BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini Rabu tanggal 04 Pebruari 2015 pukul 22.04 WIB, telah
diserahkan korban tenggelam di Pantai sanggar Dusun Ngelo, desa
Jengglungharjo, Kec. Tanggunggunung, Kab. Tulungagung :

Nama : NURHUDA

Tempat Tanggal lahir : Kediri, 29 05 1996

Tinggi : 158 cm

Pekerjaan : swasta

No SIM : 960515340051

Telah diserahkan kepada sopir Mobil Jenazah RSUD Dr. Iskak

Tulungagung :

Nama : IMAN

Umur : 45 tahun

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman

mestinya

Yang Menyerahkan Yang

menerima

( dr. Heru Nur Cahyono )

(IMAN)