1

2
3
4
5
6
 DAFTAR TILIK KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM MASA PANDEMI

Tata Cara Pengisian Daftar Tilik/Self Assessment

Buka file Excel. Daftar Tilik/Self Assessment terdiri dari 6 sheet (lembar): Petunjuk Teknis, Identitas Ru
Kesiapan Rumah Sakit, Hasil Penilaian, dan Rincian Tindakan Prioritas.

Buka Lembar Petunjuk Teknis dan pelajari isinya untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik te
Buka Lembar Identitas RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit
Buka Lembar Profil RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit
Buka Lembar Daftar Tilik Kesiapan RS, terdiri 12 Komponen Kunci dan masing-masing memiliki bebe
lembar daftar tilik/self assessment Kesiapan RS memiliki kolom untuk mengisi: Status; Sarana verifi ka
a. Isi setiap kolom Status dengan salah satu pilihan berikut sesuai kondisi saat ini di Rumah Sakit:
i. tidak tersedia (mis. direncanakan tetapi belum dimulai atau tidak ada);
ii. sebagian fungsional (mis. ada tetapi tidak cukup komprehensif untuk mencapai semua elemen i
tindakan); atau
iii. berfungsi penuh (mis. operasional yang efektif dan efisien, sesuai dengan pendekatan standar).

b. Isi setiap kolom Bukti Verifikasi: Setiap penilaian harus disertai dengan penjelasan tentang sarana
ditambahkan untuk mendukung penilaian di kolom yang sesuai di Excel. Sarana dokumen verifikasi, m
daftar; persediaan; bimbingan; manual; bahan informasi, pendidikan dan komunikasi; atau video. Jika t
ada” harus dimasukkan. Komentar tambahan dapat digunakan untuk menguraikan status tindakan yang
penilaian dinilai sebagai "sebagian fungsional";

c. Isi setiap kolom Rencana Tindak Lanjut : Kolom ini hanya untuk kegiatan yang tidak tersedia atau w
sebagaian atau warna kuning. Kolom ini harus mencakup daftar lengkap tindakan yang diperlukan untu
diidentifikasi. Tindakan prioritas harus didasarkan pada status tindakan yang direkomendasikan yang d
komponen yang diperlukan untuk memperkuat kapasitas atau melaksanakan tindakan yang direkomen
diuraikan lebih terinci di bagian “Rincian Tindakan Prioritas”

d. Setelah seluruh kolom terisi, periksa Lembar Hasil Penilaian, apabila pengisian telah dilakukan den
otomatis pencapaian kesiapan untuk setiap komponen dalam bentuk nilai (score) dan persentase serta
memberikan indikasi kuantitatif kesiapan rumah sakit untuk pandemi COVID-19. Di sisi kanan, represen
di setiap kategori akan disajikan dalam bagan laba-laba.
Lembar Rincian Tindakan Prioritas berisikan daftar kegiatan yang akan dilakukan dalam upaya peme
kegiatan diisi lengkap mencakup: nama kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan, perkiraan b

Instrumen ini dapat di download pada Setelah melakukan self assessment dengan instrumen yang tela
mengirimkan hasilnya ke Dinas Kesehatan atau ke Kementerian Kesehatan (untuk Rumah Sakit vertika
Kesehatan melakukan rekapitulasi dan melakukan pemetaan kesiapan Rumah Sakit yang ada di wilaya
rekapitulasi tersebut dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.
© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-S

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 IDENTITAS RUMAH SAKIT
Bagian identitas Rumah Sakit ini adalah data wajib dari rangkaian penilaian cepat Covid-19. Modul
ini mengumpulkan informasi tentang identitas dan informasi deskripsi umum dari fasilitas
kesehatan. Bagian ini digunakan bersama dengan modul lain dalam rangkaian check list. Check
list ini terdiri dari modul yang berkaitan dengan kesiapsiagaan dan perencanaan respons,
manajemen pasien Covid-19, dan kontinuitas layanan kesehatan esensial.

IDENTITAS RUMAH SAKIT

7 3 7 1 1 2 1
1.NAMA RUMAH BALAI
SAKIT BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT MAKASSAR
2.KODE RS

SULAWESI SELATAN 9 0 2 3 1
3. PROVINSI 4.KODE POS

MAKASSAR
5. KABUPATEN / KOTA

6. ALAMAT RS JALAN ANDI PANGERANG PETTARANI NO. 43 MAKASSAR

7. KELAS RS 8. JENIS RS
KELAS D RSK PARU

9. KEPEMILIKAN RS
KEMENTERIAN KESEHATAN

10.NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT

DR ASWAN USMAN M.KES

11. TELEPON DAN EMAIL RS 0411 441 497 bbkpm_makassar@yahoo.com

TEL. EMAIL

RESPONDENT INFORMATION
14.TANGGAL PENILAIAN

12. NAMA PENILAI KESIAPAN RUMAH SAKIT TANGGAL

BULAN

2 0 2
13. JABATAN PENILAI TAHUN

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Profil Rumah Sakit
FASILITAS
No. PERTANYAAN JAWABAN
Tempat tidur
JUMLAH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
19 Total tempat tidur rawat inap
78
Apakah ada tempat tidur untuk orang dewasa? YA
Apakah ada tempat tidur untuk anak-anak? YA

Departemen
20 Ketersediaan unit pelayanan: PILIH YA/TIDAK
a. Pelayanan penyakit dalam Ya
b. Pelayanan Bedah Ya
c. Pelayanan Anak (Pediatric) Ya
d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obstetri &Ginekologi) Tidak
e. Ruang Penyakit menular Ya
f. Ruang Isolasi Ya
g. Pelayanan Gawat Darurat Ya
h. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiologi) Tidak
i. Unit perawatan intensif (ICU) Tidak
j. Pelayanan Neurologi Ya
k. Pelayanan Onkologi Tidak
l. Perawatan dan rehabilitasi jangka panjang Tidak
m. Perawatan paliatif Tidak
n. Lainnya (Spesifik) TB RO Ya

21 Ketersediaan pelayanan penunjang: PILIH YA/TIDAK

a. Radiologi Ya
b. Laboratorium Ya
c. Farmasi Ya
d. Terapi fisik Ya
e. Lainnya GIZI Ya

Kepegawaian/ Sumber daya manusia

22 Jumlah total Ppegawai, baik staf medis dan non-medis TOTAL
187
yang bekerja di RS tersebut? PEGAWAI
23 Jumlah dokter purna waktu
yang bekerja di RS tersebut? DOKTER
13

24 Jumlah PPDS atau Residen yang ditempatkan di RS tersebut PPDS/

1
RESIDEN
*tulis "0" jika tidak ada
25 Jumlah perawat dan bidan yang bekerja di fasilitas tersebut? PERAWAT &
BIDAN 53

END
© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Daftar Tilik Kesiapan Rumah sakit terhadap Covid-19
Instruksi: Lengkapi semua item dalam check list dari 1.1 hingga 12.16, menggunakan menu pilihan di kolom Status. Juga tambahkan informasi tentang Bukti verifikasi dan Rencana tindak lanjut. Semua pilihan secara otomatis dinilai dan dianalisis, dengan
hasil yang ditampilkan dalam bagan laba-laba pada tab Hasil Penilaian untuk memberikan pemahaman visual yang lebih baik. Bagan dapat digunakan beRumah sakitama dengan narasi dari laporan kesiapan. Laporan teRumah sakitebut mencerminkan
kesiapan rumah sakit dasar untuk pandemi Covid-19 dan tindakan spesifik yang dapat digunakan untuk memandu manajemen rumah sakit untuk meninjau dan mengembangkan rencana aksi sehingga semua komponen utama dapat dinilai sebagai Fungsional
penuh. Masukan untuk Sarana verifikasi akan membantu dalam mendefinisikan dan mengembangkan Ringkasan tindakan prioritas di kolom terakhir.

Anda dapat menggunakan daftar periksa ini untuk memantau kesiapan rumah sakit Anda untuk mengatasi pandemi Covid-19 sepanjang waktu.

Terima kasih telah melengkapi daftar periksa dan upaya Anda yang berkelanjutan dalam mempeRumah sakitiapkan dan menanggapi pandemi Covid-19.

Kompon
Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
en Kunci
1.1 Rumah sakit memiliki program bencana Covid-19, dan memiliki Satgas / tim Bencana, atau kombinasi dari
1.Kepemimpinan dan Manajemen Insiden

kedua hal tersebut. Satgas / Tim ini terdiri antara lain dari Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI),
Komite/Tim K3, Dokter, Perawat, Tenaga kesehatan lain, Apoteker, Penunjang (Logistik, Gizi, SDM, Keuangan), TIDAK TERSEDIA Perencanaan program bencana Covid-19 & Pembuatan SK Tim
dll

1.2 Tersedia ruangan/ posko sebagai Pusat Kendali Operasional pandemi Covid-19 yang aman, terlindung dan
mudah diakses oleh staf untuk melakukaan pertemuaan dan koordinasi TIDAK TERSEDIA Perencanaan penyediaan ruangan/posko

1.3 Telah ditetapkan Ketua Satgas / Tim untuk memimpin kesiapan dan kesiapsiagaan rumah sakit dalam
mengelola risiko Pandemi Covid-19 TIDAK TERSEDIA Penetapan Ketua Satgas / Tim

1.4 Ketua Satgas / Tim yang ditunjuk memastikan mendapatkan masukkan yang tepat dalam mengambil Ka Eka
keputusan, koordinasi dan komunikasi dan dalam mengelola pandemic Covid-19 yang berbasis bukti. TIDAK TERSEDIA Penetapan Ketua Satgas / Tim

1.5 Program Bencana Pandemi Covid-19 telah diuji melalui latihan simulasi
TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit melakukan perencanaan pelatihan simulasi
1.6 Rumah sakit memiliki mekanisme koordinasi ke pusat, daerah (Provinsi/Kab/Kota) serta ke masyarakat
terkait pencegahan, kesiapsiagaan, kesiapan, respon tanggap darurat dan pemulihan Covid-19. TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit menyurat ke dinas terkait

1.7 Tersedianya regulasi dalam bentuk pedoman atau panduan atau dokumen sejenisnya yang berkaitan
dengan manajemen risiko Covid-19 TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit menyiapkan regulasi dalam bentuk pedoman

Komunikasi Internal (di dalam Rumah Sakit)

2.1 Rumah sakit telah memiliki dan menerapkan program dan SPO komunikasi internal baik bagi staf Rumah
sakit, pasien maupun bagi pengunjung. Di dalam SPO tersebut juga menjelaskan tentang peran,
tanggungjawab staf serta memuat data para staf (kompetensi, nomor telepon, alamat email dan identitas lain) TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit menyiapkan program dan SPO

2.2 Peralatan dan sistem komunikasi rumah sakit dalam penanganan Covid-19 tersedia dan berfungsi dengan
2.Koordinasi dan komunikasi

optimal (kualitas dan kuantitas). Peralatan komunikasi dapat terdiri dari telepon, pager, dan sebagainya. BOWO
TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit menyiapkan peralatan komunikasi

2.3 Semua staf rumah sakit (medis dan non-medis) telah diberi pengarahan dan/atau pelatihan tentang
kebijakan dan prosedur darurat Covid-19 TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit memberi arahan dan/atau pelatihan

Koordinasi dan komunikasi eksternal

2.4 Satgas Covid-19/ Tim Bencana Rumah Sakit telah melaksanakan koordinasi dan komunikasi dengan
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, serta intansi berwenang lainnya untuk memastikan manajemen Rumah Sakit akan berkoordinasi dengan Kementrian Kesehatan, Dinas
Covid-19 berjalan dengan baik. TIDAK TERSEDIA Kesehatan, serta intansi berwenang lainnya untuk memastikan
manajemen Covid-19 berjalan dengan baik.

2.5 Telah ditunjuk secara resmi juru bicara rumah sakit untuk memberikan informasi tentang Covid-19
TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit akan menunjuk secara resmi juru bicara Ka Faris & Ses Mala
 2.Koordina
Ka Faris & Ses Mala

2.6 Telah disusun daftar semua pemangku kepentingan (mis. kementerian/lembaga, pemerintah daerah,
organisasi kemasyarakatan, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), organisasi profesi, petugas kesehatan, yang
terlibat dalam penanganan Covid-19 termasuk media agar dapat melakukan komunikasi tepat waktu TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit akan menyusun daftar pemangku kepentingan

Pengawasan
3.1 Staf rumah sakit telah diinformasikan dan diberikan pelatihan/pengarahan tentang definisi operasional
3.Manajemen pengawasan dan informasi

kasus Covid-19 yaitu Kasus Suspek, Kasus Probable, Kasus Konfirmasi, Kontak Erat, Pelaku Perjalanan,
Discarded, Selesai Isolasi, dan Kematian TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit memberi arahan dan/atau pelatihan

3.2 Laporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 untuk dilaporkan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Rumah Sakit akan melapor ke Dinkes setempat Dian
Kabupaten/Kota TIDAK TERSEDIA

3.3 Terdapat SPO tentang Pengumpulan, Analisa dan Deseminasi data Covid-19 Rumah Sakit akan membuat SPO
TIDAK TERSEDIA

Manajemen Informasi Rumah Sakit

3.4 Terdapat unit/tim/staf yang ditunjuk untuk mengumpulkan, menganalisa dan mendesiminasikan data & Rumah Sakit akan menunjuk staf/tim untuk mengumpulkan, menganalisa
kasus Covid-19 serta Pelayanan yang ada sesuai ketentuan perundangan dan mendesiminasikan data & kasus Covid-19 serta Pelayanan yang ada
TIDAK TERSEDIA sesuai ketentuan perundangan

3.5 Rumah sakit memiliki system untuk mendokumentasikan, menyimpan dengan aman serta sistem back up Rumah Sakit akan menyediakan system untuk mendokumentasikan,
data Covid-19 menyimpan dengan aman serta sistem back up data Covid-19
TIDAK TERSEDIA Desi & Anda

3.6 Terdapat mekanisme pengumpulan umpan balik dari pasien dan pengunjung tentang penanganan Covid-19 Rumah Sakit akan menyediakan kuisioner dalam bentuk Google Form
dan/atau lembaran kuisioner
TIDAK TERSEDIA

4.1 Tersedia protokol dan SPO komunikasi risiko Covid-19 tentang PPI, yang tersedia untuk semua staf, pasien, Rumah Sakit akan menyediakan protokol dan SPO komunikasi risiko
pengunjung, para pemangku kepentingan, dan masyarakat Covid-19 tentang PPI, yang tersedia untuk semua staf, pasien,
TIDAK TERSEDIA pengunjung, para pemangku kepentingan, dan masyarakat Ka Tini
keterlibatan masyarakat
4.Komunikasi risiko dan

4.2. Melakukan komunikasi risiko Covid-19 dengan pesan utama yang diperbaharui secara berkala sesuai Rumah Sakit akan melakukan sosialisasi secara berkala sesuai dengan
dengan perkembangan situasi dan panduan tehnis yang berbasis bukti perkembangan situasi Covid-19
TIDAK TERSEDIA

4.3. Terdapat unit/tim/staf rumah sakit yang ditunjuk untuk memperbaharui secara berkala bahan dan Rumah Sakit akan menunjuk tim/staf untuk melakukan sosialisasi secara
prosedur komunikasi risiko dalam mengelola rumor dan memastikan semua orang terinformasi dengan benar berkala guna memastikan semua orang terinformasi dengan benar
tentang pandemi Covid-19 tentang pandemi Covid-19 Ino
TIDAK TERSEDIA

4.4. Staf rumah sakit secara berkala mendapat penjelasan singkat tentang pesan-pesan komunikasi risiko Covid- Rumah Sakit akan mendokumentasikan sosialisasi risiko Covid-19
19 dan kegiatan-kegiatan pemberdayaan masyarakat TIDAK TERSEDIA

5.1 Semua mekanisme administrasi, pengelolaan keuangan dan pengadaan barang jasa untuk pengelolaan Rumah Sakit akan menyediakan administrasi, pengelolaan keuangan dan
5.Administrasi, keuangan, dan keberlangsungan

Covid-19 telah tersedia pengadaan barang jasa untuk pengelolaan Covid-19

TIDAK TERSEDIA

5.2 Terdapat Kebijakan dan panduan untuk memberi tanda peringatan bagi staf rumah sakit sebagai Rumah Sakit akan menyiapkan dokumen kebijakan dan panduan
perlindungan terhadap pandemi Covid-19 TIDAK TERSEDIA

5.3 Cakupan jaminan pembiayaan, rekruitmen SDM dan pemberiaan SIP sementara telah direview Rumah Sakit akan menyiapkan jaminan pembiayaan, rekruitmen SDM
TIDAK TERSEDIA dan pemberiaan SIP

5.4 Terdapat sistem pembebasan biaya pelayanan kesehatan bagi penderita Covid-19 (mis. Pemeriksaan
bisnis

laboratorium dan manajemen kasus). TIDAK TERSEDIA -

Anti & Ina
5.5 Pengaturan jadwal penugasan dan istirahat staf telah dimasukkan ke dalam strategi rumah sakit untuk Rumah Sakit akan mengatur jadwal untuk staf Covid-19
menghindari kelelahan staf akibat beban kerja dalam pelayanan Covid-19 serta untuk memastikan
kesinambungan layanan. TIDAK TERSEDIA

5.6 Terdapat sistem untuk mengantisipasi lonjakan kasus Covid dengan mengkaji dan mengidentifikasi Rumah Sakit akan membuat sistem untuk mengantisipasi lonjakan kasus
kebutuhan pengembangan rawat inap, rawat jalan dan kapasitas ICU (termasuk ketersediaan ruangan, SDM, Covid-19
APD, BMHP, dll) TIDAK TERSEDIA
5.Administrasi, keuan

5.7 Terdapat mekanisme untuk merujuk atau mengalihkan pelayanan pasien non kritikal
TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit akan membuat MOU dengan Rumah Sakit rujukan

5.8  RBA rumah sakit telah disesuaikan dengan pandemi Covid-19 TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit akan menyusun RBA sesuai kasus Covid-19

6.1 Daftar staf rumah sakit telah diperbarui (kompetensi, nomor telpon, dll) untuk digunakan Satgas / Tim Rumah Sakit akan menyusun daftar SDM untuk mengelola pasien Covid-
Covid-19 dan untuk memenuhi kebutuhan SDM dalam mengelola pasien Covid-19 TIDAK TERSEDIA 19

6.2 Untuk meningkatkan kompentensi dan keselamatan staf, staf selalu diberi pelatihan dan pendidikan sesuai Rumah Sakit akan memberikan pelatihan dan pendidikan
6.Sumber daya manusia

dengan tugas dan tanggung jawabnya terutama materi tentang PPI dan tata kelola klinis. TIDAK TERSEDIA Ka Ning & Anda

6.3 Manajemen rumah sakit telah memperkirakan kapasitas SDM yang dimiliki untuk mempersiapkan dan Rumah Sakit akan mempersiapkan SDM sesuai dengan kebutuhan terkait
menanggapi potensi lonjakan kebutuhan kasus Covid-19 TIDAK TERSEDIA potensi lonjakan kasus Covid-19

6.4  Rumah sakit telah mengidentifikasi jumlah staf yang optimal (medis dan non-medis) yang diperlukan untuk Rumah sakit menyiapkan jumlah staf optimal untuk mengidentifikasi
memastikan kelangsungan proses pelayanan-pelayanan yang penting selama pandemi Covid-19 proses pelayanan penting selama pandemi Covid-19
TIDAK TERSEDIA

6.5 Adanya prosedur sistematis dalam pengaturan dan penugasan staf rumah sakit sebagai salah satu strategi Rumah Sakit akan menyediakan prosedur sistematis dalam pengaturan
untuk keberlangsungan pelayanan seperti teleworking bagi staf yang berisiko tinggi. dan penugasan staf Rumah Sakit Ses Ida & Uli
TIDAK TERSEDIA

6.6 Adanya SOP untuk memantau potensi bahaya kesehatan di lingkungan kerja dan memastikan dilakukan Rumah sakit akan membuat SOP mengenai potensi bahaya di lingkungan
upaya untuk mengurangi risiko Covid-19 bagi staf TIDAK TERSEDIA kerja

7.1 Rumah sakit mempunyai program untuk mengantisipasi Lonjakan Kasus (Surge Capacity) yang antara lain Rumah sakit akan merekrut tambahan SDM, peralatan dan menyediakan
berisi penambahan SDM, peralatan dan logistik, peningkatan kompetensi area kritis, penambahan jumlah fasilitas untuk mengantisipasi lonjakan kasus dan meningkatkan
tempat tidur TIDAK TERSEDIA pelayanan kesehatan
7.Kapasitas lonjakan

7.2 Rumah sakit merupakan bagian dari sistem dan mekanisme dalam menangani lonjakan kasus Rumah sakit akan membuat sistem dan mekanisme dalam menangani
TIDAK TERSEDIA lonjakan kasus
7.3 Manajemen rantai pasokan dilaksanakan dalam pemenuhan obat-obat esensial, diagnostik (termasuk Rumah sakit akan menyediakan kebutuhan sesuai pelayanan
reagen yang dibutuhkan pada pemeriksaan laboratorium, APD dan alat uji) serta persediaan untuk kebutuhan
pelayanan kesehatan. TIDAK TERSEDIA Ses Ar & Uli

7.4 Pengadaan saat terjadi lonjakan kasus dilaksanakan sesuai peraturan peraturan perundangan (seperti Rumah Sakit akan melakukan pengadaan sesuai kebutuhan pasien
ventilator mekanik, tabung oksigen, seperti pengadaan) TIDAK TERSEDIA

7.5 Terdapat data SDM terbaru (kompetensi, nama, nomor kontak termasuk daftar tenaga relawan ( seperti
tenaga yang sudah pensiun, mahasiswa kedokteran dan keperawatan, tenaga relawan lain) TIDAK TERSEDIA Rumah Sakit akan menyusun data SDM Satgas Covid-19

8.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan memprioritaskan pelayanan penunjang penting yang harus tersedia Rumah Sakit akan memprioritaskan pelayanan penunjang yang dapat
setiap saat. TIDAK TERSEDIA tersedia setiap saat
8.Keberlanjutan layanan dukungan penting

8.2 Rumah sakit telah mengidentifikasi sumber daya cadangan yang diperlukan untuk secara optimal Rumah Sakit akan menyediakan sumber daya cadangan yang diperlukan
mempertahankan Pelayanan penunjang penting, termasuk SDM; keuangan; logistik; perbekalan; tempat tidur, untuk mengoptimalkan pelayanan penunjang penting
termasuk di unit perawatan intensif; ruang rumah sakit tambahan; fasilitas kamar mayat; kantong mayat;
listrik; komunikasi; air; dan layanan binatu. TIDAK TERSEDIA

8.3 Tersedia sistem untuk mengelola inventaris dan stok terkait bahan makanan, Oksigen, bahan- bahan Rumah Sakit akan mebuat SOP untuk mengelola inventaris dan stok
pembersih dan desinfektan TIDAK TERSEDIA

8.4 Sistem keamanan rumah sakit telah mengidentifikasi potensi tantangan keselamatan dan keamanan, Rumah Sakit akan membuat SOP terkait keselamatan & keamanan pasien
termasuk menjaga akses yang aman ke fasilitas, jarak fisik minimal satu meter, penggunaan masker yang dan seluruh staf Rumah Sakit Ka Ning & Anti
rasional jika seseorang memiliki gejala Covid-19, aliran pasien, lalu lintas, parkir, dan akses untuk pengunjung,
dan stok obat-obatan penting. Rumah sakit juga memiliki rencana mitigasi untuk risiko keamanan. TIDAK TERSEDIA

8.5 Rumah sakit melakukan pengujiaan rencana perluasan manajemen klinis (mis. Rencana darurat untuk
membangun bangsal isolasi tambahan); dan pengelolaan limbah rumah sakit yang terhubung dengan sistem
pengelolaan air setempat, sistem sanitasi dan kebersihan. TIDAK TERSEDIA
-
8.6 Sistem manajemen informasi rumah sakit tersedia untuk memungkinkan pemantauan pemanfaatan
layanan kesehatan penting rutin yang tidak terkait dengan Covid-19 melalui serangkaian indikator yang
ditetapkan TIDAK TERSEDIA -
 9.1 Rumah sakit memiliki protokol pelayanan kesehatan esensial terkini untuk pasien- pasien dengan Covid-19, Rumah Sakit menyusun SOP pelayanan kesehatan esensial terkini untuk
yang sesuai dengan pedoman tata laksana. Protokol tersebut tersedia bagi semua semua pemberi pelayanan pasien- pasien dengan Covid-19, yang sesuai dengan pedoman tata
9. Manajemen Pasien

Kesehatan dan dilaksanakan TIDAK TERSEDIA laksana

 9.2 Prosedur penerimaan dan pemindahan pasien ke ke area-area dalam rumah sakit tersedia dan berfungsi Rumah Sakit akan menyusun SOP penerimaan dan pemindahan pasien ke
(mis. ruang isolasi); Pelayanan penunjang diagnostik dan terapeutik lainnya juga tersedia dan berfungsi ke area-area dalam rumah sakit
TIDAK TERSEDIA
Ino
9.3 rumah sakit memiliki protokol perawatan pasien untuk uji klinis yang telah disetujui secara etis (Ethical Rumah Sakit akan menyusun SOP perawatan pasien untuk uji klinis yang
clearence) TIDAK TERSEDIA telah disetujui secara etis (Ethical clearence)

9.4  Staf rumah sakit menerapkan protokol pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) untuk layanan Rumah Sakit akan menyusun SOP PPI
transportasi pra dan pasca rujukan rumah sakit, termasuk memindahkan pasien untuk isolasi mandiri TIDAK TERSEDIA

10.1 Staf-staf di rumah sakit mendapatkan pelatihan dan perlengkapan untuk dapat memberikan pelayanan Rumah sakit akan melakukan peltihan dalam penanganan pelayanan
pada pasien suspek, probable, atau terkonfirmasi Covid-19 yang meliputi screening primer, resusitasi, stabilisasi Covid 19 dalam pencegahan infeksi.
awal, terapi suportif awal, dan pencegahan komplikasi TIDAK TERSEDIA
10.Kesehatan kerja, kesehatan mental dan

10.2  Rumah sakit memiliki kebijakan dan kemampuan untuk mengelola keselamatan dan kesehatan kerja (K3) Rumah Sakit akan mengadakan pelatihan khusus dalam penanganan
yang terintegrasi dengan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dengan tujuan untuk melindungi covid-19 dalam pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)sesuai Standar.
staf rumah sakit yang meliputi:
a. Pengaturan jam kerja dan jam istirahatTidak ada toleransi pada tindakan kekerasan di tempat kerja
dukungan psikososial

b. Upaya keselamatan dan keamanan selama perjalanan (berangkat/pulang)

c. Pemantauan status kesehatan staf rumah sakit
d. Deteksi dini dugaan kasus Covid-19 di antara staf rumah sakit, keluarga, dan kontaknya TIDAK TERSEDIA
e. Lingkungan yang tidak menyalahkan terhadap pelaporan
f. Tindak lanjut yang bebas dari stigma pada kasus tanpa perlindungan terhadap paparan sistem pernafasan,
cairan tubuh, darah, dan insiden kekerasan Aya & ka Is

10.3 Rumah sakit menyediakan layanan dukungan kesehatan jiwa dan psikososial yang sesuai dengan konteks Ruamh sakit akan mengadakan screaning khusus dalam penanganan
masyarakat serta umpan balik bagi staf, keluarganya, dan pasien TIDAK TERSEDIA pasien dengan ganguan kesehatan jiwa dan psikososial sesuai SOP

10.4 SPO untuk screening kesehatan jiwa pada pasien Covid-19, keluarganya, dan staf rumah sakit siap serta Rumah sakit akan menyusun SOP screening kesehatan jiwa pada pasien
tersedia ketika terjadi kebutuhan untuk meningkatkan respons kedaruratan TIDAK TERSEDIA Covid-19

10.5 Seluruh staf rumah sakit telah dilatih tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dan Rumah sakit akan mengadakan pelatihan Khusus K3
pertolongan pertama psikologis serta mengetahui kapan harus mencari layanan dukungan jika diperlukan. TIDAK TERSEDIA

11.1 Staf rumah sakit telah dilatih untuk melaksanakan identifikasi yang akurat, cepat, dan skrining secara tepat Rumah Sakit akan mengadakan pelatihan pada khasus yang dicurigai
waktu pada kasus yang dicurigai Covid-19, dengan pelaporan tepat waktu kepada yang berwenang di rumah covid-19 dengan pelaporan yang lengkap.
11.Identifikasi dan diagnosis yang cepat

sakit TIDAK TERSEDIA

11.2 Telah tersedianya sistem komunikasi dan pemantauan yang memungkinkan peringatan kewaspadaan dan Rumah sakit akan menyediakan fasilitas berbasis digital.
pelaporan kasus yang dicurigai Covid-19 dilaksanakan tepat waktu di setiap area rumah sakit, meliputi titik-titik
tempat masuk ke dalam fasilitas serta di area kedatangan dan penerimaan pasien. TIDAK TERSEDIA

11.3 Telah tersedia prosedur triase di unit gawat darurat, terutama untuk identifikasi cepat, isolasi dan untuk Rumah sakit akan menyediakan prosedur trease.
menguji pasien dengan tanda dan gejala infeksi pernapasan akut. TIDAK TERSEDIA
Ka Amin & Dian
11.4 Staf rumah sakit telah dilatih dengan prosedur terstandar untuk mengambil sampel dan mengirimkannya Rumah sakit akan menyediakan SOP pengambilan sampel darah dan
ke laboratorium rujukan sesuai rekomendasi terkini, serta prosedur rujukan laboratorium. pengiriman sampel darah ke laboratorium rujukan.
TIDAK TERSEDIA

11.5 Jika laboratorium pengujian tersedia di rumah sakit, maka rumah sakit telah mengadopsi sistem Rumah sakit akan menyediakan SOP pengambilan sampel darah.
terstandar untuk pengujian Covid-19, didukung oleh reagen dan alat uji yang terjamin ketersediaannya.
TIDAK TERSEDIA

11.6 Telah tersedia informasi dan poster tentang alat pelindung diri dan pengukuran keamanan biologis yang
diletakkan pada tempat-tempat strategis di laboratorium dan area penerimaan pasien guna penanganan
sampel yang aman termasuk pembuangan limbahnya. TIDAK TERSEDIA

12.1 Protokol pencegahan dan pengendalian infeksi dengan prosedur standar untuk mengelola Covid-19
tersedia dan telah dilaksanakan, serta semua staf rumah sakit telah disosialisasikan tentang protokol tersebut,
yang harus mencakup mekanisme pemantauan berkala TIDAK TERSEDIA

ka Is
 12.2 Alat pelindung diri yang memadai (masker medis dan bedah, respirator N95 atau FFP2, sarung tangan, Rumah sakit akan menyediakan SOP penggunaan alat pelindung diri
gaun pelindung dan pelindung mata) tersedia dan mudah diakses oleh semua staf rumah sakit yang ditunjuk (APD).
untuk berinteraksi dengan kasus Covid-19 TIDAK TERSEDIA ka Is

 12.3 Staf dilatih untuk mengenali dan menskrining semua kasus dugaan Covid-19 pada titik kontak mereka Rumah sakit akan mengadakan pemeriksaan covid-19 pada semua
dengan rumah sakit, dan pemeriksaan ini mencakup semua pasien, pengunjung, dan staf rumah sakit. TIDAK TERSEDIA pasien,pengunjung dan staf rumah sakit,

12.4  Ruang Isolasi tersedia utk pasien suspect, probable, dan konfirmasi dengan petunjuk/tanda yang jelas, Rumah sakit akan menyediakan SOP ruanagn isolasi,
perlengkapan yang memadai dan ventilasi yang cukup. TIDAK TERSEDIA

12.5 Kewaspadaan transmisi airborne disiapkan dengan menggunakan ruang bertekanan negatif dengan Rumah sakit akan menyediakan ruangan khusus dalam kewaspadaan
setidaknya 12 pergantian udara / jam dan arah aliran udara terkendali saat menggunakan ventilasi mekanis. transmisi aerborn dengan bertekanan negatif dengan mengginakan
(Tekanan negatif diharuskan untuk mencegah kontaminasi silang dari satu ruangan ke ruangan lain) ventilasi mekanis,
12.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

TIDAK TERSEDIA Ka amin & Desi

12.6 Kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi diterapkan untuk manajemen kasus dan untuk Rumah sakit akan menyediakan SOP
menerima dan mentransfer pasien suspek, probable maupun confirm Covid-19 TIDAK TERSEDIA

12.7 Staf rumah sakit menggunakan kewaspadaan transmisi airborne selama prosedur yang menimbulkan Rumah sakit akan menyediakan ruangan khusus untuk pasien covid-19
aerosol untuk Covid-19, seperti intubasi trakea, ventilasi non-invasif, trakeotomi, resusitasi kardiopulmoner, sesuai SOP.
ventilasi manual sebelum intubasi, bronkoskopi, pengambilan sampel aspirasi dan otopsi. TIDAK TERSEDIA

12.8 Menyediakan sarana dan prasarana untuk penerapan kebersihan tangan pada area masuk rumah sakit Rumah dsakit akan menyediaka tempat cuci tangan dan tempat sampah
seperti tempat cuci tangan dengan air mengalir/hand sanitizer; tempat sampah tertutup pada lokasi-lokasi sesuai standar Ino & Aya
strategis TIDAK TERSEDIA

12.9 Tersedia media edukasi seperti poster protokol kesehatan dan dengan ilustrasi di dalam rumah sakit dan di Rumah sakit akan menyediakan poster mengenai protokol kesehatan
lokasi strategis di sekitar rumah sakit; termasuk informasi tentang mencuci tangan, etika pernapasan, dan jaga infomasi tentang mencuci tangan,etika pernapasan dan jaga jarak.
jarak. TIDAK TERSEDIA

12.10 Tersedia protokol tentang membatasi pergerakan pasien Covid-19 keluar dari kamar mereka. Rumah sakit aka menyediakan SOP pergerakan pasien covid-19
TIDAK TERSEDIA
12.11 Staf rumah sakit telah diberikan edukasi dan sosialisasi, baik secara langsung maupun secara online, Rumah sakit akan menyediakan leafleat tentang etika batuk,kebersihan
tentang panduan teknis pencegahan dan pengendalian infeksi, terutama tentang kebersihan tangan, tangan dan menggunkan alat pelindung.
kebersihan pernapasan, etika batuk, jarak sosial (menjaga jarak minimal satu meter) dan penggunaan alat TIDAK TERSEDIA
pelindung. Ses Tini & Ses Mala

12.12 Kebijakan tersedia dan telah diterapkan yang memastikan semua tempat tidur rumah sakit ditempatkan Rumah sakit akan menyediakan SOP penggunaan tempat tidur
dengan jarak minimal 1 m TIDAK TERSEDIA

 12.13 Semua permukaan di rumah sakit dan di ambulans secara rutin dibersihkan dan didisinfeksi, sesuai Rumah sakit akan menyediakan SOP penggunaan Ambulance.
dengan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi. TIDAK TERSEDIA

12.14 Rumah sakit memiliki infrastruktur dan protokol untuk pengelolaan limbah, termasuk pengelolaan limbah Rumah sakit akan menyediakan pengolahan limbah medis dan non
biologis dan klinis. TIDAK TERSEDIA medis.

12.15 Tersedianya data tentang orang yang masuk keruangan perawatan pasien Covid-19; (data yang dicatat Rumah sakit akan menyediakan daftar biodata pasien dengan covid-19 Ses Ida & Ka Is
seperti nama, alamat rumah, alamat email, nomor ponsel yang bisa dihubungi) TIDAK TERSEDIA

12.16 Tersedia ruangan yang cukup dan pedoman untuk mengelola jenazah orang yang meninggal karena Rumah sakit akan meneyedikan SOP pengelolaan jenah covid-19
Covid-19, termasuk pedoman untuk menyediakan pemakaman yang aman dan bermartabat TIDAK TERSEDIA

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 HASIL PENILAIAN
Overview kesiapan rumah sakit: komponen utama
Komponen Score Persentase Pencapaian Ov
1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden 6 86%
2. Koordinasi dan komunikasi 0 0%
3.Surveillance dan manajemen informasi 0 0%
4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat 0 0%
5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis 0 0%
6. Sumber daya manusia 0 0%
7.Surge capacity 0 0%
8. Kesinambungan layanan dukungan penting 0 0% 1
9. Manajemen pasien 0 0%
10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 0 0%
11. Identifikasi dan diagnosis cepat 0 0%
12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 0 0% 10. Kesehatan kerja, Kesehatan me

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 Overview of hospital readiness: key components

1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden

12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 2. Koordinasi dan komunikasi
100%

11. Identifikasi dan diagnosis cepat 3.Surveillance dan manajemen informasi

50%

10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 0% 4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat

9. Manajemen pasien 5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis

8. Kesinambungan layanan dukungan penting 6. Sumber daya manusia

7.Surge capacity
 RINCIAN TINDAKAN PRIORITAS
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA/SUMBER WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN