Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina

Jl. Sultan Khairun, RT005-RW003, Kel. Soa-Sio,

Kota Ternate UtaraTernate – Maluku Utara
Telp: +62 81340799796, Email : rsandinaternate@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK ANDINATERNATE
NOMOR : 101/ 001/SKPTN/RSIAA/2022
TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK ANIDINA TERNATE

DIREKTUR RSIAA TERNATE

Menimbang :

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi;

b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang kebijakan
pengkajian pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b di

atas, perlu ditetapkan dengan surat keputusan Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak
AnDina Ternate tentang kebijakan pengkajian pasien.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
kedokteran
2. Keputusan Menteri kesehatan RI No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar
pelayanan minimal Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan kedokteran
6. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010 tentang persetujuan
Tindakan Kedokteran
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RSIAA TERNATE

TENTANG KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RSIAA TERNATE

Kedua : Kebijakan pengkajian pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina
Ternate sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit

Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate dilaksanakan oleh Wakil Direktur
Pelayanan Medik Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate.

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ternate

Pada tanggal : 01 Agustus 2022

Lampiran : Keputusan Direktur RSIAA TERNATE
Tentang : Kebijakan Pengkajian Pasien RSIAA TERNATE
Nomor : 101/ 001/SKPTN/RSIAA/2022

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RSIAA TERNATE

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku

2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan

yang berlaku dan memiliki sertifikasi serta kewenangan klinis yang dapat
melakukan asesmen

3. Semua pasien yang baru masuk ke Rumah sakit, baik di unit gawat darurat,
instalasi rawat jalan, maupun intalasi rawat inap dilakukan asesmen awal sebagai
pedoman awal untuk menentukan kebutuhan pasien untuk pengobatan atau
perawatan selanjutnya.

4. Assesmen awal rawat inap terdiri dari assesmen awal medis, pengkajian awal
keperawatan dan assesmen terintegrasi yang harus lengkap dalam waktu
maksimal 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih dini sesuai kondisi
pasien atau kebijakan rumah sakit

5. Assesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

6. Assesmen awal pasien harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a) Isi minimum assesmen di Instalasi gawat darurat meliputi : Identitas pasien,

tanggal dan jam pasien datang, penilaian triage, anamnesis, pemeriksaan fisik
termasuk status psiko-sosio spiritual, screening resiko jatuh, penilaian skala
nyeri, prioritas diagnosa, rencana tindakan serta penatalaksanaan yang
diberikan ke pasien sesuai dengan kondisi klinis saat pasien datang ke rumah
sakit.

b) Isi minimum assesmen rawat jalan terdiri atas : identitas pasien, keterangan
unit rawat jalan yang dituju, riwayat alergi, riwayat kesehatan dan pengobatan,
pemeriksaan fisik, status hubungan psiko-sosio, status fungsional, penilaian
nyeri, screening gizi, kebutuhan edukasi pasien dan keluarga, diagnosa
pasien, rencana tindakan dan konsulan ke unit terkait lainnya sesuai dengan
kebutuhan pasien.

c) Isi minimum assesmen awal di unit rawat inap meliputi: Identitas pasien,
tanggal dan jam pasien diterima, anamnesis termasuk riwayat alergi, riwayat
penyakit, riwayat psiko-sosio-spriritual, pemeriksaan fisik, pengkajian nyeri,
 screening gizi, kebutuhan edukasi, status obstetri, status fungsional pasien,
screening resiko jatuh, discharge planning, rumusan diagnosa pasien sesuai
dengan tingkat prioritas dan unsur pengkajian lain yang terkait sesuai dengan
kebutuhan pasien.

7. Ketentuan untuk ssesmen awal medis pada instalasi rawat jalan adalah:

a) Assesmen awal rawat jalan dilakukan segera saat pasien datang ke unit
rawat jalan

b) Riwayat medis pada assesmen awal masih dapat dipergunakan apabila

pasien datang ke rumah sakit masih dalam jangka waktu 30 hari, dan

assesmen awal diperbaharui kembali serta dilakukan pemeriksaan fisik pada

pasien yang datang ke instalasi rawat jalan lebih dari 30 hari.
c) Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, dicatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk rawat inap
8. Assesmen awal pasien termasuk menentukan rencana pemulangan pasien
(discharge planning)

9. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien

yang memerlukan pengkajian nutrisional dan pengkajian status fungsional
pasien lebih lanjut

10. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk risiko nutrisional. Apabila
terdapat masalah atau risiko nutrisional menurut kriteria yang tercantum dalam
pengkajian awal keperawatan, maka pasien tersebut akan mendapat
pengkajian lanjutan oleh ahli gizi.

11. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk menilai tingkat aktivitas dan
mobilisasi pasien untuk menentukan status fungsional termasuk penilaian
resiko jatuh.

12. Assesmen populasi pasien khusus:

a) Data assesmen awal perlu ditambahankan untuk kelompok pasien khusus

seperti: pasien neonatus, anak, remaja, obstetri/maternitas, geriatrik,
pasien dengan sakit terminal/menjelang ajal, pasien dengan nyeri kronik,
pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris, pasien
kecanduan obat terlarang atau alkohol, pasien korban kekerasan atau
kesewenangan, pasien dengan penyakit menular/infeksius dan pasien
yang menerima kemoterapi, pasien dengan sistem imunologi terganggu.

b) Data pengkajian awal untuk kelompok khusus ini dikumpulkan secara

komprehensif sesuai dengan keunikan dan kebutuhan populasi pasien
tersebut dan didokumentasikan di lembar asesmen populasi khusus yang
sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
13. Assessmen ulang

a) Semua pasien dilakukan assesmen ulang oleh PPA pada interval waktu
tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menilai respon pasien
terhadap pengobatan dan perawatan yang telah diberikan guna rencana
pemulangan pasien.

b) Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya satu kali dalam

sehari, termasuk akhir minggu dan libur, sedangkan perawat melakukan
pengkajian ulang minimal satu kali per shift atau sesuai perkembangan
pasien.

c) Hasil pengkajian ulang oleh semua elemen pemberi layanan dilakukan

secara terintegrasi dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

14. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sebagai ketua tim PPA
berkoordinasi dengan perawat dan PPA lainnya yang terkait untuk menilai
perkembangan pasien setiap hari serta melakukan reviu atau verifikasi di
semua catatan pengkajian pasien pada lembar terintegrasi di rekam medik.

assesmen awal diperbaharui kembali serta dilakukan pemeriksaan fisik

pada pasien yang datang ke instalasi rawat jalan lebih dari 30 hari.

a) Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, dicatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk
rawat inap

15. Assesmen awal pasien termasuk menentukan rencana pemulangan pasien

(discharge planning)

16. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien

yang memerlukan pengkajian nutrisional dan pengkajian status fungsional
pasien lebih lanjut

17. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk risiko nutrisional. Apabila
terdapat masalah atau risiko nutrisional menurut kriteria yang tercantum dalam
pengkajian awal keperawatan, maka pasien tersebut akan mendapat
pengkajian lanjutan oleh ahli gizi.

18. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk menilai tingkat aktivitas dan
mobilisasi pasien untuk menentukan status fungsional termasuk penilaian
resiko jatuh.

19. Assesmen populasi pasien khusus:

a) Data assesmen awal perlu ditambahankan untuk kelompok pasien khusus

seperti: pasien neonatus, anak, remaja, obstetri/maternitas, geriatrik,
pasien dengan sakit terminal/menjelang ajal, pasien dengan nyeri kronik,
 pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris, pasien
kecanduan obat terlarang atau alkohol, pasien korban kekerasan atau
kesewenangan, pasien dengan penyakit menular/infeksius dan pasien
yang menerima kemoterapi, pasien dengan sistem imunologi terganggu.

b) Data pengkajian awal untuk kelompok khusus ini dikumpulkan secara

komprehensif sesuai dengan keunikan dan kebutuhan populasi pasien
tersebut dan didokumentasikan di lembar asesmen populasi khusus yang
sudah ditetapkan oleh rumah sakit.

20. Assessmen ulang

a) Semua pasien dilakukan assesmen ulang oleh PPA pada interval waktu
tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menilai respon pasien
terhadap pengobatan dan perawatan yang telah diberikan guna rencana
pemulangan pasien.

b) Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya satu kali dalam

sehari, termasuk akhir minggu dan libur, sedangkan perawat melakukan
pengkajian ulang minimal satu kali per shift atau sesuai perkembangan
pasien.

c) Hasil pengkajian ulang oleh semua elemen pemberi layanan dilakukan

secara terintegrasi dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

21. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sebagai ketua tim PPA
berkoordinasi dengan perawat dan PPA lainnya yang terkait untuk menilai
perkembangan pasien setiap hari serta melakukan reviu atau verifikasi di
semua catatan pengkajian pasien pada lembar terintegrasi di rekam medik.
 assesmen awal diperbaharui kembali serta dilakukan pemeriksaan fisik
pada pasien yang datang ke instalasi rawat jalan lebih dari 30 hari.

a) Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, dicatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk
rawat inap

22. Assesmen awal pasien termasuk menentukan rencana pemulangan pasien

(discharge planning)

23. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien

yang memerlukan pengkajian nutrisional dan pengkajian status fungsional
pasien lebih lanjut

24. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk risiko nutrisional. Apabila
terdapat masalah atau risiko nutrisional menurut kriteria yang tercantum dalam
pengkajian awal keperawatan, maka pasien tersebut akan mendapat
pengkajian lanjutan oleh ahli gizi.

25. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk menilai tingkat aktivitas dan
mobilisasi pasien untuk menentukan status fungsional termasuk penilaian
resiko jatuh.

26. Assesmen populasi pasien khusus:

a) Data assesmen awal perlu ditambahankan untuk kelompok pasien khusus

seperti: pasien neonatus, anak, remaja, obstetri/maternitas, geriatrik,
pasien dengan sakit terminal/menjelang ajal, pasien dengan nyeri kronik,
pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris, pasien
kecanduan obat terlarang atau alkohol, pasien korban kekerasan atau
kesewenangan, pasien dengan penyakit menular/infeksius dan pasien
yang menerima kemoterapi, pasien dengan sistem imunologi terganggu.

b) Data pengkajian awal untuk kelompok khusus ini dikumpulkan secara

komprehensif sesuai dengan keunikan dan kebutuhan populasi pasien
tersebut dan didokumentasikan di lembar asesmen populasi khusus yang
sudah ditetapkan oleh rumah sakit.

27. Assessmen ulang

a) Semua pasien dilakukan assesmen ulang oleh PPA pada interval waktu
tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menilai respon pasien
terhadap pengobatan dan perawatan yang telah diberikan guna rencana
pemulangan pasien.

b) Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya satu kali dalam

sehari, termasuk akhir minggu dan libur, sedangkan perawat melakukan
 pengkajian ulang minimal satu kali per shift atau sesuai perkembangan
pasien.

c) Hasil pengkajian ulang oleh semua elemen pemberi layanan dilakukan

secara terintegrasi dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

28. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sebagai ketua tim PPA
berkoordinasi dengan perawat dan PPA lainnya yang terkait untuk menilai
perkembangan pasien setiap hari serta melakukan reviu atau verifikasi di
semua catatan pengkajian pasien pada lembar terintegrasi di rekam medik.

29. Data dan informasi assesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 01 Agustus 2022