KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE

NOMOR :
TENTANG
PANDUAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN GIZI
DI RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE

Menimbang :
a. Bahwa dalam Rangka Penyelenggaraan Pelayanan Gizi di RS Prima,
maka diperlukan adanya Panduan Penyelenggaraan Pelayanan Gizi
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana disebutkan dalam huruf a,
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RsPrima Ternate tentang
Panduan Penyelenggaraan Pelayanan Gizi di Rs Prima Ternate
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23/1992 Tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2004 Tentang Keamanan, Mutu
dan Gizi Makanan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
715/Menkes/SK/V/2003 Tentang Prasyarat Kesehatan Jasa Boga
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/Sk/II/2008 Tentang Standar Pelayanan minimal Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
di Lingkungan Departemen Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
161/Menkes/Per/I/2010 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2013
Rentang Pelayanan Gizi Rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/KEP/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit
12. Keputusan Direktur Rumah Sakit Prima Ternate Nomor
…………………………….. tentang Kebijakan Pelayanan Gizi Rumah
Sakit Prima Ternate
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rs Prima Tentang Panduan Penyelenggaraan
Pelayanan Gizi Rs Prima
Kedua : Panduan Penyelenggaraan Makananan (Lampiran I), Panduan Pelayanan
Gizi Rawat Jalan (Lampiran II), Panduan Pelayanan Gizi Rawat Inap
(Lampiran III), dan Panduan Penelitian dan Pengembangan Gizi Terapan
(Lampiran IV)
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Ternate
Pada Tanggal : ……………

Direktur
Rumah Sakit Prima Ternate
 BAB 1

PANDUAN PELAYANAN GIZI RAWAT JALAN

DEFINISI

Pelayanan gizi rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi yang
berkesinambungan dimulai dari asesmen/pengkajian, pemberian diagnosis intervensi gizi dan
monitoring evaluasi kepada klien/pasien rawat jalan.

Tujuan

Memberikana pelayanan kepada klien/pasien rawat jalan atau kelompok dengan membantu
mencari solusi masalah gizinya melalui nasehat gizinya, jumlah asupan makanan yang sesuai, jenis
diet yang tepat jadwal makan dan cara makan. Jenis diet dengan kondisi makanannya.

SASARAN

a. Pasien dan keluarga .

b. Kelompok pasien dengan masalah gizi yang sama .
c. Individu pasien yang datang atau rujuk .
d. Kelompok masyrakat rumah sakit atau dirancang secara periodic, oleh rumah sakit .

TATALAKSANA

1. Mekanisme Pelayanan Gizi Rawat jalan

Pelayanan gizi rawat jalan meliputi kegiatan konseling individual seperti Pelayanan konseling
gizi dan dietetic di unit rawat jalan terpadu, pelayanan terpadu geriatric serta pelayanan
berkelompok seperti pemberian edukasi dikelompok pasien diabetes, pasien hemodialisis, ibu
hamil dan menyusui dll.
Mekanisme pasien berkunjung untuk mendapatkan asuhan gizi dirawat jalan berupa konseling
gizi untuk pasien dan keluarga serta penyuluhan giz untuk kelompok adalah sebagai berikut :
Mekanisme pasien diruang rawat jalan adalah sebagi berikut :
a. Konseling Gizi
1. Pasien dating ke ruangan konseling gizidengan membawa surat rujukan dokter dari poliklinik
yang ada dirumah sakit atau diluar rumah sakit.
2. Dietesien melakukan pencatatan pasien dalamn buku register
3. Dietesien mealkukan asesmen gizi di mulai dengan pengukjuran antropometri pada pasien
yang belum ada data TB, BB
4. Dietesien melaanjutkan assesmen/pengkajian gizi berupa pengkajian riwayat makan, riwayat
personal, membaca hasil pemeriksaan lab dan fisik klinis, kemudia menganalisa semua data
asesmen gizi
5. Dietesien menetapkan diagnosis gizi
6. Dietesien memberikan intervensi gizi berupa edukasi dan koseling dengan langkah
menyiapkan dan mengisi leaflet diet sesuai dengan penyakit dan kebutuhan gizi pasien , serta
menjelaskan kebutuhan diet, jadwal, jenis, jumlah bahan makanan sehari menggunakan food
model, menjelaskan tentang makana yang dianjurkan dan tidak dianjurkan ;
7. Dietesien menganjurkan pasien untuk kunjungan ulang, untuk mengetahui keberhasilan
intervensi (monev) dilakukan monitoring dan evaluasi gizi
8. Pencatatan hasil konseling gizi dengan format ADIME (Asesmen, Diagnosis, Intervensi,
monitoring & evaluasi) .
 BAB II
PANDUAN PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

DEFINISI
Asuhan gizirawat inap merupakan serangkaian kegiatan pelayanan gizi berkesinambungan
dimulai dari perencanaan diit hinggaevaluasi rencana diit pasien rawat inap.
Rumah Sakit Prima Ternate memberikan pelayanan gizi rawat inap dan rawat jalan.
Pelayanan gizi rawat inap merupakan pelayanan gizi yang dimulai dari proses pengkajian
gizi, diagnosis gizi, intervensi gizi yang meliputi perencanaan, penyediaan makanan,
penyuluhan / edukasi, konseling gizi, serta monitoring dan evaluasi.

TUJUAN
Memberikan pelayanan gizi kepada pasien rawat inap agar memperoleh asupan
makanan yang sesuai kondisi kesehatannya dalam upaya mempercepat proses penyembuhan,
mempertahankan dan meningkatkan status gizi.

SASARAN
1. Pasien
2. Keluarga

TATALAKSANA
1. Skrining gizi
Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan gizi
oleh perawat ruangan dan penetapan order diet awal (preskripsi diet awal) oleh
dokter.
Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien / klien yang beresiko,
tidak beresiko malnutrisi atau kondisi khusus (seperti pasien dengan kelainan
metabolik, hemodialisis, anak, geriatric, kanker dengan kemoterap/radiasi, luka bakar,
pasien dengan imunitas menurun, sakit kritis dan sebagainya).
Skrining dilakukan pada pasien baru 1x24 jam setelah pasien masuk rumah
sakit. Bila hasil skrining gizi menunjukan pasien beresiko malnutrisi, maka dilakukan
pengkajian / assesmen gizi dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi
terstandar oleh dietesien.Dan apabila pasien dengan status gizi baik atau tidak
beresiko malnutrisi dianjurkan dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu. Jika hasil
skrining ulang beresiko malnutrisi maka dilakukan proses asuhan gizi terstandar.
Setelah tahap penapisan (skrining gizi) dan pengkajian berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik, antropometri, laboratorium dan pemeriksaan lainnya, dokter akan
menetapkan apakah pasien memerlukan terapi diet atau tidak.

Pada tahap intrtvensi / implementasi :

1. Bila pasien tidak memerlukan terapi diit:
a. Pasien dipesankan makanan biasa ke tempat pengolahan makanan
b. Dari tempat pengolahan makanan didistribusikan ke ruang perawatan. Di
ruang perawatan makanan disajikan ke pasien.
c. Selama dirawat, pasien yang berminat, mendapatkan penyuluhan gizi umum
tentang makanan seimbang untuk mempertahankan dan meningkatkan
kesehatan dan lingkungannya.
 d. Pasien diamati dan dievaluasi secara fisik, antropometri, lab dan lain lain.
Pengamatan jugadilakukan untuk menilai nafsu makan dan asupan
makanannya, hal ini dilakukan untuk keperluan penyesuaian diit atau tidak.
e. Bila tidak, pasien boleh pulang.
2. Bila pasien memerlukan terapi diit :
a. Bagi pasien yang direncanakan dengan makanan khusus/diit, selama
perawatan memperoleh penyuluhan atau konseling gizi agar diperoleh
persesuaian paham tentang dietnya dan pasien dapat menerima serta
menjalankan diet.
b. Makanan dipesan ke tempat pengolahan makanan sesuai diitnya, lalu pasien
diamati dan dievaluasi untuk menilai apakah memerlukan penyesuaian diit
atau tidak.
c. Penyesuaian diit ini berupa perubahan makanan maupun peubahan jenis diit
dan pasien memperoleh penyuluhan/konseling gizi tentang penerapan diit
selama perawatan maupun setelah perawatan

2. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)

Proses asuhan gizi terstandar dilakukan pada pasien yang beresiko kurang gizi,
sudah mengalami kurang gizi, dan atau kondisi khusus dengan penyakit
tertentu. Proses ini merupakan serangkaian kegiatan yang berulang (siklus)
sebagai berikut:
 Proses Asuhan Gizi Di Rumah Sakit

Tabel

Pasien Masuk
Masuk
Tidak Beresiko Tujuan

Skrinig Gizi Diet Normal Stop Pasien Pulang

Tercapai

Beresiko malnutrisi/sudah malnutrisi

Tujuan Tercapai

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Pengkajian Gizi Diagnosis Gizi Intervensi Gizi Monitoring

danEvaluasi Gizi

Langkah PAGT,meliputi :
1. Assesmen / Pengkajian Gizi
Assesmen gizi dikelompokkan dalam 5 kategori, yaitu :
a. Anamnesis riwayat gizi
Anamnesis riwayat gizi meliputi data asupan makanan
termasuk komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang
terkait. Gambaran asupan makanan dapat diambil melalui anamnesis
kualitatif dan kuantitatif.
Anamnesis riwayat gizi secara kualitatif dilakukan untuk
memperoleh gambaran kebiasaan makan / pola makan sehari
berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan. Anamnesis secara
kuantitatif dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi
sehari melalui “recall 24 jam” dengan alat bantu “food model”.
Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar
makanan penukar atau daftar komposisi zat gizi makanan.
b. Biokimia
Data biokimia meliputi hasil pemeriksaan labortorium,
pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, status metabolic dan
gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah
gizi. Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah
gizi harus selaras dengan data assesmen gizi lainnya seperti riwayat
gizi yang lengkap seperti penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik
serta harus mempertimbangkan proses penyakit, tindakan pengobatan,
prosedur dan cairan karena dapat mempengaruhi perubahan kimiawi
darah dan urin.
 Data pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan
status gizi dan penyakit misalnya kadar hemoglobin darah, albumin
darah, glukosa, kreatinin, kolesterol total, HDL, LDL, gula darah,
ureum, asam urat, trigliserida dan feces.
c. Antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu.
Pengukuran antropometri dapat berupa pengukuran tinggi badan (TB),
panjang badan (PB), Berat badan (BB), tinggi lutut, tebal lemak bawah
(skin fold tecnic), lingkar lengan atas (LILA), dan lain lainsesuai
dengan kebutuhan. Penilaian status gizi dilakukan dengan
membandingkan beberapa ukuran tersebut dengan nilai
standar.Pengukuran antropometri dilakukan sebelum pasien
dipindahkan dalam perawatan inap ataupun setelah dalam perawatan.
d. Pemeriksaan fisik/klinis
Pemeriksaan fisik meliputi kesan klinis keadaan gizi, jaringan
lemak subkutan, trofi otot, dan defisiensi zat gizi lainnya.Pemeriksaan
fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang
berhubungan dengan gangguan gizi atau untuk menentukan hubungan
sebab akibat antara status gizi dengan kesehatan, serta menentukan
terapi obat dan diet.
Pemeriksaan fisik meliputi : tanda tanda klinis kurang gizi
(sangat kurus, pucat atau bengkak) atau gizi lebih (gemuk atau sangat
gemuk/obesitas); sistem kardiovaskular; sistem pernafasan; sistem
gastrointestinal; sistem metabolik/endokrin dan sistem
neurologik/psikiatrik.
e. Riwayat personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yakni :
1) Riwayat obat obatan yang digunakan dan suplemen yang
dikonsumsi
2) Sosial budaya, meliputi status sosial ekonomi, budaya,
kepercayaan/agama, situasi rumah, dukungan pelayanan kesehatan
dan sosial serta hubungan sosial.
3) Riwayat penyakit , meliputi keluhan utama yang terkait dengan
masalah gizi, riwayat penyakit dulu dan sekarang, riwayat
pembedahan, penyakit kronik/resiko komplikasi, riwayat penyakit
keluarga, status kesehatan mental/emosi serta kemampuan kognitif
seperti pada pasien stroke
4) Data umum pasien antara lain umur, pekerjaan dan tingkat
pendidikan.

2. Diagnosis gizi
Pada langkah ini dicari pola dan hubungan antar data yang terkumpul dan
penyebabnya, kemudian memilah masalah gizi yang spesifik dan
menyatakan masalah gizi secara singkat dan jelas menggunakan
termiology yang ada.Penulisan diagnosis gizi terstruktur dengan konsep
PES atau Problem Etiology dan sign / Symptom.
Diagnosis gizi dikelompokkan menjadi 3 domain yaitu :
a. Domain intake/asupan adalah actual yang berhubungan dengan asupan
energi, zat cair, cairan, substansi bioaktif dari makanan baik yang oral
maupun parenteral dan enteral.
 b. Domain klinis adalah masalah gizi yang berkaitan dengan kondisi
medis atau fisik/fungsi organ.
c. Domain perilaku / lingkungan adalah masalah gizi yang berkaitan
dengan pengetahuan, perilaku/kepercayaan, lingkungan fisik dan akses
dan keamanan makanan.
3. Intervensi gizi
Terdapat 2 komponen intervensi gizi yaitu :
a. Perencanaan intervensi meliputi :
1) Penetapan tujuan intervensi
Penetapan tujuan harus dapat diukur, dicapai dan ditentukan
waktunya
2) Preskripsi diet
Preskripsi diet meliputi :
a) Perhitungan kebutuhan gizi, diberikan kepada pasien / klien
atas dasar diagnosis gizi, kondisi pasien dan jenis penyakit
b) Jenis diet
c) Modifikasi diet
d) Jadwal pemberian diet
e) Jalur makanan, yang diberikan dapat melalui oral dan enteral
atau parenteral
b. Implementasi intervensi
Implementasi adalah bagian kegiatan intervensi gizi dimana dietesien
melaksanakan dan mengkomunikasikan rencana asuhan kepada pasien
dan tenaga kesehatan atau tenaga lain yang terkait.
Intervensi gizi dikelompokkan menjadi 3 domain yaitu
1) Pemberian makanan atau gizi
2) Edukasi gizi
3) Konseling gizi, koordinasi pelayanan gizi

4. Monitoring dan Evaluasi Gizi

Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi dilakukan untuk mengetahui respon
pasien / klien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya.
a. Langkah – langkah kegiatan monitoring dan evaluasi yaitu :
monitor perkembangan kondisi pasien / klien yang bertujuan untuk
melihat hasil yang terjadi sesuai yang diharapkan. Kegiatan ini meliputi
:
1) Mengecek pemahaman dan ketaatan diet pasien/klien
2) Mengecek asupan makan pasien/klien
3) Menentukan apakah intervensi dilaksanakan sesuai dengan
rencana/preskripsi diet
4) Menentukan apakah status gizi pasien tetap atau berubah
5) Mengidentifikasi hasil lain baik yang positif maupun yang negatif
6) Mengumpulkan informasi yang menunjukkan alasan tidak adanya
perkembangan dari kondisi pasien
b. Mengukur hasil perkembangan/perubahan yang terjadi sebagai respon
terhadap intervensi gizi
c. Evaluasi hasil :
1) Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yanti tingkat
pemahamam, perilaku, akses dan kemampuan yang mungkin
mempunyai pengaruh pada asupn makanan dan zat gizi
 2) Dampak asupan makanan dan zat gizi merupakan asupan makanan
dan atau zat gizi
3) Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi yaitu
pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia dan
parameter pemeriksaan fisik/klinis
4) Dampak pasien terhadap intervensi gizi yang diberikan pada
kualitas hidupnya
d. Pencatatan pelaporan
Pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan gizi merupakan
bentuk pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan dan komunikasi.
Pencatatan dan pelaporan asuhan gizi di dokumentasi dengan
“Subjektive Objective Assesment Planning (SOAP)” dan “Assesment
Diagnosis Intervensi Monitoring & Evaluasi (ADIME)”

KOORDINASI PELAYANAN
Komunikasi antar profesi sangat diperlukan untuk memberikan asuhan yang terbaik
untuk pasien. Dietesien sebagai tim pelayanan kesehatan harus berkolaborasi dengan dokter,
perawat, farmasi, dan tenaga kesehatan lainnya. Berikut masing masing peranan tenaga
kesehatan dalam memberikan pelayanan.
1. Dokter penanggungjawab pelayanan
a. Bertanggungjawab terhadap aspek gizi yang terkait dengan keadaan klinis pasien
b. Menentukan preskripsi diet awal (order diet awal)
c. Bersama dietesien menentukan preskripsi definitive
d. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai peranan terapi gizi
e. Merujuk pasien yang membutuhkan asuhan gizi atau konseling gizi
f. Melakukan pemantauan dan evaluasi terkait masalah gizi secara berkala bersama
dietesien, perawat dan tenaga kesehatan lainnya selama pasien dalam masa
perawatan
2. Perawat
a. Melakukan skrining gizi pasien pada assesmen awal perawatan
b. Merujuk pasien yang beresiko maupun sudah terjadi malnutrisi atau kondisi
khusus ke dietesien
c. Melakukan pengukuran antropometri yaitu penimbangan berat badan, tinggi
badan/panjang badan
d. Melakukan pemantauan terhadap respon klinis pasien terhadap diet yang
diberikan dan menyampaikan informasi kepada dietesien bila terjadi perubahan
kondisi pasien
e. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga terkait pemberian makanan
melalui oral/enteraldan parenteral.
3. Dietesien
a. Mengkaji hasil skrining gizi perawat dan order diet awa dari dokter
b. Melakukan assesmen/pengkajian gizi lanjut pada pasien yang beresiko malnutrisi,
atau kondisi khusus meliputi pengumpulan data, analisa, interprestasi data riwayat
gizi, riwayat personal, pengukuran antropometri, hasil laboratrium terkait gizi dan
hasil pemeriksaan fisik terkait gizi
c. Mengidentifikasi masalah / diagnosis gizi berdasarkan hasil assesmen dan
menetapkan prioritas diagnosis gizi
 d. Merancang intervensi gizi dengan menetapkan tujuan dan preskripsi diet yang
lebih terperinci untuk penetapan diet definitive serta merencanakan
edukasi/konseling
e. Melakukan koordinasi dengan dokter terkait dengan
diet pasien
f. Koordinasi dengan dokter, perawat, farmasi dan tenaga lain dalam pelaksanaan
intervensi gizi
g. Melakukan monitoring respon pasien terhadap intervensi gizi
h. Melakukan evaluasi proses maupun dampak asuhan gizi
i. Memberikan penyuluhan, motivasi, dan konseling gizi pada pasien dan
keluarganya
j. Mencatat dan melaporkan hasil asuhan gizi
k. Melakukan assesmen gizi ulang (reassesment) apabila tujuan belum tercapai
l. Mengikuti visite pasien bersama tim kesehatan
m. Berpartisipasi aktif dalam pertemuan atau diskusi dengan dokter, perawat, anggota
tim asuhan gizi lain dalam rangka evaluasi kebersihan pelayanan gizi

4. Farmasi
a. Mempersiapkan obat dan zat gizi terkait seperti vitamin, mineral, elektrolit, dan
nutrisi parenteral
b. Menentukan kompatibilitas zat gizi yang diberikan kepada pasien
c. Membantu mengawasi dan mengevaluasi penggunaan obat dan cairan parenteral
oleh pasien bersama perawat
d. Berkolaborasi dengan dietesien dalam pemantauan interaksi obat dan makanan
e. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai interaksi obat dan
makanan

DOKUMENTASI
1. Form skrining
2. Form asuhan gizi
 BAB III
PANDUAN PENYELENGGARAAN MAKANAN

A. DEFINISI
Pelayanan gizi merupakan suatu upaya memperbaiki, meningkatkan gizi,
makanan, dietetik masyarakat, kelompok, individu atau klien yang merupakan suatu
rangkaian kegiatan yang meliputi pengumpulan, pengolahan, analis, simpulan,
anjuran, implementasi, dan evaluasi gizi, makanan dan dietetik dalam rangka
mencapai status kesehatan optimal dalam kondisi sehat atau tidak. Pelayanan gizi
rawat inap merupakan pelayanan gizi yang dimulai dari proses pengkajian gizi,
diagnosis gizi, intervensi gizi meliputi perencanaan, penyediaan makanan,
penyuluhan/edukasi, dan konseling gizi serta monitoring dan evaluasi gizi.
Penyelenggaraan gizi rumah sakit merupakan rangkaian kegiatan dimulai dari
perencanaan menu, perencanaan kebutuhan bahan makanan, perencanaan anggaran
belanja, pengadaan bahan makanan, penerimaan dan penyimpanan, pemasakan bahan
makanan, distribusi dan pencatatan, pelaporan serta evaluasi.
Sanitasi makanan merupakan salah satu upaya pencegahan yang
menitikberatkan pada kegiatan dan tindakan yang perlu untuk membebaskan makanan
dan minuman dari segala bahaya yang dapat mengganggu atau merusak kesehatan
mulai dari sebelum makanan diproduksi, selama proses pengolahan, penyiapan,
pengangkutan, sampai pada saat makanan dan minuman tersebut siap untuk
dikonsumsikan kepada pasien (Direktorat Hygiene dan Sanitasi, Ditjen Pencegahan
dan Pemberantasan Penyakit Menular).

B. TUJUAN
1. Tujuan umum :
Terciptanya sistem pelayanan gizi yang bermutu dan paripurna sebagai bagian
dari pelayanan kesehatan di rumah sakit
2. Tujuan khusus :
a. Menyelenggarakan asuhan gizi terstandar pada pelayanan gizi rawat inap
b. Tersedianya makanan yang berkualitas baik dan aman bagi kesehatan pasien
c. Menurunnya kejadian resiko penularan penyakit atau gangguan kesehatan
melalui makanan
d. Terwujudnya perilaku kerja yang sehat dan benar dalam penanganan makanan

C. RUANG LINGKUP
Sasaran penyelenggaraan makanan di rumah sakit terutama pasien yang rawat
inap.Ruang lingkup penyelenggaraan makanan rumah sakit meliputi produksi dan
distribusi makanan.Kegiatan yang masuk dalam panduan ini adalah semua kegiatan
pelayanan gizi di rumah sakit mulai dari persiapan makanan, pemasakan, penyajian,
dan pengambilan sampel makanan secara rutin serta sanitasi makanan dan minuman.
 Alur penyelenggaraan makanan

Perencanaan menu Pengadahan bahan Penerimaan dan

(1) (2) Penyimpanan bahan
(3)

Pelayanan makanan
pasien (7)

Penyajian makanan Distribusi makanan Persiapan dan

di ruangan (6) (5) pengolahan makanan (4)

D. TATALAKSANA
1. Penerimaan, Penyimpanan, dan Penyaluran Bahan Makanan
a. Penerimaan Bahan Makanan
1) Pengertian :
Suatu kegiatan yang meliputi pemeriksaan/penelitian, pencatatan dan
pelaporan tentang macam, kualitas dan kuntatias bahan makanan yang
diterima sesuai dengan pesanan serta spesifikasi yang telah ditetapkan.
2) Tujuan :
Tersedianya bahan makanan yang siap diolah
3) Prasyarat :
a) Tersedianya rincian pesanan bahan makanan harian berupa macam dan
jumlah bahan makanan yang akan diterima
b) Tersedianya spesifikasi bahan makanan yang telah ditetapkan
4) Langkah penerimaan bahan makanan :
a) Pada saat menerima bahan makanan periksa satu persatu bahan, untuk
mengetahui bila ada barang yang tidak ada, kurang atau berlebih
b) Kemudian bahan makanan disimpan di gudang penyimpanan sesuai
dengan jenis barang
b. Penyimpanan Bahan Makanan
1) Pengertian :
Suatu tata cara menata, menyimpan, memeliharan keamanan bahan
makanan kering dan basah baik kualitas maupun kuantitas di gudang
bahan makanan kering dan basah serta pencatatan dan pelaporannya.
2) Tujuan :
Tersedianya bahan makanan siap pakai dengan kualitas dan kuantitas yang
tepat sesuai dengan perencanaan.
3) Prasyarat :
a) Adanya sistem penyimpanan barang
b) Tersedianya fasilitas ruang penyimpanan bahan makanan sesuai
dengan persyaratan
c) Tersedianya kartu stock/buku catatan keluar masuknya bahan makanan
4) Langkah Penyimpanan Bahan Makanan
a) Setelah bahan makanan yang memenuhi syarat diterima, harus segera
dibawa keruang penyimpanan, gudang atau ruang pendingin
b) Apabila bahan makanan langsung akan digunakan, setelah ditimbang
dan diawasi oleh bagian peyimpanan bahan makanan setempat dibawa
ke ruang persiapan bahan makanan.
5) Ruang Penyimpanan Bahan Makanan
a) Penyimpanan bahan kering (gudang)
Syaratnya :
i. Bahan makanan ditempatkan secara teratur menurut macam,
golongan ataupun urutan pemakaian bahan makanan
ii. Menggunakan bahan yang diterima terlebih dahulu (FIFO =
First in First out). Untuk mengetahui bahan makanan yang
diterima diberi tanda tanggal penerimaan.
iii. Pemasukan dan pengeluaran bahan makanan serta berbagai
pembukuan termasuk kartu stok bahan makanan harus segera
diisi tanpa ditunda, diletakkan pada tempatnya, diperiksa dan
diteliti secara kontiyu.
iv. Semua bahan makanan ditempatkan dalam tempat tertutup,
terbungkus rapat dan tidak berlubang. Diletakkan diatas rak
bertingkat yang cukup kuat dan tidak menempel pada dinding
v. Pintu harus selalu terkunci pada saat tidak ada kegiatan serta
dibuka pada waktu yang ditentukan
vi. Suhu ruangan harus kering hendaknya berkisar antara 19-21◦C
vii. Pembersihan ruangan secara periodik, 2 kali seminggu
viii. Penyemprotan ruangan dengan insektisida hendaknya
dilakukan secara periodik dengan mempertimbangkan keadaan
ruangan
ix. Semua lubang yang ada di gudang harus berkasa, serta bila
terjadi pengrusakan oleh binatang pengerat harus segera
diperbaiki.
1) Penyimpanan bahan makanan segar :
Syaratnya :
a) Suhu tempat harus betul-betul sesuai dengan keperluan bahan
makanan,agar tidak rusak.
b) Pengecekan terhadap suhu dilakukan dua kali sehari dan pembersihan
lemari es/ruangan pendingin dilakukan setiap hari.
c) Pencairan es pada lemari es harus segera dilakukan setelah terjadi
pengerasan
d) Semua bahan yang akan dimasukkan lemari es sebaiknya dibungkus
plastic atau kertas timah
e) Tidak menempatkan bahan makanan yang berbau keras bersama
makanan yang tidak berbau
 c. Penyaluran Bahan Makanan
1) Pengertian :
Tata cara mendistribusikan bahan makanan berdasarkan permintaan harian
2) Tujuan :
Tersedianya bahan makanan siap pakai dengan kualitas dan kuantitas yang
tepat sesuai dengan pesanan
3) Prasyarat :
a) Adanya bon permintaan bahan makanan
b) Tersedianya kartu stok/ buku catatan keluar masuknya bahan makanan
2. Persiapan Bahan Makanan
a. Pengertian :
Serangkaian kegiatan dalam penanganan bahan makanan, yaitu meliputih
berbagai proses antara lain membersihkan, memotong, mengupas, mengocok,
merendam, dsb.
b. Tujuan :
Mempersiapkan bahan-bahan makanan, serta bumbu-bumbu sebelum
dilakukan kegiatan pemasakan.
c. Prasyarat :
1) Tersedianya bahan makanan yang akan dipersiapkan
2) Tersedianya peralatan persiapaan
3) Tersedianya protap persiapaan
4) Tersedianya aturan proses-proses persiapan
3. Pengolahan bahan makanan
a. Pengertian :
Suatu kegiatan mengubah (memasak) bahan makanan mentah menjadi
makanan yang siap dimakan, berkualitas, dan aman untuk dikonsumsi
b. Tujuan :
1) Mengurangi resiko kehilangan zat-zat gizi bahan makanan
2) Meningkatkan nilai cerna
3) Meningkatkan dan mempertahankan warna, rasa, keempukan dan
penampilan makanan
4) Bebas dari organisme dan zat berbahaya untuk tubuh
c. Prasyarat :
1) Tersedianya siklus menu
2) Tersedianya peraturan pengguna bahan tambahan pangan (BTP)
3) Tersedianya bahan makanan yang akan diolah
4) Tersedianya peralatan pengolahan bahan makanan
5) Tersedianya aturan penilaian
6) Tersedianya prosedur tetap pengolahan
4. Pendistribusi Makanan
a. Pengertian :
Serangkaian kegiatan penyaluran makanan sesuai dengan jumlah porsi dan
jenis makanan pasien yang dilayani.
 b. Tujuan :
Pasien mendapatkan makanan sesuai diet dan ketentuan yang berlaku
c. Prasyarat :
1) Tersedianya standar pemberian makanan rumah sakit, menyangkut standar
penyediaan energy dan zat gizi lainnya serta dietetika
2) Tersedianya standar porsi yang ditetapkan rumah sakit
3) Adanya peraturan pengambilan makanan
4) Adanya bon permintaan makanan
5) Tersedianya makanan sesuai ketentuan diet pasien / kebutuhan konsumen
6) Tersedianya peralatan makan
7) Tersedianya sarana pendistribusian makanan
8) Tersedianya tenaga pamusaji
9) Adanya jadwal pendistribusian makanan di dapur utama
Pada proses pengangkutan makanan ke ruangan, alat angkut makanan
minuman yang dipakai dilengkapi dengan tutup untuk menghindari debu di luar
gedung dapur. Alat dibersihkan secara periodik.
5. Proses penyajian makanan di ruang rawat inap
a. Setiap peralatan/wadah yang akan dipakai untuk menyajikan makanan harus
dalam keadaan bersih, higienis (sudah dicuci dengan sabun/desinfektan dan
dibilas/direbus dengan air panas) utuh, tidak cacat atau rusak
b. Tidak ada tanda-tanda vector (lalat, lipas, tikus) ataupun bekas jejaknya di
ruangan dapur
c. Setiap jenis makanan ditempatkan dalam wadah yang terpisah dan memiliki
tutup untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang
d. Setiap penanganan makanan tidak boleh kontak langsung dengan anggota
tubuh
e. Penyajian makanan kepada pasien harus dalam keadaan tertutup.
f. Penyajian makanan harus memenuhi prinsip tetap penyajian yakni disesuaikan
dengan kelas pelayanan dan kebutuhan. Tetap penyajian yaitu tepat menu,
tepat waktu, tetap tata hiding dan tetap volume (sesuai jumlah)
6. Pengambilan sampel makanan
Pengambilan sampel makanan ditujukan untuk memantau cemaran
makanan.Sampel makanan sedikitnya 1 (satu) unit contoh porsi makanan
lengkap (meal) yang disimpan di lemari es pada shu dibawah 40C selama
paling sedikit 1 kali 24 jam.Setelah waktu itu, makanan boleh dibuang untuk
dimusnahkan. Penyimpanan contoh menu makanan dilengkapi dengan label
yang memberikan keterangan tentang :
a. Tanggal pengolahan
b. Waktu penyajian
c. Nama penjamah yang mengolah makanan
d. Tempat penyajian (nama pemesan makanan)
7. Pencucian Peralatan
Peralatan dapaur atau alat makan pasien harus segera dibersihkan dan
disanitasi/disinfeksi untuk mencegah kontaminasi silang pada makanan.
Proses pembersihan alat tersebut meliputih:
a. Scrapping atau membuang sisa kotoran dan pembilasan awal
b. Sisa makanan dibuang kemudian peralatan dibilas atau disemprot dengan
air mengalir.
c. Washing atau pencucian
d. Pencucian dilakukan dalam bak pertama yang berisi larutan detergen
hangat. Suhu yang digunakan berkisar antara 43-490C. Pada tahap ini
diperlukan alat bantu sikat atau spon untuk membersihkan semua kotoran
sisa makanan atau lemak.
e. Rinsing atau pembilasan
f. Pembilasan dilakukan dalam bak kedua dengan menggunakan air hangat.
Pembilasan dilakukan untuk menghilangkan sisa detergen dan kotoran.
g. Sanitizing /disinfection atau membebashamakan
h. Sanitasi atau desinfeksiperalatan dapat dilakukan dengan metode
meletakkan alat makan pada suatu keranjang (container)kemudian
merendamnya dengan air panas bersuhu 770C, selama paling sedikit 5-10
menit.
i. Toweling atau penirisan dan pengeringan
j. Peralatan kemudian ditiriskan dan dikeringkan. Tidak diperkenankan
mengeringkan peralatan, terutama alat saji dengan lap atau serbet.
8. Pelaksanaan sanitasi makanan dalam penyelenggaran makanan
a. Ruang pengolahan (dapur)
1) Tersedianya fasilitas kamar toilet khusus bagi pegawai dapur, locker untuk
tempat menyimpan pakaian kerjadan ruang ganti pakaian
2) Ruang dapur harus bersih, tersedia tempat sampah sementara yang diberi
kantong plastik yang kemudian dibuang dengan plastiknya ke tempat
pengumpulan sampah diluar.
b. Bagunan
1) Pintu-pintu tempat ruang persiapan dan masak harus dibuat
membuka/menutup sendiri (self closing door)
2) Fasilitas cuci tangan :
a) Terletak diluar ruang ganti pakaian, wc/kamar mandi
b) Tersedia air mengalir
c) Tersedia sabun dan kain lap pengering
d) Terbuat dari bahan yang mudah dibersihkan, kuat, anti karat dan
permukaan halus
e) Saluran limbah, sebagai pembuangan limbah pengolahan makanan
yang aman dari binatang penggangu
 c. Sarana dan peralatan untuk pelaksanaan sanitasi makanan
1) Air bersih
Tersedia air bersih dalam jumlah yang mencukupi kebutuhan dan
memenuhi persyaratan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
01/Birhukmas/1/1975
Standar mutu air tersebut meliputi :
a) Standar bersih, yaitu suhu, warna, bau, dan rasa
b) Standar biologi yaitu kuman parasite, kuman pathogen dan bakteri
E.Coli
c) Standar kimiawi, yaitu derajat keasaman (pH), jumlah zat padat dan
bahan-bahan kimia lainnya
d) Standar radio aktif meliputi benda-benda radio aktif yang mungkin
terkandung dalam air
2) Alat pangangkut/kereta makanan dan minuman harus tertutup sempurna,
dibuat dari bahan kedap air, permukaannya halus dan mudah dibersihkan
3) Rak-rak penyimpanan bahan makanan harus mudah dipindah-pindahkan
dengan menggunakan roda penggerak untuk kepentingan proses pembersih
4) Peralata yang kontak dengan makanan harus memenuhi syarat :
a) Peralatan masak dan peralatan makan harus terbuat dari bahan tara
makanan (food grade) yaitu peralatan yang aman dan tidak berbahaya
bagi kesehatan
b) Permukaan utuh (tidak cacat), dan mudah dibersihkan
c) Lapisan permukaan tidak mudah rusak akibat dalam asam/basa atau
garam-garam lainnya yang lazim dijumpai dalam makanan
d) Tidak terbuat dari logam berat yang dapat menimbulkan keracunan,
misalnya timah hitam (Pb), Arsenium (As), tembaga (Cu), seng (Zn),
cadmium (Cd) dan Antimony (Stibium)
e) Talenan terbuat dari bahan selain kayu, kuat dan tidak melepas bahan
beracun.
f) Perlengkapan pengolahan seperti kompor, tabung gas, lampu, kipas
angina harus bersih, kuat dan berfungsi dengan baik, tidak menjadi
sumber pencemaran dan tidak menyebabkan sumber bencana
(kecelakaan)
g) Peralatan bersih yang siap pakai tidak boleh dipegang di bagian yang
kontak langsung dengan makanan atau yang menempel di mulut
h) Wadah makanan, alat penyajian dan distribusi makanan harus tertutup.

9. Prinsip Penyehatan Makanan Dalam Penyelenggaraan Makanan

Prinsip penyehatan makanan meliputi :
a. Bahan makanan (Sumber, Mutu, Cara Penanganan)
1) Sumber bahan makanan
Harus diketahui asal lokasinya secara pasti, tidak tercemar dari sampah
atau pupuk yang dipakai, bebas dari insektisida, pestisida atau bahan kimia
lainnya
 2) Mutu bahan makanan
Harus dipilih bahan makanan yang bermutu baik, yaitu bahan makanan
segar, aman, utuh, baik dan bergizi
3) Cara penanganan bahan makanan, harus memperhatikana cara penanganan
yang tepat dan baik
b. Hygiene Tenaga Penjamah Makanan
1) Kondisi kesehatan :
a) Tidak menderita penyakit mudah menular : batuk, pilek, influenza,
diare, penyakit menular lainnya.
b) Menutup luka (luka terbuka, bisul, luka lainnya)
2) Menjaga kebersihan diri :
a) Mandi teratur dengan sabun dan air bersih
b) Menggosok gigi dengan pasta dan sikat gigi secara teratur, paling
sedikit dua kali dalam sehari, yaitu setelah makan dan sebelum tidur
c) Membiasakan membersihkan lubang hidung, lubang telinga, dan sela-
sela jari secara teratur
d) Memcuci rambut/keramas secara rutin dua kali dalam seminggu
e) Kebersihan tangan : kuku dipotong pendek, kuku tidak di cat atau
kutek, bebas luka
3) Kebiasaan mencuci tangan :
a) Sebelum menjamah atau memegang makanan
b) Sebelum memegang peralatan makan
c) Setelah keluar dari WC atau kamar kecil
d) Setelah meracik bahan mentah seperti daging, ikan, sayuran dan lain-
lain
e) Setelah mengerjakan pekerjaan lain seperti bersalaman, menyetir
kendaraan, memperbaiki peralatan, memegang uang dan lain-lain
4) Perilaku penjamah makanan dalam melakukan kegiatan pelayanan
penanganan makanan :
a) Tidak mengaruk-garuk rambut, lubang hidung atau sela-sela jari/kuku
b) Tidak merokok
c) Menutup mulut saat bersin atau batuk
d) Tidak meludah sembarangan terutama di ruangan pengolahan makanan
e) Tidak menyisir rambut sembarang terutama di ruangan persiapan dan
pengolahan makanan
f) Tidak memegang, mengambil, memindahkan dan mencicipi makanan
langsung dengan tangan (tanpa alat)
g) Tidak memakan permen dan sejenisnya pada saat mengolah makanan
5) Penampilan penjamah makanan :
a) Selalu bersih dan rapi, memakai celemek
b) Memakai tutup kepala
c) Memakai alas kaki yang tidak licin
d) Tidak memakai perhiasan
e) Memakai sarung tangan, jika diperlukan
 6) Mengikuti pemeriksaan kesehatan secara periodic setiap 6 bulan sekali

E. DOKUMENTASI
1. Daftar menu
2. Daftar pemesanan bahan makanan dan penerimaan bahan makanan
3. Form penerimaan bahan makanan
 BAB IV
PANDUAN PENELITIAN DAN
PENGEMBANGAN GIZI TERAPAN

A. DEFENISI
Penelitian dan pengembangan gizi terapan dilakukan untuk meningkatkan
kemampuan guna menghadapi tantangan dan masalah gizi terapan yang kompleks.
Ciri suatu penelitian adalah proses yang berjalan terus menerus dan selalu mencari,
sehingga hasilnya selalu mutakhir.

B. TUJUAN
Tujuan penelitian dan pengembangan gizi terapan adalah untuk mencapai kualitas
pelayanan gizi rumah sakit secara berdaya guna dan berhasil guna dibidang pelayanan
gizi, penyelenggaraan makanan rumah sakit, penyuluhan, konsultasi, konseling dan
rujukan gizi sesuai kemampuan institusi.Hasil penelitian dan pengembangan gizi
terapan berguna sebagai bahan masukan bagi perencanaan kegiatan, evaluasi,
pengembangan teori, tatalaksana atau standar pelayanan gizi rumah sakit.

C. SASARAN
Sasaran kegiatan adalah pelayanan gizi di ruang rawat inap dan rawat jalan,
penyelenggaraan makanan rumah sakit, penyuluhan, konsultasi, konseling dan
rujukan gizi.

D. MEKANISME KEGIATAN
1. Menyusun proposal penelitian
Untuk melaksanakan penelitian pengembangan gizi terapan, diperlukan proposal
penelitian yang berisi judul penelitian, latar belakang, tujuan, tinjauan pustaka dan
referensi, hipotesa, metode, personalia, biaya dan waktu. Contoh proposal
penelitian
2. Melaksanakan penelitian
Pelaksanaan penelitian dapat dilakukan sesuai dengan metode yang telah
ditetapkan
3. Menyusun laporan penelitian
Pada umumnya paloran berisikan judul penelitian, latar belakang, tujuan, tinjauan
pustaka dan referensi, hipotesa, metode, hasil dan pembahasan, serta kesimpulan
dan saran.

E. RUANG LINGKUP PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

Ruang lingkup penelitian dapat dikelompokkan berdasarkan aspek mandiri. Kerja
samadengan unit lain dan instansi terkait, baik di dalam maupun di luar unit
pelayanan gizi dan luar rumah sakit.
1. Pelayanan Gizi Rawat Jalan Dan Rawat Inap
a. Penelitian
 Beberapa contoh topic penelitian antara lain :
1) Daya terima makanan di ruang perawatan.
2) Tugas-tugas tenaga gizi
3) Alat peraga penyuluhan gizi
4) Hospital Malnutrition pada pasien rawat inap
5) Kepatuhan diet, efektivitas konsultasi pada pasein rawat jalan
6) Pengembangan mutu sumber daya manusia (SDM)
7) Status gizi berbagai macam penyakit di ruang rawat jalan dan rawat inap
pada saat awal masuk.
8) Asupan makanan pasien dengan berbagai kasus penyakit.
b. Pengembangan gizi
1) Berbagai standar yang dapat dikembangkan diantaranya adalah standar
asuhan gizi, standar skrining gizi, yang biasa digunakan, standar terapi
diet, standar ketenagaan, standar sarana prasarana termasuk informasi dan
teknologi (IT) dan software perhitungan zat gizi, standar prosedur
operasional, dan sebagaianya.
2) Standar sarana dan prasarana yang dapat dikembangkan misalnya Formulir
pemantauan asuhan gizi, formulir asupan makanan, food model, alat
antropometri, dan lain-lain.
3) Program komputerisasi pelayanan gizi/perangkat lunak, misalnya:
konseling gizi, mobilisasi pasien, logistic gizi, asuhan gizi, analisis bahan
makanan, analisis kebutuhan zat gizi dan lain-lain.
2. Penyelenggaraan makanan
a. Penelitian
Beberapa contoh topic penelitian antara lain :
1) Standar kecukupan bahan makanan pasien
2) Standar porsi hidangan
3) Penerimaan terhadap hidangan tertentu
4) Daya terima makanan diruang perawatan
5) Spesifik bahan makanan
6) Tugas-tugas tenaga gizi
7) Pengembangan mutu sumber daya manusia (SDM)
8) Pola menu standar rumah sakit
9) Standar formula makanan enternal
10) Kebisingan peralatan dapur
11) Analisis beban kerja
12) Hygiene dan sanitasi makanan
13) Personal dan lingkungan
14) Slektif menu berkaitan dengan kepuasan pasien/konsumen
15) Keefektifan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) terhadap keamanan
pangan.
 b. Pengembangan
Kegiatan pengembangan pada penyelenggaraan makanan dapat dilakukan
pada aspek sumber daya manusia, standar sarana prasarana dan penggunaan
berbagai perangkay lunak serta berbagai teknik pengolahan makanan
1) Berbagai standar yang dapat dikembangkan adalah standar resep, standar
porsi, standar bumbu, standar waste, standar formula/makanan enteral, dan
lain-lain
2) Standar sarana dan prsarana yang dapat dikembangkan antara lain
kebisingan peralatan besar di dapur, standar kereta makan, standar alat
pengolahan, standar alat distribusi makanan, dan sebagainya.
3) Program komputerisasi/perangkat lunak penyelenggaraan makanan antara
lain mobilisasi konsumen/pasien, logistik bahan makanan, pencatatan dan
pelaporan, data base tenaga gizi, dan lain-lain
4) Teknologi proses pengolahan makanan
5) Seni kuliner, dan sebagainya.

Mekanisme kegiatan disusun berdasarkan urutan proritas yang dianggap penting,

sesuai dengan kebutuhan pelayanan gizi masing-masing rumah sakit.Instalasi rumah
sakit diharapkan menyusun program-program penelitian dan pengembangan yang
bermanfaat dalam meningkatkan mutu pelayanan gizi, yang disusun berdasarkan
kaidah-kaidah penelitian.

Kegiatan penelitian dan pengembangan gizi terapan diupayakan dengan

mendayagunakan sarana, fasilitas, dan dana yang tersedia. Penelitian dan
pengembangan dapat dilakukan khusus dalam lingkungan pelayanan gizi terutama
teknologi, penyederhanaan, dan cara kerja serta penilaian hasil kerja yang dicapai. Di
luar unit layanan gizi, kegiatan di atas dilaksanakan melalui kerja sama dengan unit
kerja lain dan instansi terkait.
LAMPIRAN
 FORMULIR
PEMESANAN BAHAN MAKANAN BASAH
PASIEN PAVILIUN, VIP, PEGAWAI, KELAS I, II DAN III

Tanggal :
Hari :
NO BAHAN MAKANAN KUALIFIKASI JUMLAH KET.

Ternate, ................2018
Unit Produksi Distribusi
& Logistik
 DAFTAR CATATAN PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

Tanggal :
Hari :
No Bahan makanan yang Bahan makanan yang diterima Keterangan
dipesan
Bahan makanan diantar pada
Pukul :

Bahan makanan diantar pada

Pukul :

Rekanan Unit Produksi Distribusi & logistik

(cv .......................................................)
 PESANAN BAHAN MAKANAN KERING
PAVILIUN, VIP, PEGAWAI, KELAS I, II, III

Tanggal :
Hari :
No Bahan Makanan Kualifikasi Satuan Jumlah Tgl Masuk Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Ternate, ................2018
Unit produksi distribusi
& Logistik
 FORMULIR INDIKATOR MUTU
DI UNIT GIZI RUMAH SAKIT PRIMA TERNATE
TAHUN 2016

1. Ketepatan rencana asuhan gizi yang sesuai dengan standar pelayanan

Nama Auditor : Kode audit :
Inisial Pasien : Tgl Masuk RS :

Ruangan/Kls : Tanggal audit :

Standar Ya Tidak Keterangan

Rencanah asuhan gizi yang diberikan tepat waktu
(maksimal 1 mg setelah pasein masuk RS)
Rencanah asuhan gizi yang tercatat rekam medik dan
dalam catatan asuhan terintegrasi
Rencana asuhan direvisi sesuai dengan respon pasien
Monitoring pelaksanaan rencana asuhan di lakukan
Rencana asuhan yang dilakukan oleh dietisien
Kesesuaian intervensi pada pasien yang mengalami
penurunan berat badan yang bermakna ( > 5% dalam 1
bulan, > 7,5% dalam 3 bulan ,> 10% dalam 6 bulan )

2. Audit Ketepatan Diet

Nama auditor :
Lokasi audit :

Order diet (1) Diet yang disajikan

Inisial Rencana
RM (2) Keterangan
Pasien Diet
Ya P Ya P Tidak

Jumlah

Tanda tangan auditor

(...................................)
3. Audit Penyajian Makanan

Nama audit : Tanggak audit :

Waktu makan : Ruang / lokasi makanan :

Jenis diet/tekstur :
Aspek Ya Tidak
1. Apakah alat makan lengkap sesuai dengan standar yang ditetapkan
2. Apakah menu yang disajikan sesuai dengan siklus menu yang berlaku atau
yang menu yang diminta pasien
3. Apakah porsi yang disajikan sesuai dengan standar porsi yang ditetapkan
4. Apakah penampilan makanan yang disajikan secara keseluruhan baik ?
(kebersihan, menarik, penataan makanan sesuai alat)

4. Sisa makanan pasien

Nama auditor :
Ruang / Kelas :

Nama Pasien :
Diet :

Sisa makanan
Jenis menu P 3/4 1/2 1/4 0

Jumlah
Dikali dengan
Total

Tanda tangan auditor

(..................................)
 SURVEY
KETETAPAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN PASIEN

Hari / Tanggal : Ruangan :

Nama : Lama Rawat :
Jenis kelamin :

Silakan Bapak/Ibu memberi tanda () pada kolom jadwal pemberian makan sesuai waktu
Jadwal pemberian makan
Ket
Ketetapan waktu
Pagi siang Malam
Tepat waktu
Tidak tepat waktu

Terima Kasih Atas Partisipasi Bapak/Ibu

(Instalasi Gizi Rumah Sakit Prima Ternate)
 FORMULIR PERMINTAAN KONSELING GIZI

Diagnosis Gizi :

Intervensi Gizi
a. Tujuan :

b. Intervensi :

c. Konseling gizi / edukasi :

Rencana Monitoring Dan Evaluasi Gizi :

Tanda Tangan
Dietisien / Ahli Gizi

Tanggal
:

(..................................................)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya sehingga
pedoman pelayanan gizi dapat diselesaikan untuk memenuhi kebutuhan pelayan gizi rumah sakit
Rumah Sakit Prima Ternate .
Sehubungan dengan adanya panduan pelayanan gizi ini dapat digunakan sebagi acuan oleh
managemen Rumah Sakit Prima Ternate dengan bidang yang bekaitan dengan bagian pelayanan gizi
Rumah Sakit Prima Ternate Propinsi Maluku Utara .
Dalam upaya meningkatkan kesehatan pelayanan gizi terintegrasi melalui jalinan kemitraan
yang diharapkan akan meningkatkan mutu gizi perseoranga dan masyakat untuk mencapai status gizi
yang baik .
Akhirnya , mudah – mudahan pedoman ini dapat memberiak manfaat yang optimal , khususnya
bagi tenaga kesehatan di Rumah Sakit Prima Ternate .s
Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberika petunjuk pada pekerjaan kita Amin.

Ternate , 01 Januari 2016

Direktur RS Prima Ternate

dr. M. Taha Albaar Sp.PD

Nip.
 BERITA ACARA
PENGEMBALIAN BAHAN MAKANAN KERING

Tanggal Laporan
Kepada Bagian Leverensir

Telah dikembalikan ke Bagian Leverensir bahan makanan kering yang

kadaluarsa/rusak/kaleng kemasan penyok

Tanggal NamaBarang Jumlah Oleh Paraf Keterangan

DibuatOleh
DiketahuiOleh