PANDUAN

PELAYANAN GIZI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN DOMPU
Jln. Kesehatan no. 1 Dompu
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Kesehatan No. 01 Telp. 0373 21411 Dompu
Email : rsuddompukab@gmail.com web.rsud.dompukab.go.id

PERATURAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN DOMPU

NOMOR :440/419/RSUD/2022

TENTANG

PANDUAN PELAYANAN GIZI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN DOMPU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

DOMPU

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

dan asuhan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Dompu maka diperlukan
penyelenggaraan pemberian Panduan pelayanan gizi
yang bermutu;
b. bahwa guna mendukung Panduan pelayanan gizi di
Rumah Sakit, perlu disusun peraturan direktur
tentang pelayanan gizi;
c. bahwa kebijakan sebagaimana dimaksud dalam
butir 1 dan 2 diatas, perlu ditetapkan melalui Surat
Peraturan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. SK Menkes RI No. 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang
Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis DI Rumah Sakit;
4. Keputusan Menkes RI No.
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Permenkes RI No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011
 tentang Keselamatan Pasien;

6 Permenkes RI no 78 tahun 2013 tentang Pedoman

Pelayanan Gizi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN

PELAYANAN GIZI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN DOMPU
KESATU : Memberlakukan Peraturan Direktur Tentang Panduan
Pelayanan Gizi RSUD Kabupaten Dompu sebagaimana
terlampir;
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya surat
keputusan ini dibebankan kepada anggaran Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Dompu);
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, bila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan
ini, akan ditinjau kembali sesuai dengan perkembangan
dan kemampuan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Dompu;

Ditetapkan di: Dompu

Pada tanggal : 01 Juli 2022

Direktur RSUD Kabupaten Dompu

dr. H. Dias Indarko, MPPM

NIP. 19650809 199603 1 003
 BAB I

DEFENISI

Pengertian

Pelayanan gizi di rumah sakit merupakan pelayanan gizi yang

disesuaikan dengan keadaan individu dan keadaan klinis, status gizi
dan statis metabolisme tubuh. Keadaan gizi seseorang sangat
berpengaruh terhadap proses kesembuhan penyakit.

Terapi nutrisi adalah terapi yang diberikan kepada pasien yang

mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi. Nutrisi
merupakan unsur penting dalam mempertahankan kapasitas
fungsional, pertumbuhan, dan proses penyembuhan penyakit. Serta
merupakan komponen integral pada pengobatan pasien. Sehingga
pengetahuan dasar dasar terapi nutrisi diperlukan pada pengobatan
pasien oleh karena itu terapi nutrisi yang adekuat harus dimulai
sejak dini.

Tujuan

1. Mempertahankan atau memperbaiki status gizi

2. Mengurangi sindrom kakeksia
3. Mencegah komplikasi lebih lanjut berupa deplesi system imun,
infeksi atau sepsis sebagai akibat mal nutrisi
4. Memenuhi kecukupan mikronutrien.

Penilaian status gizi

Penilaian status gizi perlu dilakukan untuk mengetahui status nutrisi

pasien dan untuk intervensi nutrisi agar dapat diberikan secara
adekuat. Penilaian dilakukan dengan melakukan anamnesa riwayat
nutrisi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
 BAB II RUANG

LINGKUP

1. Terdapat Tiga Pilihan Dalam Pemberian Nutrisi

Pemberian nutrisi dapat dilakukan dengan tiga pilhan yaitu :

a. Diet oral
Diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup
makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang
baik antara dokter, ahli gizi, penderita dan keluarga.
b. Nutrisi enteral
Bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup,
sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup
baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau
berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet
enteral harus dipertimbangkan, kerena diet enteral lebih
fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal,
mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan
hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan
liver.
c. Nutrisi Parenteral
Pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh
darah tanpa melalui saluran pencernaan. Pemberian nutrisi
parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi
bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan
berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam
menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral.
2. Perencanaan Terapi Nutrisi
a. Membentuk tim kerja untuk menyusun pelaksanaan terapi
nutrisi yang akan dilakukan, yang terdiri dari dietisien, dan
pengawas makanan.
b. Menentapkan macam menu makanan, yang mengacu pada
tujuan pelayanan terapi nutrisi Rumah Sakit maka perlu
ditetapkan macam menu dengan menu standar, menu pilihan
dan kombinasi ke duanya.
 c. Menetapkan lama siklus dan kurun waktu penggunaan terapi
nutrisi.
d. Menentapkan pola menu dan frekunsi macam hidangan yang
dirancang untuk setiap makanan selama proses terapi nutrisi
dilakukan.
e. Merancang format menu nutrisi pada makanan yang telah
ditetapkan. Setiap nutrisi yang dipilih dimasukkan dalam
format menu sesuai golongan bahan makanan.
3. Monitoring dan Evaluasi Gizi

Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi dilakukan untuk

mengetahui respon pasien terhadap intervensi dan tingkat
keberhasilannya. Tiga langkah kegiatan monitoring dan evaluasi
gizi, yaitu :

a. Monitor perkembangan yaitu kegiatan mengamati

perkembangan kondisi pasien yang bertujuan untuk melihat
hasil yang terjadi sesuai yang diharapkan oleh pasien maupun
tim. Kegiatan yang berkaitan dengan monitor perkembangan
antara lain :
1. Mengecek pemahaman dan ketaatan diet pasien.
2. Mengecek asupan makan pasien.
3. Menentukan apakah intervensi dilaksanakan sesuai dengan
rencana/preskripsi diet.
4. Menentukan apakah status gizi pasien tetap atau berubah.
5. Menentukan apakah hasil lain baik yang positif maupun
negatif.
6. Mengumpulkan informasi yang menunjukkan alasan tidak
adanya perkembangan dari kondisi pasien.
b. Mengukur hasil. Kegiatan ini adalah mengukur perkembangan
atau perubahan yang terjadi sebagai respon terhadap
intervensi gizi. Parameter yang harus diukur berdasarkan
tanda dan gejala dari diagnosa gizi.
c. Evaluasi hasil. Berdasarkan ketiga tahapan kegiatan diatas
akan didaptkan 4 jenis hasil, yaitu :
 1. Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat
pemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang
mungkin mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan
zat gizi.
2. Dampak asupan makanan dan zat gizi merupakan asupan
makanan atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya
makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute enteral
maupun parenteral.
3. Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi
yaitu pengukuran yang terkait dengan antropometri,
biokimia dan parameter pemeriksaan fisik/klinis.
4. Dampak terhadap pasien atau terhadap intervensi gizi yang
diberikan oada kualitas hidupnya.
d. Pencatatan pelaporan
Pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan gisi merupakan
bentuk pengawasan dan pengendalian mutu pelayanan dan
komunikasi. Terdapat berbagai cara dalam dokumentasi antara
lain Subjective Objective Assessment Planning (SOAP) dan
Assessment Diagnosis Intervensi Monitoring dan Evaluasi
(ADIME). Format ADIME merupakan model yang sesuai dengan
langkah pemberian asuhan gizi terapi.
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata Laksana Terapi Nutrisi

Pemeriksaan klinis –komposisi tubuh –data biokimia&

lain-lain

Diagnosis / status Gizi & status metabolisme

Kebutuhan energi & Zat Gizi Komposisi Zat

Gizi

Cara pemberian – Oral / Enteral/ Parenteral (saluran

cerna)

Bentuk/ jenis makanan/ formula & suplemen

(formulasi terapi nutri)

Pemantauan & evaluasi

1. Pasien yang baru masuk diperiksa secara klnis oleh dokter.

2. Hasil pemeriksaan tersebut digunkan untuk menegakkan
diagnosis status gizi seperti : penilaian status gizi diperoleh
melalui evaluasi beberapa indikator antara lain:
a. Melihat gambaran klinik dan fungsi saluran cerna
b. Pengukuran antropometri dan komposisi tubuh
c. pemeriksaan kapasitas fungsional yaitu menilai kekuatan
otot (kapasitas fungsional sudah penurunan sebelum
penurunan berat badan)
d. Pemeriksaan biokimia (pengukuran kadar protein viseral)
3. Setelah itu dokter melakukan pengkajian untuk melengkapi
kebutuhan gizi dan zat gizi yang harus diberikan pada pasien.
4. Pada saat melengkapi kebutuhan gizi, tim dokter harus
memperhatikan komposisi zat gizi yang akan dipenuhi.
5. Pemberian terapi nutrisi dapat dilakukan oleh staf gizi dengan
cara oral, enteral, parenteral.
6. Jenis makanan ditentukan oleh staf gizi sesuai dengan
kebutuhan pasien dalam mengikuti terapi gizi.
7. Setelah terapi gizi dilakukan, langkah terakhir yang harus
dilakukan adalah pemantauan dan evaluasi tentang hasil
terapi gizi yang diberikan kepada pasien.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Pelayanan Gizi merupakan pelayanan yang membantu pasien

dalam
keadaan sehat atau sakit dalam memperoleh terapi nutrisi yang
sesuai guna mencapai status gizi yang sebaik – baiknya. Proses
pelayanan gizi diberikan RSUD Dompu mengenai terapi nutrisi
dilakukan tim dokter dan perawat dan staf gizi.

Buku panduan pelayanan gizi didampingin dengan dokumen sebagai

berikut :

1. Dokumen Regulasi
a. Kebijakan Pelayanan Gizi
b. Panduan Pelayanan Gizi
c. SPO Perencanaan Terapi Nutrisi
d. SPO Pemberian Terapi Nutrisi
2. Dokumen Implementasi
a. Pengkajian Status Gizi Dalam Rekam Medis

Demikian buku panduan ini dibuat untuk pedoman pelayanan gizi di

RSUD Dompu. Maka segala pelayanan pasien wajib berdasarkan
buku panduan ini terhitung setelah ditandatangin oleh Direktur
RSUD Dompu.

Ditetapkan di: Dompu

Pada tanggal : 01 Juli 2022

Direktur RSUD Kabupaten Dompu

dr. H. Dias Indarko, MPPM

NIP. 19650809 199603 1 003
 RII.IOD.01

I @)
PSIIJUtDTAJI KABOPATSll DOIIPU
BAD.AN LAYANAN UMUM DAER.AH (BLUD)
RUMAB SAKIT UMUM DAERAH DOMPU �
·., .-' ') JL Kanlaataa Ko. 1 Doaap,a, lffB (0373) 21411•21118
·-·
- ....
•mall: •• ddompull:a�malJ.com, -b. :
jil!:
rmd.domp11kab••o .J1
, I

481 GAWAT DARURA

A UKAIIIDDIS
.
-
a A
� : I j# •• •
llf8T T
No. RM : I I I I I I I �

Del&·""" : Ila /6 I 'l-,1a I Jamil•·� .WI�

Nm-.
..... Lablr
.....,.'\�Ct.!.\.0...f't")
. ... . ... � . /'
......•�. ,
�-·· {ft'..... {?... :... -
L/P Alamat · ...$on W"'.\...............................
•••••••• ,,,0,,, •••••••••••••••••••••••••••• Pl!
NANOOUNO JAWAB BIAYA O BPJS OJJCD 01.ain-latn t\-Hl�if
K_._..n•n �"'U1tn.,�h cl
s;:..rcr
�Oleh: ...................••..................................
Dhgnoee
-
OTrauma
•
RLif\lbn : ......................•................................
: Ambulan: O.Ada011dak Pma111edl•:
OC'.igitao Q Kecelakaao
"
a .Ada a Tldak

- 1-ci"Non Trauma
t
OXekeraaan OLain·laln

Oleh: ........:-:.i•. :.!.'.?.��························f.Y.:P.: an(i ... � "':........... Jam: ... .i.l..�f..,........ wrrA
Keluhan Utama : ........9.(8,t:-::,..... ?:-.........................................................................•...........•..
PEMERIICSAAN UMUM
JALAN NAP.AS 1A1 PERNAPASAN IBI SIRKUlASI ,a KESAilARAN IDI
.JlfPatm �dad& tNadl a.Alert
a ObetlUlad Pm1Ml ,,.. O.Aalmetria �AdaOTldak
a Obltrulllll Total Pe.mapuan �tMukoaa
OVoice
a suara Napu Tllrnbabm NcrmalO Slaoow
Ncrma1
O o- .. -
· Q.Aho--u..J
Pemapaaan
Pucat
Ollderik
,o'Pain
Normal a Uoooneclou8
0.Almcnnal �ODlngin
-�2 DetikO> 2 Oetik
I
TANDA VlrAL
KLASIF1KASl

1D :••••.•.••·-··· mmHg P-rrtapeeen : �..0.. ,x/nmt Hijau

1RIAGE
I\..... ...-
Nadi :•• L?..B..... z/mnt SulJu : �..!.'. •c Kunb,g

-
-=
BB :•.• $.(�... Kg 'IB/FB : ......... an Merah

�®®�@@
Hltam

DERAJAT NYERI Wong Baker & Numeric Faint Scale anak dialas 6 tahun daD dewua)
Nyeri ,,OYa

�.
:Ondak
l.!!!I
·-
!•!£•!9• • ..i·
0 I 2 3
I
• 4 5 6
I
1 8
I
9 10
SKOB NY'R'RI niaa: �mDJk A1'Ulk d�b 6 labJlD)
Siar Nilai
JCalegd
0 1 2 Siar
 hoe Tldak ada dmpbli
. �
. �dahi, tida.k
b.!'l1adt - • •
r- nc•"" - DCll1DSl IDLl
9IJIBi G lmld !rrldruk
.Adivll,y. �lmq.pomi Mrna Jiat, tklak biaa diam, tegaDg Kakualau�
mdah
1kiak me,
- Merintih,� T'1ua l'.DCll8D8"
... - - - .
. �
.
.....
Rlleb Dapat ctitrr>anglam clm&an et.nwhao,
' • .. ....,_ danat dlolibkan
b>-rta:lak
Sering mcrwt 1b,
sullt .O<L, ....,.
.;,ntaJ Skor
0 : Tl-:lak Nyai 1-3 : Nyeri Rmgan 4-7: Nyeri Scdaog 8-10 : �Berat,
FSJKQ ,JKDJH
fi:rmullr .. resiko latuh • Anak
L
RIWAYAT PSIKOSOSIAL & EKONOMI
Statua Psikologja: a Tenang a Cemas i!Yrakut a Marah a Sedih
a Kecenderungan bunuh diri, dilaporkan ke ..... g a Lain-lain, sebutkan . .p
Statua Mental:
�ar dan orientasi baik
a Ada masalah prilaku, sebutkan...... e.. . . . . . . . . . . . p
a Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Statua ao.lal:
::i Hubungan pasien dengan anggota keluarga �aik a tidak baik
::i Kerabat terdekat yang dapat dihubungi, Nama�.. Hubungan... J�.
Tclcpon .................
o Pekerjaan pasien .... e.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas Mandiri Diban tu Ketergantungan Keterangan
Berjalan J
Makan J'
' ........
Mandi
Berpakaian
Eliminasi v
PENILAIAJ( RESIKO JATUH PASIEN GERIATRI p

SKRINING NUTRISI
BB:),& kg TB : {,) cm Lingkar Kepala : cm (untuk pasien anak)
Malnutrition Screening Tool (MST) Untuk Pasien Dewasa Skor
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan
selama 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (tanda : ukuran baju/ celana menjadi longgar) 2
Ya:
1 - 5 kg 1
6- 10 kg 2
11 - 15 kg 3
2: 15 kg 3
2. Apakah asupan m
makan/ kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
JUMLAH SKOR
Kriteria Penilaian MST
Skor O - 1 Tidak resiko malnutrisi
Resiko malnutrisi (Proses Asuhan Gizi Terstandar oleh
Skor 2: 2
Ahli Gizi/ Dietisien]
Skor > 3 Malnutrisi
Modifikasi Strongxids Untuk Pasien Anak Skor
I. Apakah ada penyakit yang beresiko malnutrisi atau apakah ada
tindakan pembedahan besar?

-
Ya
Tidak
0.:.--
0
2. Apakah pasien tampak kurus?
,...
Ya U/
Tidak 0
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut :
(dalam 1 minggu terakhir)
Diare > Sx/ hari dan/ atau muntah >3x/ hari
Asupan makan berkurang
Ya LY-
Tidak 0
4. Apakah tcrjadi pcnurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan
berat badan dalam l bulan terakhir (berdasarkan penilaian obyektif dari
verat badan bila ada atau penilaian subyektif orang tua)
Ya
Tidak
f
y-
JUMLAH
SKOR
Krit.cria Penilaian Skor Modifikasi Strong1<w

Skor I - 3
SkorO
- ...lnntrisi
Tidak resiko malnutrisi
»:

_
�
Skor 4 .- Malnutrisi )

- 5
·- .............. -·11 ···- I
I

Rencana Tanggal Pasien Pulang : Apakah Pasien / Keluarga tahu

rencana pulangnya� D O Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1. Apakah Pasicn tingga sendiri ? ,/
2. Apakah mereka Kawatir ketika kembali ./
kerumah
3. Apakah Pasien dirumah ada yang merawat J
4. Bagaimanajenis tempat tinggal Pasien u,,'Rumah o Kost rJ Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga t/
6. Apakah Pasien memiliki tanggungjawab
memelihara anak/keluarga atau v �
oeliharaan �
7. Apakah Ketika pulang masih ada Q)
perawatan lanjutan yang harus dilakukan ./ �VI..
·n,,.
, ..••
dirumah lrawat Iuka di! I I
I
 8. Apakah Pasien pulang dengan
jumlah obat lebih dari 6 Jenis
Macam Obat
9. Apakah Pasien mengajukan
permohonan
untuk endam in an dari rumah
sakit
10.Bagaimana transportasi Pasien
untuk uJan

MASALAH KEPERAWATAN
 DJJ81 OL&B DOKT&R

�����=�ana;�·· fr�·-·····-�-��
e,c_l-1) '- �\- c_(l,.._
Riwayat Pen;yaldt Dahulu _,,.a�
Ada O Ada : -
Rtwayat Penyaldt Ke1uarga ��Ada Ada : a
� Peo&,:>batan � Ada Ada : a _
_
& Kebkl•n•n Tldek Ada Ada : a _
,.

PltMERJKSAAN P1SIK ! Jem : .•.....•.••..•..•.wrrA I

Kode Gambar Keuderan
A :Abraai �
C : Combutio
VA: Vulnua ApJ>ertumj
Eye
Verbel
· q
:
�
D : Ddormltru Motorik ( ,!..
U : Ulkua Totel
H :Hematoma
N : Nyeri
Kiri BeJ•Jcang . -lain :

1. Kepela & We,lah '. \}'tCU.l'O- ·. 4l\ll) C�

2.Leher . -
3. Thorab Inepelmi <S l �
Palpui : �

4.Abnomen
Perkuei
Auakult&:ll :
1nepe1m1
: -

:
s�
f:..tr, ( ,t-CV" · f-L::)
Auakultui j ( '"-"-
Palpui CO
0()..-./
Perkuai N,11:: > .
5. Anogenitel
6. Ekatranltae ;�
7. Neurologla

-
8. PemeribaaD obatttri & Ginekologl :

PEMERJKSAAN PENUNJANG Jam: WITA

Laboratorium :
- Ou b(l,( ·
Radl.ologl :

EKG :

Lain-lem :

DIAONOSA KERJA :

- -K-1<:) Ht 'L
<-r.
 .
•.
l l

,
..
al
-
....
i •• .
..• ...._\
)<> ct

�
•
. •.. t- I
l!I

l
:,s:::: -

x �
""• -
�t 1
� •
---2-
..•. . . �

¥'.'. ..
_ten 0 :£.. < 0..
,��,
.,
l 'ilb•·,,rJ
.«1o.U l•
PSll&RIRTAH KABVPATBK DOIIPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
! uc:u u ,
Jl. Ke•ehataA No. l D<,mpu, lH'B (0373) :;.a1411-:u 1 J A
l.h �, , u, uv u.1. u
. e-mail : irwaddomp�.co
LABEL PASIEN TUNAI
No RM: 111654
Nat •ama: AGA \i ABDILAH PRATAMA '�----'
PEKGKAJIAK llltI>IS AKAK Tp Tgl. Lahtr : 03-03-:?023

l. . ..

2. Riwayat penyakit
L Rlwayat penyaldt dahulu : (?
b. Riwayat penyakit dalaJn 11:duarga :
a HiperteNI a Jantung a Strokie OGinjal OA.sma ODM
a Kan1= a Kejang a Hali
a Pendarahan a Lain-lain :
a Gleulrnrna OPMS omc===:'
.

c. Riwayat prib.d.1/ eoelal./ll.ng,i:unOll, :

d. Riwayat pengobatan : I,,<:;:,

.
e. Riwe,yat nutriai
AS1
bu1an
: 0 Ekllduslf : _ o Durui : _ buJan a PreJmervd : _ buJan
Su8U hmula : a SeJak uu _ bull.n a Frekuenel : _ x/hari
Bubur
bulan
Nui tim
8U8\l : a SeJak uu _

: 0 Sejak uaia _
a Frelmenel : _
x/hari O FrelalffllP : _
x/hari O FrelaJer>IP : _
/(!} .
bulan x/bari
Makana dewasa a Stjak uaia. _
buJan
f. Riwayat tumbuh Jc.emba"8
O Menepldam lliepe.la : _ bulan O MernbeJflcwn t.dan : _ bu1an O Blcua : _ bulan
a a
Duduk : _ buJan Mennpak : _ buJan Beldlrl : _ bulan a
Berja1an : _ buJan a
g. Riwayat � Cl Ya. 0 ObatO Mair.arum Cl Lainnya
Reakai
h. Riwayat oper88i � 0 Ya, jenia den kapan
L R1wayat transfi.181 Tidak a o a
Ya. rekui transftm 1ldak Ya. Rmbl yang timbul : a
j. �� OYa,Lokeet: Skala P'l.ACC :
JenJa : Akut a Kronie a

3. Pemerikeeen lielk
L Tanda·tenda Vital

: OCS : E1 Mb�
TeJrana Duah : _ mmHg; Suhu #11C; Nadi : _ x/merut; 1s1 : _ teratur : a Tldak a Ya.
Reapiraei : - x/=it., Tlpe :
Saluraei ok:eli,:n : "" peda o Udara IU8llpll a SuncituP a Nwl Prong a 1..emeya :
b.�Umum
KepailVON«ma1 a milaoedali a makroeefali a luleya :
Rambut
• Wama � Cl Seperti rambutjaglmg
• Mudahdicabut OYa \.li{TldaJ<
 Mata '.:1,:'.';_ ... , ��� �;Oedema '1Yr ,�"
&l'\i.lf ... / u, lt.:J J ••• w ,uh••
: Pupil isokor � Rdlek cahaya
THT Q Telingah) · Thl.ak
Q Hidung CJ Tcnggorokan , �: Tonsil
CJ Lidah : L--
Q Bibir : 6'J .
Leber Q JVP Q � la:lenjar : Q Ya C:t'ndak, Ukuran : _ cm,
tungal/multipel
a a

=�e
Kaku lwduk La1uya :
1boralm � a
Aalmelrla, t>entuk dada :
• ear �-� _ regular/i.regular a Murmur
• Pulmo : C Ralea Cwt-ring @_.
a Dlatmlli a Nyai telmn, lokul :
a MeCeorimlua a Pawta1tik
Abdonwl
• Hepar :
• Musa:
t<'�Wl'>- ·Lien
-Outjel
EkatremitaaCHangat/� a Oedem a CRT:
a a

-�terna L!:--
Refleka petologi Lainnya
QR4ebJ'ilogla

3
ulit :

a Perempuan. mernrnee : Pubia , � � � "�

: a Gonad Publa: �; ��

II! ......... Maaalab Diagnoea Media Rencana/tatalalmana

No.
media
- CJJF() � V,t Nr. I G
-�Rf{jyvu.��
{p,,,
Cte:,,a;,.,- v ':).}O;:>oo_s
, � ��

-�
-1!:P;,�
/ ::Jfttf{ �

l a;mi,u.etr Or.rce y�:;)o.._

-
J .:.._� •
•

--ta�� ��
�
@&.ro..+;
- F-JV 'fOCc @s�
&,(&)
� � (� pl.£; ��)

'

Tlln1811, '1.'=l I 11111 'l's J-- wit&

 Pltl0tlll1'TAII KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAll (BLUD)
Uul.Ai S�� u.1.1lv1•.1. �u.n.a, �"·
.1.
Jl. Keeebet&A Ho. 1 Dompu, NTP '""'"'::I' '214.11-
4
..". .
2.1.118
•mall : rmddompuab@lpnell .com,

Nama LABEL 'AS,EN TL'IW �

SKRIIORG GIZI LAKJUTAII NoRM: 111654
Tgl Leh Nama: AGAM ABDn..AH PRATAM
(Pulea Au.kl Tgl. Lahir: 03-03-2023
Tgl: v> r/.,/�') Jam
Diagnoaa Media :

c;,,., lo_,....... i---11'0 .-N<lf}._., -'°"""'*"<-V

. . - .. . peateo terma.suk
1. Resilm malnutriai
.
-- .
%
. .

ringan (Nilai strong kids 0)

O Reaiko sedang (Nilai strong kids 1-3)
O Reaiko Tinggi (Nilai strong kida 4-5)

�·
2. Paai en mempunyai kondiai khusus

Tidak
,

3. Alergi makenan YA
• Telur 0
�
• Susu aapi & produk Q)abannya 0
• Kacang kedelai tanab 0 �

• Gluten Gandum a
�
• Udang a a
• Dean 0 .,0

4. Piliban Diet
• Makan biaaa �
• Diet Khuaua
. t
- _ /Lan.uu:
5. �
\:!�lu asuban (Lanjutkan ke Aseamen Gizi)
O Belum perlu aauban gizi
 Rll.08-A

� BADA1'���:==��aT: (BLUD) �
� RUIWI SAKIT UIIUM DAERAH DOMPU 1':-1,")
JL SHe!t•- •o. 1 Domina. 11'1'11 (03'73) ::111411·21118
"�
-�"tr.1
. •mall : ll'Sllddom�oom. --· - : nad.dompakab.p.hl �;,/
�CATATABPSRKSMBABOAB
PABISB TSRIRTSORABI
,e,-- e,>NoRM '(I/&�..,,
Nam&

(CPPT)
'fal Lablr · Ot, - o-., - 7.,� R11•npn : 1- · ...._ ·
HASIL PEMERIKSAAN, ANAllSA DAN 'IlNDAK LANJl1l' Nunadan
Para{
Tgl / Profeli CATATAN PERKEMBANGAN
Jam s (.!llb)ec:dwt, O (Ob)ec:dwt Verlftkui
A �. p (J'lannin9I Pet\ipe DPJP

<>P<. �-/"' 4ewi. .,.,-v

l--M� wl- 11A111'<, �o\l.ltr

"f� 4.- ... @ 1-a-.

kt.{
,; �h�\Q
,_,-.A
q j�.
0 ·- l--� (, J,.,
,.., : yi...t> '7 '
', :1>)' "e,
,,.,.. "YO /t
- p ....-,, '. (--.-. . .,..
- V"�� ·. I .,_ f.

- b� ·. �M'\\....,
M-' t"'"' ·. l .,._
-- ""'vf �. WI�
/; • � JV\ flh l,.i !-«a,(-�

p . tn�ervens-i HUljllt
<;: l�'-".. �. . - O\n<, \ti..... -� ..-• vJ_
��\,<
" .,
�-�� -
<;""""- \� .......,,......
I"\...._1,u.-\.. e [J """
. �
.. '- . �

e ft...
\.o '\.� ""'> •
b • \1.-("'-- �)'--.
- �r"- '-{O e-c, 1-
_.,
<c----- �
"'� \ '.2- 0 -y'{'-, . � d'"--
s,_,,·1 t,

(I c: � 'J,. "-, .
- I',.......... )-._
- � \Jo.,
r- �-�-" G,<)..)... ...-

/'!'>- ...,.._ "I �-J-, I

�� � ��������-���--'��--'��_,
 ----
* PBIIBR.llfTAH KABUPATltW DOIIPU
-�t. e.-.nA.N LAVAN.AN UMUM DAERAH (BLUD)
� ttUl' JlAH SAKI'!' UMU1'1 DAERAH .LJ .PU
JL Kaaelaataa Ko. 1 Dompu, NTB 10373) ::11411-21118
.DiiiiP·u. ...mall : nudclompakah@Smail.-•, web. :
nud.dompakab.so.id

CATATAKPBRKBKBAKGAK Nama : Ab(lt.tr\ (qp No RM fl I� ry

PASIEK TBRIKTEORASI
(CPPT) Tiil Lablr : I>'.) · 0) · 'r1 Ru•npn · '{, · Pl

HASIL PEMERIKSMN, ANAUSA DAN 11NDAK IAN.Jt1J' Nama clan

Tgl / CATATAN PERKEMBANGAN Parat
. Profe1l1--------....------------+----r--�
Jam S (&d>jedivel, O (Ob}edivel Inatrukai Petugu
A �. P (Plannir'9I Verifilcaai DPJP

- ----