1

2
3

5
6
 DAFTAR TILIK KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM MASA PANDEMI COVID-19

Tata Cara Pengisian Daftar Tilik/Self Assessment

Buka file Excel. Daftar Tilik/Self Assessment terdiri dari 6 sheet (lembar): Petunjuk Teknis, Identitas Rumah Sakit, Profil Rumah Sakit, Daftar T
Kesiapan Rumah Sakit, Hasil Penilaian, dan Rincian Tindakan Prioritas.

Buka Lembar Petunjuk Teknis dan pelajari isinya untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang daftar tilik/self assessment
Buka Lembar Identitas RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit

Buka Lembar Profil RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit

Buka Lembar Daftar Tilik Kesiapan RS, terdiri 12 Komponen Kunci dan masing-masing memiliki beberapa Rencana Tindak Lanjut. Setiap le
daftar tilik/self assessment Kesiapan RS memiliki kolom untuk mengisi: Status; Sarana verifi kasi; dan Rencana Tindak Lanjut

a. Isi setiap kolom Status dengan salah satu pilihan berikut sesuai kondisi saat ini di Rumah Sakit:
i. tidak tersedia (mis. direncanakan tetapi belum dimulai atau tidak ada);
ii. sebagian fungsional (mis. ada tetapi tidak cukup komprehensif untuk mencapai semua elemen inti yang diperlukan untuk melakukan ti
atau
iii. berfungsi penuh (mis. operasional yang efektif dan efisien, sesuai dengan pendekatan standar).
b. Isi setiap kolom Bukti Verifikasi: Setiap penilaian harus disertai dengan penjelasan tentang sarana verifikasi, dan komentar harus ditamb
untuk mendukung penilaian di kolom yang sesuai di Excel. Sarana dokumen verifikasi, misalnya, kebijakan; protokol; rencana; daftar; persedi
bimbingan; manual; bahan informasi, pendidikan dan komunikasi; atau video. Jika tidak ada sarana verifikasi, maka “tidak ada” harus dimasu
Komentar tambahan dapat digunakan untuk menguraikan status tindakan yang direkomendasikan, misalnya, mengapa penilaian dinilai sebag
"sebagian fungsional";

c. Isi setiap kolom Rencana Tindak Lanjut : Kolom ini hanya untuk kegiatan yang tidak tersedia atau warna merah dan kegiatan yang berfun
sebagaian atau warna kuning. Kolom ini harus mencakup daftar lengkap tindakan yang diperlukan untuk mengatasi kesenjangan yang diiden
Tindakan prioritas harus didasarkan pada status tindakan yang direkomendasikan yang dibahas di bawah masing-masing komponen yang di
untuk memperkuat kapasitas atau melaksanakan tindakan yang direkomendasikan. Rincian tindak lanjut ini akan diuraikan lebih terinci di ba
“Rincian Tindakan Prioritas”

d. Setelah seluruh kolom terisi, periksa Lembar Hasil Penilaian, apabila pengisian telah dilakukan dengan baik maka akan muncul secara ot
pencapaian kesiapan untuk setiap komponen dalam bentuk nilai (score) dan persentase serta gambar/diagram laba-laba yang memberikan in
kuantitatif kesiapan rumah sakit untuk pandemi COVID-19. Di sisi kanan, representasi visual dari persentase yang dicapai di setiap kategori a
disajikan dalam bagan laba-laba.

Lembar Rincian Tindakan Prioritas berisikan daftar kegiatan yang akan dilakukan dalam upaya pemenuhan syarat pelayanan. Rencana ke
diisi lengkap mencakup: nama kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan, perkiraan biaya kalau ada dan penanggung jawab.

Instrumen ini dapat di download pada Setelah melakukan self assessment dengan instrumen yang telah disediakan maka Rumah Sakit seger
mengirimkan hasilnya ke Dinas Kesehatan atau ke Kementerian Kesehatan (untuk Rumah Sakit vertikal) setiap tiga bulan. Selanjutnya Dinas
Kesehatan melakukan rekapitulasi dan melakukan pemetaan kesiapan Rumah Sakit yang ada di wilayahnya masing- masing, kemudian hasi
rekapitulasi tersebut dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 IDENTITAS RUMAH SAKIT
Bagian identitas Rumah Sakit ini adalah data wajib dari rangkaian penilaian cepat Covid-19. Modul ini
mengumpulkan informasi tentang identitas dan informasi deskripsi umum dari fasilitas kesehatan.
Bagian ini digunakan bersama dengan modul lain dalam rangkaian check list. Check list ini terdiri dari
modul yang berkaitan dengan kesiapsiagaan dan perencanaan respons, manajemen pasien Covid-19,
dan kontinuitas layanan kesehatan esensial.

IDENTITAS RUMAH SAKIT

5 1 2 0 3 8
1.NAMA RUMAH SAKIT RS MITRA SEHAT SITUBONDO 2.KODE RS 3

JAWA TIMUR 3 2 3
3. PROVINSI 4.KODE POS 6 8

SITUBONDO
5. KABUPATEN / KOTA

DUSUN BARAT RT 02 RW 11 CURAH JERU KEC. PANJI KABUPATEN SITUBONDO

6. ALAMAT RS

7. KELAS RS 8. JENIS RS
KELAS D RSU

9. KEPEMILIKAN RS
SWASTA/LAINNYA

10.NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT dr. Divi Mardiana

11. TELEPON DAN EMAIL RS 082319251750 rumahsakitmitrasehatsitubondo@yahoo.com

TEL. EMAIL

RESPONDENT INFORMATION
14.TANGGAL PENILAIAN

6
12. NAMA PENILAI KESIAPAN RUMAH SAKIT TANGGAL

MEI
BULAN

2 0 2 1
13. JABATAN PENILAI TAHUN
 Profil Rumah Sakit
FASILITAS
No. PERTANYAAN JAWABAN
Tempat tidur
JUMLAH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
19 Total tempat tidur rawat inap
99
Apakah ada tempat tidur untuk orang dewasa? YA
Apakah ada tempat tidur untuk anak-anak? YA

Departemen
20 Ketersediaan unit pelayanan: PILIH YA/TIDAK
a. Pelayanan penyakit dalam Ya
b. Pelayanan Bedah Ya
c. Pelayanan Anak (Pediatric) Ya
d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obstetri &Ginekologi) Ya
e. Ruang Penyakit menular Ya
f. Ruang Isolasi Ya
g. Pelayanan Gawat Darurat Ya
h. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiologi) Ya
i. Unit perawatan intensif (ICU) Ya
j. Pelayanan Neurologi Ya
k. Pelayanan Onkologi Tidak
l. Perawatan dan rehabilitasi jangka panjang Tidak
m. Perawatan paliatif Ya
n. Lainnya (Spesifik)

21 Ketersediaan pelayanan penunjang: PILIH YA/TIDAK

a. Radiologi Ya
b. Laboratorium Ya
c. Farmasi Ya
d. Terapi fisik Tidak
e. Lainnya Tidak

Kepegawaian/ Sumber daya manusia

22 Jumlah total Ppegawai, baik staf medis dan non-medis TOTAL
226
yang bekerja di RS tersebut? PEGAWAI
23 Jumlah dokter purna waktu
yang bekerja di RS tersebut? DOKTER
2

24 Jumlah PPDS atau Residen yang ditempatkan di RS tersebut PPDS/

0
RESIDEN
*tulis "0" jika tidak ada
25 Jumlah perawat dan bidan yang bekerja di fasilitas tersebut? PERAWAT &
BIDAN 90

END
 Daftar Tilik Kesiapan Rumah sakit terhadap Covid-19
Instruksi: Lengkapi semua item dalam check list dari 1.1 hingga 12.16, menggunakan menu pilihan di kolom Status. Juga tambahkan informasi tentang Bukti verifikasi dan Rencana tindak lanjut.
Semua pilihan secara otomatis dinilai dan dianalisis, dengan hasil yang ditampilkan dalam bagan laba-laba pada tab Hasil Penilaian untuk memberikan pemahaman visual yang lebih baik. Bagan
dapat digunakan beRumah sakitama dengan narasi dari laporan kesiapan. Laporan teRumah sakitebut mencerminkan kesiapan rumah sakit dasar untuk pandemi Covid-19 dan tindakan spesifik
yang dapat digunakan untuk memandu manajemen rumah sakit untuk meninjau dan mengembangkan rencana aksi sehingga semua komponen utama dapat dinilai sebagai Fungsional penuh.
Masukan untuk Sarana verifikasi akan membantu dalam mendefinisikan dan mengembangkan Ringkasan tindakan prioritas di kolom terakhir.

Anda dapat menggunakan daftar periksa ini untuk memantau kesiapan rumah sakit Anda untuk mengatasi pandemi Covid-19 sepanjang waktu.

Terima kasih telah melengkapi daftar periksa dan upaya Anda yang berkelanjutan dalam mempeRumah sakitiapkan dan menanggapi pandemi Covid-19.

Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
1.1 Rumah sakit memiliki program bencana Covid-19, dan memiliki Satgas / tim Bencana, SK tim Covid, SK tim PPI, SK tim K3
atau kombinasi dari kedua hal tersebut. Satgas / Tim ini terdiri antara lain dari Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Komite/Tim K3, Dokter, Perawat, Tenaga
kesehatan lain, Apoteker, Penunjang (Logistik, Gizi, SDM, Keuangan), dll BERFUNGSI PENUH
1.Kepemimpinan dan Manajemen Insiden

1.2 Tersedia ruangan/ posko sebagai Pusat Kendali Operasional pandemi Covid-19 yang R. AR ROHIM (FOTO NERS STATION)
aman, terlindung dan mudah diakses oleh staf untuk melakukaan pertemuaan dan BERFUNGSI PENUH
koordinasi

1.3 Telah ditetapkan Ketua Satgas / Tim untuk memimpin kesiapan dan kesiapsiagaan
rumah sakit dalam mengelola risiko Pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH SK ketua tim covid
1.4 Ketua Satgas / Tim yang ditunjuk memastikan mendapatkan masukkan yang tepat
dalam mengambil keputusan, koordinasi dan komunikasi dan dalam mengelola pandemic BERFUNGSI PENUH SIP Ketua Tim covid
Covid-19 yang berbasis bukti.

1.5 Program Bencana Pandemi Covid-19 telah diuji melalui latihan simulasi Vidio Simulasi Pasien COVID
BERFUNGSI PENUH
1.6 Rumah sakit memiliki mekanisme koordinasi ke pusat, daerah (Provinsi/Kab/Kota) serta Laporan ke DINKES, Laporan KEMENKES
ke masyarakat terkait pencegahan, kesiapsiagaan, kesiapan, respon tanggap darurat dan dengan RS ONLINE kemudian MOU
pemulihan Covid-19. BERFUNGSI PENUH dengan RSUD Abdoerrahem dan
Kepolisisan

1.7 Tersedianya regulasi dalam bentuk pedoman atau panduan atau dokumen sejenisnya Pedoman manajemen resiko covid di RS
yang berkaitan dengan manajemen risiko Covid-19 BERFUNGSI PENUH Mitra Sehat

Komunikasi Internal (di dalam Rumah Sakit)

2.1 Rumah sakit telah memiliki dan menerapkan program dan SPO komunikasi internal SPO Komunikasi efektif
baik bagi staf Rumah sakit, pasien maupun bagi pengunjung. Di dalam SPO tersebut juga
menjelaskan tentang peran, tanggungjawab staf serta memuat data para staf (kompetensi,
nomor telepon, alamat email dan identitas lain) BERFUNGSI PENUH
n komunikasi
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
2.2 Peralatan dan sistem komunikasi rumah sakit dalam penanganan Covid-19 tersedia dan Foto dan nomor telfon
berfungsi dengan optimal (kualitas dan kuantitas). Peralatan komunikasi dapat terdiri dari BERFUNGSI PENUH
2.Koordinasi dan komunikasi

telepon, pager, dan sebagainya.

2.3 Semua staf rumah sakit (medis dan non-medis) telah diberi pengarahan dan/atau Pelatihan in house training dan foto
pelatihan tentang kebijakan dan prosedur darurat Covid-19 BERFUNGSI PENUH

Koordinasi dan komunikasi eksternal

2.4 Satgas Covid-19/ Tim Bencana Rumah Sakit telah melaksanakan koordinasi dan Laporan ke kemenkes dan dinkes
komunikasi dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, serta intansi berwenang
lainnya untuk memastikan manajemen Covid-19 berjalan dengan baik. BERFUNGSI PENUH

2.5 Telah ditunjuk secara resmi juru bicara rumah sakit untuk memberikan informasi SK juru bicara Rumah Sakit tentang covid
tentang Covid-19 BERFUNGSI PENUH
2.6 Telah disusun daftar semua pemangku kepentingan (mis. kementerian/lembaga, daftar organisasi pengajian(pokja PPK),
pemerintah daerah, organisasi kemasyarakatan, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), Posyandu Lansia, komunitas prolanis,
organisasi profesi, petugas kesehatan, yang terlibat dalam penanganan Covid-19 termasuk Sekolah, MOU dengan TV lokal dan radio
media agar dapat melakukan komunikasi tepat waktu BERFUNGSI PENUH

Pengawasan
3.1 Staf rumah sakit telah diinformasikan dan diberikan pelatihan/pengarahan tentang In house training dengan ketua tim covid
definisi operasional kasus Covid-19 yaitu Kasus Suspek, Kasus Probable, Kasus Konfirmasi, (foto dan daftar hadir)
3.Manajemen pengawasan dan informasi

Kontak Erat, Pelaku Perjalanan, Discarded, Selesai Isolasi, dan Kematian BERFUNGSI PENUH

3.2 Laporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 untuk dilaporkan setiap hari kepada Dinas Laporan berbentuk excel dikirm ke bagian
Kesehatan Kabupaten/Kota BERFUNGSI PENUH P2KB DINKES
3.3 Terdapat SPO tentang Pengumpulan, Analisa dan Deseminasi data Covid-19 SPO Pengumpulan, Pelaporan dan analisa
BERFUNGSI PENUH

Manajemen Informasi Rumah Sakit

3.4 Terdapat unit/tim/staf yang ditunjuk untuk mengumpulkan, menganalisa dan SK Tim PIC data PMKP
mendesiminasikan data & kasus Covid-19 serta Pelayanan yang ada sesuai ketentuan BERFUNGSI PENUH
perundangan

3.5 Rumah sakit memiliki system untuk mendokumentasikan, menyimpan dengan aman SK SIMRS
serta sistem back up data Covid-19 BERFUNGSI PENUH
3.6 Terdapat mekanisme pengumpulan umpan balik dari pasien dan pengunjung tentang kuesioner dari pasien / pengunjung
penanganan Covid-19 BERFUNGSI PENUH tentang sosialisasi covid atau pelayanan
mitra kepada pasien covid

4.1 Tersedia protokol dan SPO komunikasi risiko Covid-19 tentang PPI, yang tersedia untuk SPO kominkasi resiko covid untuk staff dan
semua staf, pasien, pengunjung, para pemangku kepentingan, dan masyarakat BERFUNGSI PENUH masyarakat
keterlibatan masyarakat
4.Komunikasi risiko dan

4.2. Melakukan komunikasi risiko Covid-19 dengan pesan utama yang diperbaharui secara laporan pasien di ruangan
berkala sesuai dengan perkembangan situasi dan panduan tehnis yang berbasis bukti BERFUNGSI PENUH
 keterlibatan masyarakat
4.Komunikasi risiko dan
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
4.3. Terdapat unit/tim/staf rumah sakit yang ditunjuk untuk memperbaharui secara berkala SK TIM PKRS
bahan dan prosedur komunikasi risiko dalam mengelola rumor dan memastikan semua
orang terinformasi dengan benar tentang pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH

4.4. Staf rumah sakit secara berkala mendapat penjelasan singkat tentang pesan-pesan melalui grup WA Intra RS
komunikasi risiko Covid-19 dan kegiatan-kegiatan pemberdayaan masyarakat BERFUNGSI PENUH

5.1 Semua mekanisme administrasi, pengelolaan keuangan dan pengadaan barang jasa Form permintaan barang, laporan
5.Administrasi, keuangan, dan keberlangsungan bisnis

untuk pengelolaan Covid-19 telah tersedia BERFUNGSI PENUH pengadaan barang dan keuangan setiap
bulan tentang covid

5.2 Terdapat Kebijakan dan panduan untuk memberi tanda peringatan bagi staf rumah panduan covid bagi tenanga kesehatan di
sakit sebagai perlindungan terhadap pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH rumah sakit mitra sehat
5.3 Cakupan jaminan pembiayaan, rekruitmen SDM dan pemberiaan SIP sementara telah review SDM, review biaya, review SIP
direview BERFUNGSI PENUH
5.4 Terdapat sistem pembebasan biaya pelayanan kesehatan bagi penderita Covid-19 (mis. melalui INACIBGS
Pemeriksaan laboratorium dan manajemen kasus). BERFUNGSI PENUH
5.5 Pengaturan jadwal penugasan dan istirahat staf telah dimasukkan ke dalam strategi Jadwal jaga ruang Ranap dan IGD
rumah sakit untuk menghindari kelelahan staf akibat beban kerja dalam pelayanan Covid- BERFUNGSI PENUH
19 serta untuk memastikan kesinambungan layanan.

5.6 Terdapat sistem untuk mengantisipasi lonjakan kasus Covid dengan mengkaji dan Program kerja rawat jalan covid dan rawat
mengidentifikasi kebutuhan pengembangan rawat inap, rawat jalan dan kapasitas ICU BERFUNGSI PENUH inap covid
(termasuk ketersediaan ruangan, SDM, APD, BMHP, dll)

5.7 Terdapat mekanisme untuk merujuk atau mengalihkan pelayanan pasien non kritikal SOP merujuk pasien covid
BERFUNGSI PENUH
5.8  RBA rumah sakit telah disesuaikan dengan pandemi Covid-19 RBA terbaru
BERFUNGSI PENUH
6.1 Daftar staf rumah sakit telah diperbarui (kompetensi, nomor telpon, dll) untuk SK Tim covid ( nama, alamat, nomer telf,
digunakan Satgas / Tim Covid-19 dan untuk memenuhi kebutuhan SDM dalam mengelola BERFUNGSI PENUH SIP )
pasien Covid-19

6.2 Untuk meningkatkan kompentensi dan keselamatan staf, staf selalu diberi pelatihan
dan pendidikan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya terutama materi tentang PPI
dan tata kelola klinis. BERFUNGSI PENUH Program kerja PPI tentang in house
training berkala
6.Sumber daya manusia

6.3 Manajemen rumah sakit telah memperkirakan kapasitas SDM yang dimiliki untuk Program kerja rawat jalan covid dan rawat
mempersiapkan dan menanggapi potensi lonjakan kebutuhan kasus Covid-19 inap covid
BERFUNGSI PENUH

6.4  Rumah sakit telah mengidentifikasi jumlah staf yang optimal (medis dan non-medis) Panduan SDM
yang diperlukan untuk memastikan kelangsungan proses pelayanan-pelayanan yang
penting selama pandemi Covid-19 BERFUNGSI PENUH
 6.Sumber daya m
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
6.5 Adanya prosedur sistematis dalam pengaturan dan penugasan staf rumah sakit sebagai SK masing-masing perawat tim covid
salah satu strategi untuk keberlangsungan pelayanan seperti teleworking bagi staf yang BERFUNGSI PENUH
berisiko tinggi.

6.6 Adanya SOP untuk memantau potensi bahaya kesehatan di lingkungan kerja dan SOP pencegahan dan penanggulangan
memastikan dilakukan upaya untuk mengurangi risiko Covid-19 bagi staf BERFUNGSI PENUH resiko covid di rumah sakit

7.1 Rumah sakit mempunyai program untuk mengantisipasi Lonjakan Kasus (Surge Program kerja rawat jalan covid dan rawat
Capacity) yang antara lain berisi penambahan SDM, peralatan dan logistik, peningkatan BERFUNGSI PENUH inap covid & PANDUAN PELAYANAN
kompetensi area kritis, penambahan jumlah tempat tidur

7.2 Rumah sakit merupakan bagian dari sistem dan mekanisme dalam menangani lonjakan SK Bupati tentang RS Penyangga COVID
kasus BERFUNGSI PENUH dan Surat Pemberitahuan kepada BPJS
tentang pelayanan covid
7.Kapasitas lonjakan

7.3 Manajemen rantai pasokan dilaksanakan dalam pemenuhan obat-obat esensial, Program kerja farmasi tentang covid
diagnostik (termasuk reagen yang dibutuhkan pada pemeriksaan laboratorium, APD dan
alat uji) serta persediaan untuk kebutuhan pelayanan kesehatan. BERFUNGSI PENUH

7.4 Pengadaan saat terjadi lonjakan kasus dilaksanakan sesuai peraturan peraturan Program kerja farmasi tentang covid
perundangan (seperti ventilator mekanik, tabung oksigen, seperti pengadaan) BERFUNGSI PENUH

7.5 Terdapat data SDM terbaru (kompetensi, nama, nomor kontak termasuk daftar tenaga Data SDM
relawan ( seperti tenaga yang sudah pensiun, mahasiswa kedokteran dan keperawatan, BERFUNGSI PENUH
tenaga relawan lain)

8.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan memprioritaskan pelayanan penunjang penting SK/kebijakan pelayanan prioritas
yang harus tersedia setiap saat. BERFUNGSI PENUH
8.2 Rumah sakit telah mengidentifikasi sumber daya cadangan yang diperlukan untuk RBA terbaru
secara optimal mempertahankan Pelayanan penunjang penting, termasuk SDM; keuangan;
logistik; perbekalan; tempat tidur, termasuk di unit perawatan intensif; ruang rumah sakit
8.Keberlanjutan layanan dukungan penting

tambahan; fasilitas kamar mayat; kantong mayat; listrik; komunikasi; air; dan layanan BERFUNGSI PENUH
binatu.

8.3 Tersedia sistem untuk mengelola inventaris dan stok terkait bahan makanan, Oksigen, Program kerja gizi, program kerja farmasi
bahan- bahan pembersih dan desinfektan BERFUNGSI PENUH
8.4 Sistem keamanan rumah sakit telah mengidentifikasi potensi tantangan keselamatan SK Satpam, Jadwal ronda satpam, MOU
dan keamanan, termasuk menjaga akses yang aman ke fasilitas, jarak fisik minimal satu dengan kepolisian, MOU petugas parkir.
meter, penggunaan masker yang rasional jika seseorang memiliki gejala Covid-19, aliran
pasien, lalu lintas, parkir, dan akses untuk pengunjung, dan stok obat-obatan penting. BERFUNGSI PENUH
Rumah sakit juga memiliki rencana mitigasi untuk risiko keamanan.

8.5 Rumah sakit melakukan pengujiaan rencana perluasan manajemen klinis (mis. RBA terbaru
Rencana darurat untuk membangun bangsal isolasi tambahan); dan pengelolaan limbah
rumah sakit yang terhubung dengan sistem pengelolaan air setempat, sistem sanitasi dan BERFUNGSI PENUH
kebersihan.
 8.Keberlanjutan l
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
8.6 Sistem manajemen informasi rumah sakit tersedia untuk memungkinkan pemantauan SIMRS
pemanfaatan layanan kesehatan penting rutin yang tidak terkait dengan Covid-19 melalui BERFUNGSI PENUH
serangkaian indikator yang ditetapkan

9.1 Rumah sakit memiliki protokol pelayanan kesehatan esensial terkini untuk pasien- PPK Covid
pasien dengan Covid-19, yang sesuai dengan pedoman tata laksana. Protokol tersebut
tersedia bagi semua semua pemberi pelayanan Kesehatan dan dilaksanakan BERFUNGSI PENUH

 9.2 Prosedur penerimaan dan pemindahan pasien ke ke area-area dalam rumah sakit SOP Transfer pasien covid, SOP
tersedia dan berfungsi (mis. ruang isolasi); Pelayanan penunjang diagnostik dan terapeutik pemeriksaan radiologi pasien covid, Sop
9. Manajemen Pasien

lainnya juga tersedia dan berfungsi pengambilan sampel pasen covid, SOP
BERFUNGSI PENUH distribusi obat covid dari farmasi, SOP
distribusi gizi pasien covid

9.3 rumah sakit memiliki protokol perawatan pasien untuk uji klinis yang telah disetujui PPK Covid
secara etis (Ethical clearence) BERFUNGSI PENUH
9.4  Staf rumah sakit menerapkan protokol pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) SOP pencegahan dan penanggulangan
untuk layanan transportasi pra dan pasca rujukan rumah sakit, termasuk memindahkan resiko covid di rumah sakit , SOP isolasi
pasien untuk isolasi mandiri mandiri, form isolasi mandiri, SOP
BERFUNGSI PENUH desinfeksi Ambulance

10.1 Staf-staf di rumah sakit mendapatkan pelatihan dan perlengkapan untuk dapat In house training dengan ketua tim covid
memberikan pelayanan pada pasien suspek, probable, atau terkonfirmasi Covid-19 yang (foto dan daftar hadir)
meliputi screening primer, resusitasi, stabilisasi awal, terapi suportif awal, dan pencegahan BERFUNGSI PENUH
10.Kesehatan kerja, kesehatan mental dan dukungan psikososial

komplikasi

10.2  Rumah sakit memiliki kebijakan dan kemampuan untuk mengelola keselamatan dan
kesehatan kerja (K3) yang terintegrasi dengan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI) dengan tujuan untuk melindungi staf rumah sakit yang meliputi:
a. Pengaturan jam kerja dan jam istirahatTidak ada toleransi pada tindakan kekerasan di
tempat kerja
b. Upaya keselamatan dan keamanan selama perjalanan (berangkat/pulang)
c. Pemantauan status kesehatan staf rumah sakit
d. Deteksi dini dugaan kasus Covid-19 di antara staf rumah sakit, keluarga, dan kontaknya kebijakan Rumah Sakit mengenai
e. Lingkungan yang tidak menyalahkan terhadap pelaporan BERFUNGSI PENUH pengelolahan K3 dan upaya pencegahan
f. Tindak lanjut yang bebas dari stigma pada kasus tanpa perlindungan terhadap paparan dan pengendalian infeksi (PPI)
sistem pernafasan, cairan tubuh, darah, dan insiden kekerasan

10.3 Rumah sakit menyediakan layanan dukungan kesehatan jiwa dan psikososial yang Layanan rohani
sesuai dengan konteks masyarakat serta umpan balik bagi staf, keluarganya, dan pasien BERFUNGSI PENUH

10.4 SPO untuk screening kesehatan jiwa pada pasien Covid-19, keluarganya, dan staf Form EWS , Form screening(kesehatan
rumah sakit siap serta tersedia ketika terjadi kebutuhan untuk meningkatkan respons BERFUNGSI PENUH jiwa)
kedaruratan
 10.Kesehatan kerja, ke
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
10.5 Seluruh staf rumah sakit telah dilatih tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan In house training untuk pasien yang
kerja (K3) dan pertolongan pertama psikologis serta mengetahui kapan harus mencari SEBAGIAN mengalami gangguan psikologi
layanan dukungan jika diperlukan. FUNGSIONAL

11.1 Staf rumah sakit telah dilatih untuk melaksanakan identifikasi yang akurat, cepat, dan Form EWS , Forms screening, SPO
skrining secara tepat waktu pada kasus yang dicurigai Covid-19, dengan pelaporan tepat BERFUNGSI PENUH komunikasi efektif melalui TBAK
waktu kepada yang berwenang di rumah sakit

11.2 Telah tersedianya sistem komunikasi dan pemantauan yang memungkinkan Form EWS , Forms screening, SPO
11.Identifikasi dan diagnosis yang cepat

peringatan kewaspadaan dan pelaporan kasus yang dicurigai Covid-19 dilaksanakan tepat komunikasi efektif melalui TBAK
waktu di setiap area rumah sakit, meliputi titik-titik tempat masuk ke dalam fasilitas serta BERFUNGSI PENUH
di area kedatangan dan penerimaan pasien.

11.3 Telah tersedia prosedur triase di unit gawat darurat, terutama untuk identifikasi SPO IGD Covid
cepat, isolasi dan untuk menguji pasien dengan tanda dan gejala infeksi pernapasan akut. BERFUNGSI PENUH

11.4 Staf rumah sakit telah dilatih dengan prosedur terstandar untuk mengambil sampel Sertifikat analis
dan mengirimkannya ke laboratorium rujukan sesuai rekomendasi terkini, serta prosedur BERFUNGSI PENUH
rujukan laboratorium.

11.5 Jika laboratorium pengujian tersedia di rumah sakit, maka rumah sakit telah Rapid Antibodi, Rapid antigen, Sertfikat
mengadopsi sistem terstandar untuk pengujian Covid-19, didukung oleh reagen dan alat uji SEBAGIAN reagen
yang terjamin ketersediaannya. FUNGSIONAL

11.6 Telah tersedia informasi dan poster tentang alat pelindung diri dan pengukuran Foto
keamanan biologis yang diletakkan pada tempat-tempat strategis di laboratorium dan
area penerimaan pasien guna penanganan sampel yang aman termasuk pembuangan BERFUNGSI PENUH
limbahnya.

12.1 Protokol pencegahan dan pengendalian infeksi dengan prosedur standar untuk
mengelola Covid-19 tersedia dan telah dilaksanakan, serta semua staf rumah sakit telah
disosialisasikan tentang protokol tersebut, yang harus mencakup mekanisme pemantauan Program kerja PPI tentang in house
BERFUNGSI PENUH training berkala
berkala

12.2 Alat pelindung diri yang memadai (masker medis dan bedah, respirator N95 atau
FFP2, sarung tangan, gaun pelindung dan pelindung mata) tersedia dan mudah diakses
oleh semua staf rumah sakit yang ditunjuk untuk berinteraksi dengan kasus Covid-19 BERFUNGSI PENUH DAFTAR APD DAN FOTO PENYIMPANAN
APD

 12.3 Staf dilatih untuk mengenali dan menskrining semua kasus dugaan Covid-19 pada titik
kontak mereka dengan rumah sakit, dan pemeriksaan ini mencakup semua pasien, BERFUNGSI PENUH In house training dengan ketua tim covid
(foto dan daftar hadir)
pengunjung, dan staf rumah sakit.

12.4  Ruang Isolasi tersedia utk pasien suspect, probable, dan konfirmasi dengan
petunjuk/tanda yang jelas, perlengkapan yang memadai dan ventilasi yang cukup. BERFUNGSI PENUH foto setiap ruangan yang sudah ditandai
tulisan
12.5 Kewaspadaan transmisi airborne disiapkan dengan menggunakan ruang bertekanan
negatif dengan setidaknya 12 pergantian udara / jam dan arah aliran udara terkendali saat
menggunakan ventilasi mekanis. (Tekanan negatif diharuskan untuk mencegah SEBAGIAN bukan ruangan tekanan negatif hanya ada
kontaminasi silang dari satu ruangan ke ruangan lain) FUNGSIONAL pergantian udara tiap 12 jam
ian infeksi (PPI)
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
12.6 Kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi diterapkan untuk manajemen
kasus dan untuk menerima dan mentransfer pasien suspek, probable maupun confirm BERFUNGSI PENUH SPO pemakaian dan pelepasan APD
Covid-19
12.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

12.7 Staf rumah sakit menggunakan kewaspadaan transmisi airborne selama prosedur
yang menimbulkan aerosol untuk Covid-19, seperti intubasi trakea, ventilasi non-invasif,
trakeotomi, resusitasi kardiopulmoner, ventilasi manual sebelum intubasi, bronkoskopi, BERFUNGSI PENUH SPO pemakaian dan pelepasan APD
pengambilan sampel aspirasi dan otopsi.

12.8 Menyediakan sarana dan prasarana untuk penerapan kebersihan tangan pada area
masuk rumah sakit seperti tempat cuci tangan dengan air mengalir/hand sanitizer; tempat Foto wastafel,sabun cuci tangan dan
BERFUNGSI PENUH handsanitizer, tempat sampah
sampah tertutup pada lokasi-lokasi strategis

12.9 Tersedia media edukasi seperti poster protokol kesehatan dan dengan ilustrasi di
dalam rumah sakit dan di lokasi strategis di sekitar rumah sakit; termasuk informasi BERFUNGSI PENUH Poster cuci tangan, etika batuk, etika
pernafasan, poster jaga jarak
tentang mencuci tangan, etika pernapasan, dan jaga jarak.

12.10 Tersedia protokol tentang membatasi pergerakan pasien Covid-19 keluar dari kamar SOP Penjagaan kamar isolasi oleh satpam,
mereka. BERFUNGSI PENUH SOP kamar isolasi pasen covid

12.11 Staf rumah sakit telah diberikan edukasi dan sosialisasi, baik secara langsung
maupun secara online, tentang panduan teknis pencegahan dan pengendalian infeksi,
terutama tentang kebersihan tangan, kebersihan pernapasan, etika batuk, jarak sosial Program kerja PPI tentang in house
(menjaga jarak minimal satu meter) dan penggunaan alat pelindung. BERFUNGSI PENUH training berkala , foto dan daftar hadir in
house training

12.12 Kebijakan tersedia dan telah diterapkan yang memastikan semua tempat tidur
rumah sakit ditempatkan dengan jarak minimal 1 m BERFUNGSI PENUH foto bed pasien
 12.13 Semua permukaan di rumah sakit dan di ambulans secara rutin dibersihkan dan
didisinfeksi, sesuai dengan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi. foto desinfeksi, SOP Desinfeksi
ambulance, SOP desinfeksi ruangan
BERFUNGSI PENUH isolasi, SOP desinfeksi seluruh ruangan
rumah sakit
12.14 Rumah sakit memiliki infrastruktur dan protokol untuk pengelolaan limbah, termasuk
pengelolaan limbah biologis dan klinis. Panduan pengelolahan limbah medis dan
BERFUNGSI PENUH non medis, MOU pengelolahan limbah
dengan DLH, MOU pengelolahan limbah
dengan PT ara
12.15 Tersedianya data tentang orang yang masuk keruangan perawatan pasien Covid-19;
(data yang dicatat seperti nama, alamat rumah, alamat email, nomor ponsel yang bisa BERFUNGSI PENUH Form 6 dan form 7
dihubungi)

12.16 Tersedia ruangan yang cukup dan pedoman untuk mengelola jenazah orang yang
meninggal karena Covid-19, termasuk pedoman untuk menyediakan pemakaman yang BERFUNGSI PENUH foto ruang jenazah, SK TIM pemulasaran
aman dan bermartabat jenazah covid, SPO pemulasaran Covid
 HASIL PENILAIAN
Overview kesiapan rumah sakit: komponen utama
Komponen Score Persentase Pencapaian
1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden 7 100%
2. Koordinasi dan komunikasi 6 100%
3.Surveillance dan manajemen informasi 6 100%
4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat 6 150%
5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis 6 75%
6. Sumber daya manusia 5 83%
7.Surge capacity 5 100%
8. Kesinambungan layanan dukungan penting 5 83%
9. Manajemen pasien 6 150%
10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 5 100%
11. Identifikasi dan diagnosis cepat 5 83%
12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 5 31%

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1


NO KEGIATAN
1 desinfeksi ruangan zona merah
2 rapid antigen karyawan yang bergejala
3 PCR karyawan yang rapid antigen positif
4 sosialisasi karyawan & pengunjung
5 pembagian masker untuk pengunjung yang tidak menggunakan masker
RINCIAN TIND
TUJUAN
pencegahan & memutus rantai penularan covid 19
pemeriksaan penujang untuk menegakkan diagnosa
pemeriksaan penujang untuk menegakkan diagnosa
pencegahan & memutus rantai penularan covid 19
pencegahan & memutus rantai penularan covid 19
 RINCIAN TINDAKAN PRIORITAS
SASARAN BIAYA/SUMBER
ruangan RS rajal & ranap zona merah & zona kuning anggaran RS : Rp. 2.500.000 / bulan
seluruh karyawan yang bergejala anggaran RS : Rp. 5.000.000 / bulan
seluruh karyawan yang bergejala anggaran RS : Rp. 10.000.000 / bulan
seluruh karyawan & pengunjung RS mitra sehat Situbondo anggaran RS : Rp. 2.500.000 / bulan
Pasien dan Pengunjuk Rs Mitra Sehat Situbondo anggaran RS : Rp. 1.500.000 / bulan
WAKTU
setiap hari untuk zona merah, 2 hari sekali untuk zona kuning
setiap ada karyawan bergejala
setiap ada karyawan bergejala
sebulan sekali untuk karyawan, seminggu sekali untuk pengunjung
setiap hari di lingkungan RS Mitra Sehat Situbondo
 PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
kepala CS
kepala bidang umum & kepegawaian
kepala bidang umum & kepegawaian
Ketua PPI & ketua tim PKRS
Petugas Pendaftran dan Satpam