan pasien. Tujuannya untuk menjaga kelancaran pelayanan kepada pasien.

Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

Ahli gizi atau Nutrisionist adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.

Fisioterapis adalah professional yang memberikan pelayanan pada pasien untuk

mengembangkan, memelihara, dan memulihkan gerakan maksimum dan kemampuan fungsional
selama kehidupan.

Apoteker adalah seorang profesional medis yang memberikan pelayanan khususnya dalam
hal obat-obatan, dan penatalaksanaan terapi yang diberikan oleh DPJP kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan pasien.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan asesmen pasien ini membahas bagaimana asesmen pasien dilaksanakan oleh
professional pemberi asuhan kepada seluruh pasien yang datang berobat ke RSIA Assyifa, baik pasien di
rawat jalan maupun di rawat inap supaya tercapai standar yang sesuai dengan kebutuhan pasien mulai
dari indikasi pasien dilakukan pemeriksaan sampai dengan perawatan, terkait status kesehatan pasien,
kemudian dilakukan intervensi dari asesmen awal yang diberikan kepada pasien sampai dengan
melakukan evaluasi terhadap asesmen lanjutan atau asesmen ulang yang diberikan pada pasien yang
dalam masa perawatan sampai dengan pasien dapat dipulangkan.
 BAB III

TATALAKSANA

A. Asesmen Rawat Jalan

1. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan

Asesmen keperawatan rawat jalan dilakukan oleh perawat atau bidan yang memiliki STR dan
SIK di RSIA Assyifa. Asesmen dilakukan sebelum pasien masuk ke dalam ruang
pemeriksaan dokter. Asesmen terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik, asesmen fungsional,
asesmen risiko jatuh, asesmen nyeri. Asesmen keperawatan rawat jalan didokumentasikan
dalam formulir asesmen keperawatan rawat jalan anak dan dewasa.

a. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan Dewasa

1) Alasan Kunjungan: merupakan hasil anamnesa yang menjelaskan tujuan pasien
datang ke poliklinik.
2) Riwayat Psikososial, menjelaskan tentang hubungan pasien dengan keluarga dan
status psikologis pada diri pasien.
3) Pemeriksaan Fisik dan Skrining Gizi, merupakan hasil pengukuran berupa
Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Tinggi Badan dan Berat Badan.
Pada pemeriksaan skrining gizi di rawat jalan menggunakan MST (Malnutrition
Screening Tooll).
4) Skrining Status Fungsional, merupakan hasil anamnesa pada pasien apakah
aktivitas memerlukan bantuan atau tidak?
5) Skrining Resiko Cedera / Jatuh, merupakan hasil penilaian perawat dengan
menggunakan Up and Go Test.
6) Skrining Nyeri, merupakan hasil anamnesa pada pasien yang mengalami keluhan
kesakitan.
7) Daftar Masalah Keperawatan, merupakan hasil pengkajian yang didapatkan pada
pasien. Dan tujuan/target terukur merupakan hasil ukur atau tujuan yang akan
dicapai dari daftar masalah yang ditemukan pada masalah keperawatan.
b. Asesmen Keperawatan Rawat Jalan Anak
1) Alasan Kunjungan: merupakan hasil anamnesa yang menjelaskan tujuan pasien
datang ke poliklinik.
 2) Pemeriksaan Fisik: merupakan hasil pengukuran berupa Tekanan Darah, Nadi,
Pernafasan, Suhu, Tinggi Badan, Berat Badan, Lingkar Kepala, dan Lingkar
Lengan Atas. Pengukuran tekanan darah hanya dilakukan pada kunjungan
pertama anak usia ≥ 3 tahun, dan atas indikasi, antara lain: gangguan ginjal,
hipertensi, syok anafilatik/hipovolemi, DHF, diare dan lain-lain sesuai dengan
instruksi kerja.
3) Skrining Resiko Cedera / Jatuh, merupakan hasil penilaian perawat dengan
menggunakan Up and Go Test. Pada pasien anak < 12 tahun merupakan resiko
tinggi jatuh (tidak perlu dipasang pita kuning dan diberikan edukasi pencegahan
jatuh).
4) Skrining Nyeri: merupakan penilaian terhadap pasien dengan menggunakan
Flacc Scale untuk anak dan penilaian nyeri Newton Scale untuk neonates.
5) Skrining Risiko Malnutrisi: merupakan penilaian berdasarkan adaptasi Strong-
Kids, untuk anak usia 1 bulan – 14 tahun. Ada 4 parameter yang harus terjawab.
Jika pasien beresiko mengalami malnutrisi maka harus melihat table yang
tersedia pada table daftar penyakit/keadaan yang beresiko mengakibatkan
malnutrisi.
6) Daftar Masalah Keperawatan, merupakan hasil pengkajian yang didapatkan pada
pasien. Dan tujuan/target terukur merupakan hasil ukur atau tujuan yang akan
dicapai dari daftar masalah yang ditemukan pada masalah keperawatan.

2. Asesmen Medis Rawat Jalan

Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter di setiap poliklinik setelah pasien
diperiksa. Asesmen dilakukan saat pasien pertama kali datang maupun saat evaluasi.
Asesmen dicatat dalam bentuk SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen, dan Planning) dan
harus dilengkapi dengan tanggal saat dilakukan asesmen dan tanda tangan dan nama jelas
dokter yang melakukan asesmen. Pada format SOAP, S berisi keluhan subyektif sekurang-
kurangnya berisi alasan pasien datang ke rumah sakit, O berisi tanda-tanda dan penilaian
yang didapati pada pasien baik dari pemeriksaan fisik maupun penunjang, A berisi
kesimpulan dari pemeriksaan dan masalah pasien yang berbentuk diagnosis, dan P berisi
rencana yang akan dilakukan pada pasien tersebut baik rencana pemeriksaan diagnostik,
pengobatan, maupun asesmen lain.
 Pada beberapa poliklinik di RSIA Assyifa terdapat asesmen khusus dengan formulir khusus
seperti poliklinik anak dan kandungan (Obstetri dan ginekologi). Pada pasien yang pertama
kali datang di poliklinik anak dilakukan asesmen awal yang terdiri dari anamnesis yaitu
keluhan pasien dan alasan pasien datang ke rumah sakit, perawat mengisi skrining pasien
resiko jatuh, mengkaji apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir, lalu
dilakukan penimbangan BB dan pengukuran suhu badan.

Pada poliklinik kebidanan dan kandungan, pasien yang pertama kali datang dilakukan
asesmen awal sesuai dengan keluhannya apakah terkait kehamilan atau organ kandungan.
Pasien hamil dilakukan asesmen sesuai dengan formulir klinik obstetric yang terdiri dari
tanggal pemeriksaan, Keluhan pasien, riwayat perkawinan, riwayat haid, riwayat persalinan,
riwayat penyakit atau operasi, pemeriksaan umum (Keadaan Umum, Tekanan darah, Nadi,
Suhu, Napas, Tinggi, Berat Badan, Cor, Pulmo, Abdomen, Payudara, dan Extremitas),
pemeriksaan obstetri ( Pemeriksaan leopold, DJJ, USG, Pemeriksaan dalam, ataupun
inspekulo), Hasil Laboratorium, Diagnosa, dan rencana pengobatan, pemeriksaan penunjang,
maupun asesmen lain yang akan dilakukan. Pada evaluasi selanjutnya asesmen dicatat
dibelakang lembar tersebut dalam bentuk SOAP.

Pasien yang datang dengan keluhan gangguan organ kandungan dilakukan asesmen sesuai
dengan formulir klinik ginekologi yang terdiri dari tanggal pemeriksaan, Keluhan pasien,
riwayat perkawinan, riwayat haid, riwayat persalinan, riwayat penyakit atau operasi,
pemeriksaan umum (Keadaan Umum, Tekanan darah, Nadi, Suhu, Napas, Tinggi, Berat
Badan, Cor, Pulmo, Abdomen, Payudara, dan Extremitas), pemeriksaan Ginekologi
(Pemeriksaan vulva, pemeriksaan dalam, inspekulo, dan USG), Hasil Laboratorium,
Diagnosa, dan rencana pengobatan, pemeriksaan penunjang, maupun asesmen lain yang
dilakukan. Pada evaluasi selanjutnya asesmen dicatat dibelakang lembar tersebut dalam
bentuk SOAP.

3. Asesmen Fisioterapi
Asesmen fisioterapi dilakukan oleh fisioterapis setiap pasien mendapatkan asuhan fisioterapi
pertama kali pada setiap program fisioterapi. Asesmen ini terdiri dari identitas pasien, tanggal
dan jam pengkajian, Anamnesa, pemeriksaan fisik, status psikologis, status fungsional, risiko
 jatuh, skrining gizi, pemeriksaan fisik khusus, pengukuran khusus, data penunjang, diagnosis
fisiterapi, program/rencana terapi, intervensi, evaluasi, dan tanda tangan petugas fisioterapis.

Identitas pasien diisi oleh petugas fisioterapis yang mencakup nama pasien, tanggal lahir,
nama keluarga, No.RM, tanggal dan jam datang, serta no.bed yang ditempati pasien. Tanggal
pengkkajian ditulis sesuai tanggal dan jam dilakukannya pengkajian.

Anamnesa dilakukan dengan teknik wawancara baik auto maupun alloanamnesa yang
mencakup keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, dahulu, dan penyerta. Pemeriksaan
fisik mencakup tanda-tanda vital. Status psikologis dan status fungsional dinilai.

Risiko cedera/jatuh dinilai dengan up & go test untuk setiap pasien berusia diatas 14 tahun
dan tiap pasien yang berisiko tinggi jatuh dipasang stiker kuning di dada kiri. Sedangkan
anak dibawah 12 tahun selalu berisiko tinggi jatuh dan hanya diedukasi ke keluarga. Risiko
nyeri dinilai menggunakan nursing comfort measures untuk neonates, flacc scale untuk anak-
anak < 3tahun/belum bisa bicara, VAS untuk anak > 3 tahun, dan numeric scale untuk pasien
dewasa. Dan dinilai juga karekteristik nyeri nya. Skrining gizi dinilai dengan MST untuk
dewasa dan STRONG-kids untuk anak 1 bulan sampai 14 tahun.

Pemeriksaan sistemik dan pengukuran khusus terdiri dari system organ musculoskeletal,
neuromuscular, cardiopulmonary, dan integument. Pada kolom data penunjang dicatat hasil
radiologi, EMG, Laboratorium, dll.

Keseluruhan pemeriksaan menghasilkan diagnosis fisioterapi dan memandu untuk

merencanakan terapi dan menilai keberhasilan terapinya saat evaluasi. Pada akhir pengkajian
dituliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan nama petugas fisioterapi.

4. Asesmen UGD

Asesmen UGD terdiri dari identitas pasien, triage, asesmen keperawatan, asesmen medis,
implementasi, observasi perkembangan pasien UGD, Pendidikan kesehatan, kondisi saat
pasien keluar dari UGD, dan serah terima pasien yg diisi oleh perawat dan dokter yang
memiliki STR dan SIK/SIP yang bertugas di UGD RSIA Assyifa. Pada pasien-pasien gawat
darurat yang harus dilakukan tindakan segera hanya perlu dilakukan asesmen berdasarkan
kebutuhan dan kondisinya sekurang-kurangnya catatan ringkas dan diagnosis pra operasi.
Identitas pasien diisi oleh petugas UGD saat pasien datang ke UGD yang mencakup nama
pasien, tanggal lahir, nama keluarga, No.RM, Tanggal dan jam datang, serta no.bed yang
ditempati pasien.

Triage dilakukan oleh petugas UGD saat pasien pertama kali masuk UGD dan kontak dengan
petugas kesehatan dengan menilai kesadaran, jalan napas, pernafasan, sirkulasi, dan
tanda/gejala spesifik.

Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat mencakup tanggal dan jam pemeriksaan, cara
datang pasien, jenis kasus (kasus polisi atau tidak) & (pasien baru atau lama), keluhan,
riwayat penyakit dahulu dan keluarga, riwayat alergi, obat yang rutin diminum, tanda-tanda
death on arrival, pemeriksaan fisik, asesmen nyeri, status psikologis, risiko jatuh, masalah
keperawatan, dan intervensi keperawatan.

Asesmen medis mencakup tanggal dan jam pemeriksaan, subyektif (anamnesa, Riwayat
penyakit dahulu dan keluarga, dan obat rutin yang diminum), Obyektif yang terdiri dari
status generalis (tanda-tanda vital dan pemeriksaan multi organ) dan status lokalis, dan
pemeriksaan penunjang (laboratorium, EKG, dan radiologi), asesmen (Diagnosis kerja dan
banding), dan planning.

Implementasi mencakup pemberian obat (nama obat, jam pemberian, dan nama dan paraf
petugas), pemasangan alat invasive (jenis alat invasive, ukuran, jam tindakan, keterangan,
dan nama dan paraf petugas), dan catatan/tindakan lainnya (jam, catatan/tindakan yang
dilakukan, dan nama serta paraf petugas).

Observasi perkembangan pasien UGD diisi jika pasien dilakukan pemantauan selama di UGD
dengan memperhatikan tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, RR, dan skala nyeri), GCS, dan
penilaian pupil. Observasi ini juga mencatat kapan dilakukan penilaian ulang tersebut,
intervensi yang dilakukan berdasarkan penilaian tersebut, dan nama dan paraf petugas.

Pendidikan kesehatan pasien pulang dilakukan jika pasien dipulangkan dari UGD. Kondisi
pasien saat pulang terdiri dari jam pemeriksaan, tanda-tanda vital, dan tindak lanjut pasien
saat keluar UGD (Rawat inap, Pindah RS, Pulang, atau Meninggal) serta transportasi apa
yang digunakan untuk memindahkan pasien. Terdapat pula paraf petugas yang melakukan
pemeriksaan tersebut dan petugas yang menerima pasien tersebut (timbang-terima).
B. Asesmen Rawat Inap
1. Asesmen Awal Medis
Asesmen awal medis dilakukan pada pasien rawat inap pada maksimal 24 jam setelah pasien
masuk ruangan rawat inap atau lebih cepat sesuai keadaan pasien oleh dokter yang pertama
kali melakukan pemeriksaan. Untuk pasien yang akan dilakukan tindakan, asesmen awal
medis ini harus dilakukan sebelum tindakan tersebut dilakukan. Temuan dari semua asesmen
diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap
untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari
30 hari.

Asesmen ini terdiri dari identitas pasien, tanggal dan jam pengkajian, pengkajian Subyektif,
Obyektif, Asesmen, Planning, dan tanda tangan dokter yang melakukan asesmen.

Identitas pasien mencakup nama pasien, tanggal lahir, nama keluarga, No.RM, Tanggal dan
jam datang, serta no.bed yang ditempati pasien. Tanggal pengkajian ditulis sesuai tanggal dan
jam dilakukannya pengkajian.

Pada bagian subyektif dilakukan anamnesis baik secara auto maupun alloanamnesis yang
menggali keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
pengobatan, riwayat penyakit dalam keluarga, dan riwayat pekerjaan, social ekonomi,
kejiwaan, dan kebiasaan.

Pada bagian obyektif dilakukan pemeriksaan keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital,
berat badan dan tinggi badan. Dilakukan juga pemeriksaan multi organ dari kepala hingga
kaki dan dicatat juga hasil pemeriksaan penunjang.
Pada bagian Asesmen dituliskan kesimpulan dari seluruh pemeriksaan sebagai diagnosis baik
diagnosis definitive, diagnosis kerja dan diferensialnya, dan diagnosis primer dan sekunder.
Diagnosis disusun berdasarkan prioritas masalah yang harus diselesaikan. Diagnosis tersebut
akan memandu prioritas kebutuhan medis sehingga dapat disusun planning dalam
perencanaan pemeriksaan diagnostic, asesmen lain yang dibutuhkan, terapi, dan perencanaan
kepulangan pasien (Discharge planning). Pada akhir pemeriksaan, dokter yang melakukan
asesmen membubuhkan tanda tangan dan nama lengkap.
2. Asesmen Keperawatan Rawat Inap
Asesmen keperawatan rawat inap dilakukan oleh seorang perawat atau bidan yang memiliki
kewenangan dalam hal mengisi asesmen tersebut sesuai dengan kebutuhan pasien. Asesmen
keperawatan harus dilengkapi maksimal dilaksanakan dalam shift saat pasien masuk rawat
inap dan dicatat dalam rekam medis.

Asesmen keperawatan memiliki kekhususan dalam masing-masing populasinya sesuai

dengan usia pasien, misalnya pada pasien anak dilakukan asesmen pada anak usia 1 bulan
sampai dengan 14 tahun. Pada asesmen dewasa dilakukan pada usia > 14 tahun. Sedangkan
pada bayi usia < 30 hari maka dilakukan asesmen bayi. Pada kasus obstetric dan gynekologi
maka dilakukan asesmen kebidanan. Maka semua asesmen dilakukan sesuai dengan
kebutuhan pasien.

Asesmen keperawatan dilakukan saat pasien datang ke ruang perawatan. Asesmen ini terdiri
dari identitas pasien, tanggal dan jam pengkajian. Identitas pasien mencakup nama pasien,
tanggal lahir, nama keluarga, No.RM, Tanggal dan jam datang, serta no.bed yang ditempati
pasien. Tanggal pengkajian ditulis sesuai tanggal dan jam dilakukannya pengkajian.

Asesmen meliputi anamnesis, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat pengobatan, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat psikososial dan
ekonomi, pemeriksaan tanda-tanda vital, skrining nyeri, riwayat alergi pasien, pemeriksaan
fisik, skrining gizi, skrining risiko jatuh, skrining status fungsional, pengkajian kebutuhan
informasi dan edukasi, data penunjang seperti EKG, EEG, laboratorium, Pemeriksaan
Radiologi, dll. Analisa data dan terakhir dibubuhkan tanda tangan dan nama jelas
perawat/bidan yang melakukan asesmen.

Asesmen pada pasien anak yang khusus pada skrining nyeri adalah dengan menggunakan
Flacc scale untuk usia < 3 tahun, dan jika usia anak > 3 tahun menggunakan VAS (Visual
Analog Scale). Skrining risiko jatuh pada anak dengan menggunakan skala humpty dumpty.
Dan skrining status fungsional hanya dilakukan pada anak usia > 14 tahun.

Asesmen pada pasien dewasa untuk skrining nyeri menggunakan numeric scale. Skrining
risiko jatuh menggunakan morse fall. Sedangkan asesmen pada bayi menggunakan skrining
 nyeri Nursing Comfort Measure (NCM). Ada riwayat kehamilan dan persalinan pada asesmen
bayi.

Untuk asesmen kebidanan yang membedakan dengan asesmen keperawatan adalah tidak
adanya analisa data melainkan interpretasi data dasar, masalah kebidanan, diagnose potensial
dan perencanaan pasien sesuai dengan kebutuhan pasien yang di dokumentasikan pada rekam
medis, yang kemudian dibubuhkan tanda tangan dan nama jelas bidan yang melakukan
asesmen.

Adapun hasil asesmen yang memerlukan tindak lanjut dari pemberi asuhan yang lain, akan
dilakukan konsultasi kepada PPA yang terkait.

3. Status Neonatus
Pada bayi baru lahir di dalam RSIA Assyifa dilakukan asesmen untuk menilai kebugaran bayi
tersebut dan tindak lanjut yang diperlukan. Asesmen dilakukan oleh bidan/perawat yang
melakukan resusitasi dan dokter yang melakukan pemeriksaan dan/atau meresusitasi sesuai
dengan formulir status neonates. Formulir terdiri dari Identitas yakni nama ibu, tanggal lahir
ibu, riwayat ANC, No.RM ibu dan DPJP. Selanjutnya catatlah tanggal dan jam lahir pasien,
jenis persalinan, indikasi atau komplikasi selama kehamilan atau persalinan, cacat bawaan
yang terlihat, dan terapi yang diberikan (Neo-K dan jam pemberian, serta terapi lain), Apgar
score (menit pertama dan kelima), Berat badan lahir dalam gram, Panjang badan dalam
centimeter, Usia kehamilan (usia gestasi) dalam minggu, lingkar kepala dalam centimeter,
lingkar dada dalam centimeter, air ketuban, meconium dan miksi, jenis kelamin, penolong
persalinan, yang meresusitasi bayi, bayi dipindahkan ke ruangan apa, diantar dan diterima
oleh siapa, dan cara pemindahan bayi. Selanjutnya dokter melakukan pemeriksaan meliputi
tanggal pemeriksaan, keadaan umum, aktivitas, tonus otot, pemeriksaan bentuk kepala dan
capputsuccedanum, mata, telinga, mulut, leher, thorax, pulmo, cor, abdomen, hepar, lien,
usus, genitalia externa, anus, extremitas, dan reflex. Dari seluruh pemeriksaan diatas dokter
menyimpulkan dalam bentuk diagnosis dan menetukan rencana asuhan baik terapi,
pemeriksaan
4. Asesmen Ulang
Asesmen ulang dilakukan oleh dokter secara terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang
sedang berlangsung, untuk mengevaluasi hasil intervensi yang telah dilakukan. Asesmen
dilakukan minimal 1 hari sekali pada pasien-pasien akut. Asesmen ulang dilakukan pada
semua pasien sesudah transfer ke ruang perawatan. Asesmen ini menilai adanya perubahan
pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan, mengevaluasi
efektifitas intervensi sebelumnya, menilai ulang temuan klinis sebelumnya. Asesmen ulang
dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
 Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat
mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien).
 Setiap hari oleh dokter pada pasien akut maupun kronik.
 Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
 Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan
rencana.
 Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien
dapat dipindahkan atau dipulangkan.

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar CPPT dengan format SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Planning).

Bagian subyektif ( S ) berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan
oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi
dalam bagian ini meliputi:
1) Keluhan/gejala-gejala pasien yang didapatkan pada asesmen sebelumnya, keluhan
saat ini atau keluhan lain yang belum tergali saat asesmen awal.
2) Efek samping yang dirasakan setelah mendapat terapi termasuk alergi.
3) Tinjauan/ulasan sistem organ.
Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes–tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat.
Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi. Bagian ini berisi diagnosa terkini
dari kesimpulan yang ditemukan setelah melakukan pemeriksaan sejak awal pasien dirawat
inap hingga pemeriksaan terakhir.
 Bagian plan ( P ) berisi rencana dengan target yang terukur. Rencana berisi rencana terapi,
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, asesmen tambahan khusus, rencana pemantauan
khusus, dan rencana kepulangan pasien.

Asesmen ulang keperawatan dibagi menjadi beberapa asesmen, sesuai dengan ruangannya
sebagai berikut:

1) Asesmen ulang keperawatan anak

2) Asesmen ulang keperawatan dewasa
3) Asesmen ulang bayi sehat
4) Asesmen ulang neonatologi
5) Asesmen ulang kebidanan
6) Asesmen ulang kritis

Asesmen ulang keperawatan dilakukan sesaat setelah operan shift dilaksanakan. Hal ini
dilakukan untuk menilai akan kebutuhan pasien yang memerlukan tindakan dalam satu shift
tersebut. Sehingga perawat/bidan mengerti apa yang akan dilakukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien tersebut. Asesmen ulang ini dicatat dan didokumentasikan pada rekam
medis.

Tatalaksana dan petunjuk pelaksanaan lebih detail diatur pada SPO Asesmen ulang
keperawatan sesuai dengan ruangan dan usia pasien.

5. Asesmen Nyeri Ulang Harian

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan
jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang
merasakan seolah–olah terjadi kerusakan jaringan.

Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukan adanya rasa nyeri. Tatalaksana dan petunjuk pelaksanaan lebih detail diatur pada
Panduan manajemen nyeri dan SPO Asesmen Nyeri.
6. Asesmen Tambahan Khusus
Pada pasien-pasien tertentu didapatkan kebutuhan untuk dilakukan asesmen tambahan khusus
setelah dilakukan asesmen awal atau ulang. Demi kebutuhan pasien tersebut, pasien dirujuk
kedalam dan diluar RS untuk mendapatkan Asesmen tersebut. Setelah pasien teridentifikasi
kebutuhannya akan asesmen tambahan, DPJP akan menuliskannya pada bagian planning dari
asesmen saat ditemukannya kebutuhan tersebut. DPJP selanjutnya akan menuliskan
kebutuhan konsultasi pada lembar konsultasi. DPJP atau petugas lain mempersiapkan pasien
atau syarat-syarat lain yang dibutuhkan untuk asesmen tambahan tersebut. PPA yang
dikonsulkan menuliskan hasil asesmennya pada lembar konsultasi dan disimpan dalam rekam
medis pasien. Bagi pasien yang membutuhkan asesmen diluar RS, petugas akan mengantar
pasien ke fasilitas kesehatan yang dapat melakukan asesmen tersebut. DPJP memverifikasi
hasil asesmen tersebut.

Tatalaksana dan petunjuk pelaksanaan lebih detail diatur pada SPO Asesmen khusus.

7. Asesmen individual
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses asesmen
untuk memenuhi kebutuhan khusus. RSIA Assyifa melayani populasi-populasi khusus
sebagai berikut:
1. Anak-anak
Pada pasien anak-anak gunakanlah asesmen keperawatan anak.
2. Neonatus
Pada pasien yang berumur 0-28 hari saat masuk rawat inap, menggunakan asesmen
keperawatan neonates
3. Pasien yang dilahirkan di RS.
Pada pasien yang dilahirkan di RS, lakukan Asesmen sesuai Status Neonatus.
4. Pasien tahap terminal
Pada pasien dengan tahap terminal, lakukanlah asesmen pasien tahap terminal yang
tuntunannya terdapat di Panduan dan SPO Pasien Tahap Terminal.
5. Wanita dalam proses melahirkan
Pasien yang dalam proses melahirkan, dinilai khusus dengan formulir Observasi
Kemajuan Persalinan.
8. Asesmen Gizi

Asesmen gizi merupakan serangkaian kegiatan yang terorganisir/terstruktur yang

memungkinkan untuk identifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi
kebutuhan tersebut. Tujuan pemberian asuhan gizi adalah mengembalikan pasien pada status
gizi yang baik dengan mengintervensi berbagai faktor penyebab serta mengidentifikasi pasien
yang berisiko malnutrisi atau kondisi khusus. Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali
dengan skrining/penapisan gizi oleh perawat dan penetapan order diit awal oleh dokter.
Panduan asesmen gizi secara lengkap telah dituangkan dalam Panduan Asuhan Gizi RSIA
Assyifa dan dituntun lebih detail pada panduan asuhan gizi dan SPO Asesmen Gizi.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Panduan Asesmen Pasien sesuai dengan kebijakan pelayanan rumah sakit dan diarahkan lebih
rinci pada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang membuat asesmen medis dan keperawatan
yang dikeluarkan oleh BPPRM. Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah
kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”.Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa
mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Asesmen
harus dilakukan sesuai kebutuhan pasien. Seluruh professional pemberi asuhan diharuskan
melakukan asesmen pada pasien dan terdokumentasi. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari
sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang
harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.