1

2
3

5
6
 DAFTAR TILIK KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM MASA PANDEMI COVID-19

Tata Cara Pengisian Daftar Tilik/Self Assessment

Buka file Excel. Daftar Tilik/Self Assessment terdiri dari 6 sheet (lembar): Petunjuk Teknis, Identitas Rumah Sakit, Profil Rumah Sakit, Daftar T
Kesiapan Rumah Sakit, Hasil Penilaian, dan Rincian Tindakan Prioritas.

Buka Lembar Petunjuk Teknis dan pelajari isinya untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang daftar tilik/self assessment
Buka Lembar Identitas RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit

Buka Lembar Profil RS, isi sesuai dengan kondisi Rumah Sakit

Buka Lembar Daftar Tilik Kesiapan RS, terdiri 12 Komponen Kunci dan masing-masing memiliki beberapa Rencana Tindak Lanjut. Setiap le
daftar tilik/self assessment Kesiapan RS memiliki kolom untuk mengisi: Status; Sarana verifi kasi; dan Rencana Tindak Lanjut

a. Isi setiap kolom Status dengan salah satu pilihan berikut sesuai kondisi saat ini di Rumah Sakit:
i. tidak tersedia (mis. direncanakan tetapi belum dimulai atau tidak ada);
ii. sebagian fungsional (mis. ada tetapi tidak cukup komprehensif untuk mencapai semua elemen inti yang diperlukan untuk melakukan ti
atau
iii. berfungsi penuh (mis. operasional yang efektif dan efisien, sesuai dengan pendekatan standar).
b. Isi setiap kolom Bukti Verifikasi: Setiap penilaian harus disertai dengan penjelasan tentang sarana verifikasi, dan komentar harus ditamb
untuk mendukung penilaian di kolom yang sesuai di Excel. Sarana dokumen verifikasi, misalnya, kebijakan; protokol; rencana; daftar; persedi
bimbingan; manual; bahan informasi, pendidikan dan komunikasi; atau video. Jika tidak ada sarana verifikasi, maka “tidak ada” harus dimasu
Komentar tambahan dapat digunakan untuk menguraikan status tindakan yang direkomendasikan, misalnya, mengapa penilaian dinilai sebag
"sebagian fungsional";

c. Isi setiap kolom Rencana Tindak Lanjut : Kolom ini hanya untuk kegiatan yang tidak tersedia atau warna merah dan kegiatan yang berfun
sebagaian atau warna kuning. Kolom ini harus mencakup daftar lengkap tindakan yang diperlukan untuk mengatasi kesenjangan yang diiden
Tindakan prioritas harus didasarkan pada status tindakan yang direkomendasikan yang dibahas di bawah masing-masing komponen yang di
untuk memperkuat kapasitas atau melaksanakan tindakan yang direkomendasikan. Rincian tindak lanjut ini akan diuraikan lebih terinci di ba
“Rincian Tindakan Prioritas”

d. Setelah seluruh kolom terisi, periksa Lembar Hasil Penilaian, apabila pengisian telah dilakukan dengan baik maka akan muncul secara ot
pencapaian kesiapan untuk setiap komponen dalam bentuk nilai (score) dan persentase serta gambar/diagram laba-laba yang memberikan in
kuantitatif kesiapan rumah sakit untuk pandemi COVID-19. Di sisi kanan, representasi visual dari persentase yang dicapai di setiap kategori a
disajikan dalam bagan laba-laba.

Lembar Rincian Tindakan Prioritas berisikan daftar kegiatan yang akan dilakukan dalam upaya pemenuhan syarat pelayanan. Rencana ke
diisi lengkap mencakup: nama kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan, perkiraan biaya kalau ada dan penanggung jawab.

Instrumen ini dapat di download pada Setelah melakukan self assessment dengan instrumen yang telah disediakan maka Rumah Sakit seger
mengirimkan hasilnya ke Dinas Kesehatan atau ke Kementerian Kesehatan (untuk Rumah Sakit vertikal) setiap tiga bulan. Selanjutnya Dinas
Kesehatan melakukan rekapitulasi dan melakukan pemetaan kesiapan Rumah Sakit yang ada di wilayahnya masing- masing, kemudian hasi
rekapitulasi tersebut dikirimkan ke Kementerian Kesehatan.

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 IDENTITAS RUMAH SAKIT
Bagian identitas Rumah Sakit ini adalah data wajib dari rangkaian penilaian cepat Covid-19. Modul ini
mengumpulkan informasi tentang identitas dan informasi deskripsi umum dari fasilitas kesehatan.
Bagian ini digunakan bersama dengan modul lain dalam rangkaian check list. Check list ini terdiri dari
modul yang berkaitan dengan kesiapsiagaan dan perencanaan respons, manajemen pasien Covid-19,
dan kontinuitas layanan kesehatan esensial.

IDENTITAS RUMAH SAKIT

5 0 7 1 1
1.NAMA RUMAH SAKIT RS Singhasari Medica 2.KODE RS 3

Jawa Timur 1 5 3
3. PROVINSI 4.KODE POS 6 5

Malang
5. KABUPATEN / KOTA

6. ALAMAT RS Jl Raya Klampok No. 1 RT. 01/RW.01 Klampok Singosari

7. KELAS RS 8. JENIS RS
KELAS D RSU

9. KEPEMILIKAN RS
SWASTA/LAINNYA

10.NAMA DIREKTUR RUMAH SAKIT

dr. M. Arif Surjadi., MMRS

11. TELEPON DAN EMAIL RS (0341)3042570 rsusinghasarimedica@gmail.com

TEL. EMAIL

RESPONDENT INFORMATION
14.TANGGAL PENILAIAN

12. NAMA PENILAI KESIAPAN RUMAH SAKIT TANGGAL

BULAN

2 0 2
13. JABATAN PENILAI TAHUN
 Profil Rumah Sakit
FASILITAS
No. PERTANYAAN JAWABAN
Tempat tidur
JUMLAH TEMPAT TIDUR RAWAT INAP
19 Total tempat tidur rawat inap
40
Apakah ada tempat tidur untuk orang dewasa? YA
Apakah ada tempat tidur untuk anak-anak? YA

Departemen
20 Ketersediaan unit pelayanan: PILIH YA/TIDAK
a. Pelayanan penyakit dalam Tidak
b. Pelayanan Bedah Ya
c. Pelayanan Anak (Pediatric) Ya
d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Obstetri &Ginekologi) Tidak
e. Ruang Penyakit menular Tidak
f. Ruang Isolasi Tidak
g. Pelayanan Gawat Darurat Ya
h. Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiologi) Tidak
i. Unit perawatan intensif (ICU) Tidak
j. Pelayanan Neurologi Ya
k. Pelayanan Onkologi Tidak
l. Perawatan dan rehabilitasi jangka panjang Tidak
m. Perawatan paliatif Tidak
n. Lainnya (Spesifik) Tidak

21 Ketersediaan pelayanan penunjang: PILIH YA/TIDAK

a. Radiologi Ya
b. Laboratorium Ya
c. Farmasi ya
d. Terapi fisik Tidak
e. Lainnya Tidak

Kepegawaian/ Sumber daya manusia

22 Jumlah total Ppegawai, baik staf medis dan non-medis TOTAL
26
yang bekerja di RS tersebut? PEGAWAI
23 Jumlah dokter purna waktu
yang bekerja di RS tersebut? DOKTER
7

24 Jumlah PPDS atau Residen yang ditempatkan di RS tersebut PPDS/

0
RESIDEN
*tulis "0" jika tidak ada
25 Jumlah perawat dan bidan yang bekerja di fasilitas tersebut? PERAWAT &
BIDAN 1

END
 Daftar Tilik Kesiapan Rumah sakit terhadap Covid-19
Instruksi: Lengkapi semua item dalam check list dari 1.1 hingga 12.16, menggunakan menu pilihan di kolom Status. Juga tambahkan informasi tentang Bukti verifikasi dan Rencana tindak lanjut.
Semua pilihan secara otomatis dinilai dan dianalisis, dengan hasil yang ditampilkan dalam bagan laba-laba pada tab Hasil Penilaian untuk memberikan pemahaman visual yang lebih baik. Bagan
dapat digunakan beRumah sakitama dengan narasi dari laporan kesiapan. Laporan teRumah sakitebut mencerminkan kesiapan rumah sakit dasar untuk pandemi Covid-19 dan tindakan spesifik
yang dapat digunakan untuk memandu manajemen rumah sakit untuk meninjau dan mengembangkan rencana aksi sehingga semua komponen utama dapat dinilai sebagai Fungsional penuh.
Masukan untuk Sarana verifikasi akan membantu dalam mendefinisikan dan mengembangkan Ringkasan tindakan prioritas di kolom terakhir.

Anda dapat menggunakan daftar periksa ini untuk memantau kesiapan rumah sakit Anda untuk mengatasi pandemi Covid-19 sepanjang waktu.

Terima kasih telah melengkapi daftar periksa dan upaya Anda yang berkelanjutan dalam mempeRumah sakitiapkan dan menanggapi pandemi Covid-19.

Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
1.1 Rumah sakit memiliki program bencana Covid-19, dan memiliki Satgas / tim Bencana,
atau kombinasi dari kedua hal tersebut. Satgas / Tim ini terdiri antara lain dari Komite sudah ada tim, tetapi belum berjalan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Komite/Tim K3, Dokter, Perawat, Tenaga semuanya dan belum ada program kerja
SEBAGIAN yang jelas, sehingga kami akan membuat
kesehatan lain, Apoteker, Penunjang (Logistik, Gizi, SDM, Keuangan), dll FUNGSIONAL
program kerja, prosedur pelaporan dan
rencana tindak lanjut
1.2 Tersedia ruangan/ posko sebagai Pusat Kendali Operasional pandemi Covid-19 yang
aman, terlindung dan mudah diakses oleh staf untuk melakukaan pertemuaan dan belum terpenuhinya jumlah staf medis
koordinasi terutama bidan dan perawat yang
TIDAK TERSEDIA memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut
1.Kepemimpinan dan Manajemen Insiden

1.3 Telah ditetapkan Ketua Satgas / Tim untuk memimpin kesiapan dan kesiapsiagaan
rumah sakit dalam mengelola risiko Pandemi Covid-19 belum terpenuhinya jumlah staf medis
TIDAK TERSEDIA terutama bidan dan perawat yang
memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

1.4 Ketua Satgas / Tim yang ditunjuk memastikan mendapatkan masukkan yang tepat
dalam mengambil keputusan, koordinasi dan komunikasi dan dalam mengelola pandemic belum terpenuhinya jumlah staf medis
Covid-19 yang berbasis bukti. terutama bidan dan perawat yang
TIDAK TERSEDIA memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

1.5 Program Bencana Pandemi Covid-19 telah diuji melalui latihan simulasi
belum ada pelatihan tetapi sudah ada
TIDAK TERSEDIA pengarahan dari dokter spesialis penyakit
dalam dalam penanganan covid-19
 1.Kepemimpinan
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
1.6 Rumah sakit memiliki mekanisme koordinasi ke pusat, daerah (Provinsi/Kab/Kota) serta
ke masyarakat terkait pencegahan, kesiapsiagaan, kesiapan, respon tanggap darurat dan belum terpenuhinya jumlah staf medis
pemulihan Covid-19. terutama bidan dan perawat yang
TIDAK TERSEDIA memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

1.7 Tersedianya regulasi dalam bentuk pedoman atau panduan atau dokumen sejenisnya belum tersedia baik panduan maupun
yang berkaitan dengan manajemen risiko Covid-19 TIDAK TERSEDIA program kerja yang berkaitan dengan
penanganan covid 19
Komunikasi Internal (di dalam Rumah Sakit)
2.1 Rumah sakit telah memiliki dan menerapkan program dan SPO komunikasi internal
baik bagi staf Rumah sakit, pasien maupun bagi pengunjung. Di dalam SPO tersebut juga Belum ada SOP tentang komunikasi
menjelaskan tentang peran, tanggungjawab staf serta memuat data para staf (kompetensi, TIDAK TERSEDIA internal, sehingga kami akan membuat
nomor telepon, alamat email dan identitas lain) SOP

2.2 Peralatan dan sistem komunikasi rumah sakit dalam penanganan Covid-19 tersedia dan
berfungsi dengan optimal (kualitas dan kuantitas). Peralatan komunikasi dapat terdiri dari Hanya sebagaian terdiri dari tlp, hp,
telepon, pager, dan sebagainya. SEBAGIAN komputer untuk sarana email dalam
FUNGSIONAL berkomunikasi tetapi hanya per unit
bukan per ruang rawat inap
2.Koordinasi dan komunikasi

2.3 Semua staf rumah sakit (medis dan non-medis) telah diberi pengarahan dan/atau diperlukan simulasi terkait penangan covid
pelatihan tentang kebijakan dan prosedur darurat Covid-19 BERFUNGSI PENUH 19
Koordinasi dan komunikasi eksternal
2.4 Satgas Covid-19/ Tim Bencana Rumah Sakit telah melaksanakan koordinasi dan
komunikasi dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, serta intansi berwenang belum terpenuhinya jumlah staf medis
lainnya untuk memastikan manajemen Covid-19 berjalan dengan baik. terutama bidan dan perawat yang
TIDAK TERSEDIA memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

2.5 Telah ditunjuk secara resmi juru bicara rumah sakit untuk memberikan informasi
tentang Covid-19 belum terpenuhinya jumlah staf medis
TIDAK TERSEDIA terutama bidan dan perawat yang
memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

2.6 Telah disusun daftar semua pemangku kepentingan (mis. kementerian/lembaga,

pemerintah daerah, organisasi kemasyarakatan, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM),
organisasi profesi, petugas kesehatan, yang terlibat dalam penanganan Covid-19 termasuk belum terpenuhinya jumlah staf medis
media agar dapat melakukan komunikasi tepat waktu terutama bidan dan perawat yang
TIDAK TERSEDIA memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

Pengawasan
3.1 Staf rumah sakit telah diinformasikan dan diberikan pelatihan/pengarahan tentang
definisi operasional kasus Covid-19 yaitu Kasus Suspek, Kasus Probable, Kasus Konfirmasi, belum terpenuhinya jumlah staf medis
Kontak Erat, Pelaku Perjalanan, Discarded, Selesai Isolasi, dan Kematian terutama bidan dan perawat yang
TIDAK TERSEDIA memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut
informasi
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
3.2 Laporan notifikasi Penemuan Kasus Covid-19 untuk dilaporkan setiap hari kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota belum terpenuhinya jumlah staf medis
TIDAK TERSEDIA terutama bidan dan perawat yang
memadai, sehingga diperlukan adanya
3.Manajemen pengawasan dan informasi

rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

3.3 Terdapat SPO tentang Pengumpulan, Analisa dan Deseminasi data Covid-19
belum terpenuhinya jumlah staf medis
TIDAK TERSEDIA terutama bidan dan perawat yang
memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

Manajemen Informasi Rumah Sakit

3.4 Terdapat unit/tim/staf yang ditunjuk untuk mengumpulkan, menganalisa dan
mendesiminasikan data & kasus Covid-19 serta Pelayanan yang ada sesuai ketentuan belum terpenuhinya jumlah staf medis
perundangan terutama bidan dan perawat yang
TIDAK TERSEDIA memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

3.5 Rumah sakit memiliki system untuk mendokumentasikan, menyimpan dengan aman
serta sistem back up data Covid-19 belum terpenuhinya jumlah staf medis
terutama bidan dan perawat yang
TIDAK TERSEDIA memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

3.6 Terdapat mekanisme pengumpulan umpan balik dari pasien dan pengunjung tentang
penanganan Covid-19 belum terpenuhinya jumlah staf medis
TIDAK TERSEDIA terutama bidan dan perawat yang
memadai, sehingga diperlukan adanya
rekrutmen untuk memenuhi hal tersebut

4.1 Tersedia protokol dan SPO komunikasi risiko Covid-19 tentang PPI, yang tersedia untuk
semua staf, pasien, pengunjung, para pemangku kepentingan, dan masyarakat TIDAK TERSEDIA
keterlibatan masyarakat
4.Komunikasi risiko dan

4.2. Melakukan komunikasi risiko Covid-19 dengan pesan utama yang diperbaharui secara
berkala sesuai dengan perkembangan situasi dan panduan tehnis yang berbasis bukti TIDAK TERSEDIA

4.3. Terdapat unit/tim/staf rumah sakit yang ditunjuk untuk memperbaharui secara berkala
bahan dan prosedur komunikasi risiko dalam mengelola rumor dan memastikan semua TIDAK TERSEDIA
orang terinformasi dengan benar tentang pandemi Covid-19

4.4. Staf rumah sakit secara berkala mendapat penjelasan singkat tentang pesan-pesan
komunikasi risiko Covid-19 dan kegiatan-kegiatan pemberdayaan masyarakat TIDAK TERSEDIA

5.1 Semua mekanisme administrasi, pengelolaan keuangan dan pengadaan barang jasa
gan, dan keberlangsungan

untuk pengelolaan Covid-19 telah tersedia TIDAK TERSEDIA

5.2 Terdapat Kebijakan dan panduan untuk memberi tanda peringatan bagi staf rumah
sakit sebagai perlindungan terhadap pandemi Covid-19 TIDAK TERSEDIA
bisnis
 5.Administrasi, keuangan, dan keberlangsungan
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
5.3 Cakupan jaminan pembiayaan, rekruitmen SDM dan pemberiaan SIP sementara telah
direview TIDAK TERSEDIA
5.4 Terdapat sistem pembebasan biaya pelayanan kesehatan bagi penderita Covid-19 (mis.
Pemeriksaan laboratorium dan manajemen kasus). TIDAK TERSEDIA
5.5 Pengaturan jadwal penugasan dan istirahat staf telah dimasukkan ke dalam strategi
bisnis

rumah sakit untuk menghindari kelelahan staf akibat beban kerja dalam pelayanan Covid- TIDAK TERSEDIA
19 serta untuk memastikan kesinambungan layanan.

5.6 Terdapat sistem untuk mengantisipasi lonjakan kasus Covid dengan mengkaji dan
mengidentifikasi kebutuhan pengembangan rawat inap, rawat jalan dan kapasitas ICU TIDAK TERSEDIA
(termasuk ketersediaan ruangan, SDM, APD, BMHP, dll)

5.7 Terdapat mekanisme untuk merujuk atau mengalihkan pelayanan pasien non kritikal
TIDAK TERSEDIA
5.8  RBA rumah sakit telah disesuaikan dengan pandemi Covid-19 SEBAGIAN
FUNGSIONAL
6.1 Daftar staf rumah sakit telah diperbarui (kompetensi, nomor telpon, dll) untuk
digunakan Satgas / Tim Covid-19 dan untuk memenuhi kebutuhan SDM dalam mengelola TIDAK TERSEDIA
pasien Covid-19

6.2 Untuk meningkatkan kompentensi dan keselamatan staf, staf selalu diberi pelatihan
dan pendidikan sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya terutama materi tentang PPI
dan tata kelola klinis. TIDAK TERSEDIA
6.Sumber daya manusia

6.3 Manajemen rumah sakit telah memperkirakan kapasitas SDM yang dimiliki untuk
mempersiapkan dan menanggapi potensi lonjakan kebutuhan kasus Covid-19
TIDAK TERSEDIA

6.4  Rumah sakit telah mengidentifikasi jumlah staf yang optimal (medis dan non-medis)
yang diperlukan untuk memastikan kelangsungan proses pelayanan-pelayanan yang
penting selama pandemi Covid-19 TIDAK TERSEDIA

6.5 Adanya prosedur sistematis dalam pengaturan dan penugasan staf rumah sakit sebagai
salah satu strategi untuk keberlangsungan pelayanan seperti teleworking bagi staf yang TIDAK TERSEDIA
berisiko tinggi.

6.6 Adanya SOP untuk memantau potensi bahaya kesehatan di lingkungan kerja dan
memastikan dilakukan upaya untuk mengurangi risiko Covid-19 bagi staf TIDAK TERSEDIA
7.1 Rumah sakit mempunyai program untuk mengantisipasi Lonjakan Kasus (Surge
Capacity) yang antara lain berisi penambahan SDM, peralatan dan logistik, peningkatan TIDAK TERSEDIA
kompetensi area kritis, penambahan jumlah tempat tidur

7.2 Rumah sakit merupakan bagian dari sistem dan mekanisme dalam menangani lonjakan
kasus TIDAK TERSEDIA
7.Kapasitas lonjakan

7.3 Manajemen rantai pasokan dilaksanakan dalam pemenuhan obat-obat esensial, Pemeriksaan hanya digunakan untuk
diagnostik (termasuk reagen yang dibutuhkan pada pemeriksaan laboratorium, APD dan medical check up non covid
alat uji) serta persediaan untuk kebutuhan pelayanan kesehatan. TIDAK TERSEDIA
 7.Kapasitas lonjakan
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
7.4 Pengadaan saat terjadi lonjakan kasus dilaksanakan sesuai peraturan peraturan melakukan pengadaan ventilator
perundangan (seperti ventilator mekanik, tabung oksigen, seperti pengadaan) SEBAGIAN
FUNGSIONAL

7.5 Terdapat data SDM terbaru (kompetensi, nama, nomor kontak termasuk daftar tenaga hanya terdapat tenaga tetap dan tidak ada
relawan ( seperti tenaga yang sudah pensiun, mahasiswa kedokteran dan keperawatan, BERFUNGSI PENUH tenaga relawan
tenaga relawan lain)

8.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan memprioritaskan pelayanan penunjang penting SEBAGIAN pelayanan penunjang yang disediakan
yang harus tersedia setiap saat. FUNGSIONAL masih berupa penunjang non covid
8.2 Rumah sakit telah mengidentifikasi sumber daya cadangan yang diperlukan untuk belum adanya sumber daya penunjang
secara optimal mempertahankan Pelayanan penunjang penting, termasuk SDM; keuangan; tetapi masih dalam proses melengkapi
logistik; perbekalan; tempat tidur, termasuk di unit perawatan intensif; ruang rumah sakit sumber daya yang ada.
tambahan; fasilitas kamar mayat; kantong mayat; listrik; komunikasi; air; dan layanan TIDAK TERSEDIA
binatu.
8.Keberlanjutan layanan dukungan penting

8.3 Tersedia sistem untuk mengelola inventaris dan stok terkait bahan makanan, Oksigen, Stok dilakukan secara manual dan tidak
bahan- bahan pembersih dan desinfektan ada dokumentasi kecuali oksigen, akan
dilakukan dokumentasi ketika melakukan
TIDAK TERSEDIA pengelolaan inventasi dan stok

8.4 Sistem keamanan rumah sakit telah mengidentifikasi potensi tantangan keselamatan sistem keamanan masih sangat dasar
dan keamanan, termasuk menjaga akses yang aman ke fasilitas, jarak fisik minimal satu hanya berupa jaga jarak, cuci tangan,
meter, penggunaan masker yang rasional jika seseorang memiliki gejala Covid-19, aliran penggunaan masker, dan belum ada aliran
pasien, lalu lintas, parkir, dan akses untuk pengunjung, dan stok obat-obatan penting. SEBAGIAN pasien dengan menggunakan satu alur
Rumah sakit juga memiliki rencana mitigasi untuk risiko keamanan. FUNGSIONAL untuk kluar dan masuk pasien

8.5 Rumah sakit melakukan pengujiaan rencana perluasan manajemen klinis (mis. manajemen masih merencanakan adanya
Rencana darurat untuk membangun bangsal isolasi tambahan); dan pengelolaan limbah ruang isolasi beserta tenaga yang akan
rumah sakit yang terhubung dengan sistem pengelolaan air setempat, sistem sanitasi dan TIDAK TERSEDIA ditempatkan disana
kebersihan.

8.6 Sistem manajemen informasi rumah sakit tersedia untuk memungkinkan pemantauan SIMRS masih akan diperbaharui guna
pemanfaatan layanan kesehatan penting rutin yang tidak terkait dengan Covid-19 melalui untuk menunjang berjalannya kegiatan
serangkaian indikator yang ditetapkan yang ada dirumah sakit termasuk untuk
TIDAK TERSEDIA mendata pasien yang diindikasi sebagai
pasien covid

9.1 Rumah sakit memiliki protokol pelayanan kesehatan esensial terkini untuk pasien-
pasien dengan Covid-19, yang sesuai dengan pedoman tata laksana. Protokol tersebut
tersedia bagi semua semua pemberi pelayanan Kesehatan dan dilaksanakan TIDAK TERSEDIA
9. Manajemen Pasien

 9.2 Prosedur penerimaan dan pemindahan pasien ke ke area-area dalam rumah sakit Belum ada SOP yang jelas terkait
tersedia dan berfungsi (mis. ruang isolasi); Pelayanan penunjang diagnostik dan terapeutik pemindahan pasien hanya saja RS sudah
lainnya juga tersedia dan berfungsi mempunyai alur yang jelas untuk
SEBAGIAN pemindahan pasien, selanjutnya akan
FUNGSIONAL dibuatkan SOP yang jelas
 9. Manajemen Pasien
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
9.3 rumah sakit memiliki protokol perawatan pasien untuk uji klinis yang telah disetujui belum ada protokol yang jelas sehingga
secara etis (Ethical clearence) TIDAK TERSEDIA perlu dibuatkan protokol
9.4  Staf rumah sakit menerapkan protokol pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) perlu dipertegas dengan SOP yang telah
untuk layanan transportasi pra dan pasca rujukan rumah sakit, termasuk memindahkan BERFUNGSI PENUH disepakati bersama dan sesuai dengan
pasien untuk isolasi mandiri standar yang ada

10.1 Staf-staf di rumah sakit mendapatkan pelatihan dan perlengkapan untuk dapat Hanya dilakukan pengarahan dasar tanpa
memberikan pelayanan pada pasien suspek, probable, atau terkonfirmasi Covid-19 yang dan pelatihan sehingga kedepannya perlu
meliputi screening primer, resusitasi, stabilisasi awal, terapi suportif awal, dan pencegahan TIDAK TERSEDIA diperdalam dan dilakukan simulasi
10.Kesehatan kerja, kesehatan mental dan dukungan psikososial

komplikasi

10.2  Rumah sakit memiliki kebijakan dan kemampuan untuk mengelola keselamatan dan Selanjutnya akan dibuat dokumen K3 RS
kesehatan kerja (K3) yang terintegrasi dengan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi yang jelas bagi semua karyawan RS
(PPI) dengan tujuan untuk melindungi staf rumah sakit yang meliputi:
a. Pengaturan jam kerja dan jam istirahatTidak ada toleransi pada tindakan kekerasan di
tempat kerja
b. Upaya keselamatan dan keamanan selama perjalanan (berangkat/pulang)
c. Pemantauan status kesehatan staf rumah sakit
d. Deteksi dini dugaan kasus Covid-19 di antara staf rumah sakit, keluarga, dan kontaknya
e. Lingkungan yang tidak menyalahkan terhadap pelaporan TIDAK TERSEDIA
f. Tindak lanjut yang bebas dari stigma pada kasus tanpa perlindungan terhadap paparan
sistem pernafasan, cairan tubuh, darah, dan insiden kekerasan

10.3 Rumah sakit menyediakan layanan dukungan kesehatan jiwa dan psikososial yang
sesuai dengan konteks masyarakat serta umpan balik bagi staf, keluarganya, dan pasien TIDAK TERSEDIA

10.4 SPO untuk screening kesehatan jiwa pada pasien Covid-19, keluarganya, dan staf
rumah sakit siap serta tersedia ketika terjadi kebutuhan untuk meningkatkan respons TIDAK TERSEDIA
kedaruratan

10.5 Seluruh staf rumah sakit telah dilatih tentang dasar-dasar keselamatan dan kesehatan
kerja (K3) dan pertolongan pertama psikologis serta mengetahui kapan harus mencari TIDAK TERSEDIA
layanan dukungan jika diperlukan.

11.1 Staf rumah sakit telah dilatih untuk melaksanakan identifikasi yang akurat, cepat, dan
skrining secara tepat waktu pada kasus yang dicurigai Covid-19, dengan pelaporan tepat TIDAK TERSEDIA
waktu kepada yang berwenang di rumah sakit

11.2 Telah tersedianya sistem komunikasi dan pemantauan yang memungkinkan

11.Identifikasi dan diagnosis yang cepat

peringatan kewaspadaan dan pelaporan kasus yang dicurigai Covid-19 dilaksanakan tepat
waktu di setiap area rumah sakit, meliputi titik-titik tempat masuk ke dalam fasilitas serta TIDAK TERSEDIA
di area kedatangan dan penerimaan pasien.

11.3 Telah tersedia prosedur triase di unit gawat darurat, terutama untuk identifikasi
cepat, isolasi dan untuk menguji pasien dengan tanda dan gejala infeksi pernapasan akut. TIDAK TERSEDIA
 11.Identifikasi dan diagnosis yang cepa
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
11.4 Staf rumah sakit telah dilatih dengan prosedur terstandar untuk mengambil sampel
dan mengirimkannya ke laboratorium rujukan sesuai rekomendasi terkini, serta prosedur TIDAK TERSEDIA
rujukan laboratorium.

11.5 Jika laboratorium pengujian tersedia di rumah sakit, maka rumah sakit telah
mengadopsi sistem terstandar untuk pengujian Covid-19, didukung oleh reagen dan alat uji TIDAK TERSEDIA
yang terjamin ketersediaannya.

11.6 Telah tersedia informasi dan poster tentang alat pelindung diri dan pengukuran
keamanan biologis yang diletakkan pada tempat-tempat strategis di laboratorium dan
area penerimaan pasien guna penanganan sampel yang aman termasuk pembuangan TIDAK TERSEDIA
limbahnya.

12.1 Protokol pencegahan dan pengendalian infeksi dengan prosedur standar untuk
mengelola Covid-19 tersedia dan telah dilaksanakan, serta semua staf rumah sakit telah
disosialisasikan tentang protokol tersebut, yang harus mencakup mekanisme pemantauan TIDAK TERSEDIA
berkala

12.2 Alat pelindung diri yang memadai (masker medis dan bedah, respirator N95 atau
FFP2, sarung tangan, gaun pelindung dan pelindung mata) tersedia dan mudah diakses
oleh semua staf rumah sakit yang ditunjuk untuk berinteraksi dengan kasus Covid-19 BERFUNGSI PENUH

 12.3 Staf dilatih untuk mengenali dan menskrining semua kasus dugaan Covid-19 pada titik
kontak mereka dengan rumah sakit, dan pemeriksaan ini mencakup semua pasien, TIDAK TERSEDIA
pengunjung, dan staf rumah sakit.

12.4  Ruang Isolasi tersedia utk pasien suspect, probable, dan konfirmasi dengan
petunjuk/tanda yang jelas, perlengkapan yang memadai dan ventilasi yang cukup. TIDAK TERSEDIA
12.5 Kewaspadaan transmisi airborne disiapkan dengan menggunakan ruang bertekanan
negatif dengan setidaknya 12 pergantian udara / jam dan arah aliran udara terkendali saat
menggunakan ventilasi mekanis. (Tekanan negatif diharuskan untuk mencegah TIDAK TERSEDIA
kontaminasi silang dari satu ruangan ke ruangan lain)

12.6 Kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi diterapkan untuk manajemen

kasus dan untuk menerima dan mentransfer pasien suspek, probable maupun confirm
12.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

TIDAK TERSEDIA
Covid-19

12.7 Staf rumah sakit menggunakan kewaspadaan transmisi airborne selama prosedur
yang menimbulkan aerosol untuk Covid-19, seperti intubasi trakea, ventilasi non-invasif,
trakeotomi, resusitasi kardiopulmoner, ventilasi manual sebelum intubasi, bronkoskopi, TIDAK TERSEDIA
pengambilan sampel aspirasi dan otopsi.

12.8 Menyediakan sarana dan prasarana untuk penerapan kebersihan tangan pada area perlu ditambahkan fasilitas cuci tangan
masuk rumah sakit seperti tempat cuci tangan dengan air mengalir/hand sanitizer; tempat SEBAGIAN diarea yang strategis
sampah tertutup pada lokasi-lokasi strategis FUNGSIONAL

12.9 Tersedia media edukasi seperti poster protokol kesehatan dan dengan ilustrasi di perlu ditambahkan poster edukasi diarea
dalam rumah sakit dan di lokasi strategis di sekitar rumah sakit; termasuk informasi SEBAGIAN strategis
tentang mencuci tangan, etika pernapasan, dan jaga jarak. FUNGSIONAL
 12.Pencegahan dan pengendal
Komponen Kunci Tindakan Rekomendasi Status Bukti Verifikasi Rencana Tindak Lanjut
12.10 Tersedia protokol tentang membatasi pergerakan pasien Covid-19 keluar dari kamar belum menerima pasien covid karena
mereka. keterbatasan SDM sehingga jika akan
TIDAK TERSEDIA menerima pasien covid diperlukan
persiapan yang matang

12.11 Staf rumah sakit telah diberikan edukasi dan sosialisasi, baik secara langsung perlu ditambahkan poster edukasi diarea
maupun secara online, tentang panduan teknis pencegahan dan pengendalian infeksi, strategis dan media online
terutama tentang kebersihan tangan, kebersihan pernapasan, etika batuk, jarak sosial SEBAGIAN
(menjaga jarak minimal satu meter) dan penggunaan alat pelindung. FUNGSIONAL

12.12 Kebijakan tersedia dan telah diterapkan yang memastikan semua tempat tidur SEBAGIAN beberapa tempat tidur memerlukan
rumah sakit ditempatkan dengan jarak minimal 1 m FUNGSIONAL peninjauan kembali
 12.13 Semua permukaan di rumah sakit dan di ambulans secara rutin dibersihkan dan perlu adanya SOP yang jelas meski sudah
didisinfeksi, sesuai dengan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi. BERFUNGSI PENUH sesuai dengan prosedur
12.14 Rumah sakit memiliki infrastruktur dan protokol untuk pengelolaan limbah, termasuk IPAL peru diperbaiki lagi
pengelolaan limbah biologis dan klinis. TIDAK TERSEDIA
12.15 Tersedianya data tentang orang yang masuk keruangan perawatan pasien Covid-19; belum menerima pasien covid karena
(data yang dicatat seperti nama, alamat rumah, alamat email, nomor ponsel yang bisa keterbatasan SDM sehingga jika akan
dihubungi) TIDAK TERSEDIA menerima pasien covid diperlukan
persiapan yang matang

12.16 Tersedia ruangan yang cukup dan pedoman untuk mengelola jenazah orang yang tersedia ruang jenazah untuk pasien yang
meninggal karena Covid-19, termasuk pedoman untuk menyediakan pemakaman yang SEBAGIAN meninggal tetapi belum ada yang
aman dan bermartabat FUNGSIONAL spesifikasi utk covid
 HASIL PENILAIAN
Overview kesiapan rumah sakit: komponen utama
Komponen Score Persentase Pencapaian
1. Sistem manajemen kepemimpinan dan insiden 0.5 7%
2. Koordinasi dan komunikasi 0 0%
3.Surveillance dan manajemen informasi 0 0%
4. Komunikasi yang cepat dan keterlibatan masyarakat 0.5 13%
5. Administrasi, keuangan, dan kelangsungan bisnis 1.5 19%
6. Sumber daya manusia 1.5 25%
7.Surge capacity 1.5 30%
8. Kesinambungan layanan dukungan penting 1.5 25%
9. Manajemen pasien 1.5 38%
10. Kesehatan kerja, Kesehatan mental, dan dukungan psikososial 1.5 30%
11. Identifikasi dan diagnosis cepat 1 17%
12. Pencegahan dan pengendalian infeksi 0 0%

© World Health Organization 2020. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.

WHO reference number: WHO/2019-nCov/hospital_readiness_checklist_tool/2020.1

 RINCIAN TINDAKAN PRIORITAS
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA/SUMBER WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN